特發(fā)性門靜脈高壓癥

,特發(fā)性門靜脈高壓癥,1882 Banti：班替氏綜合征（Bantissyndrome）.1902 Gilbert：門靜脈高壓征（Portal hypertension）.1962 Ramalingas Wami：非硬化性門脈纖維化（Non cirrhotic Portal fibrosis NCPF）1965 Mikkelsen：肝內(nèi)門靜脈硬化癥（Hepatoportal sclerosis HPS） Boyer：（Idiopathic portal hypertension IPH）,一、名稱,本病為一種原因不明臨床上以有脾腫大貧血門靜脈高壓為特征而無(wú)肝硬化或肝外門靜脈或肝靜脈梗阻的疾病，并排除血吸蟲(chóng)病血液病門脈與肝靜脈血栓形成以及先天性肝纖維化。該病在約占的341%印度為25%伊朗為21%美國(guó)為10%,定 義,病因,化學(xué)物質(zhì): 慢性砷中毒銅氯乙烯單體、6-巰基嘌呤。腹腔內(nèi)感染：腹內(nèi)感染、產(chǎn)褥熱、小腸結(jié)腸炎、門脈炎。病毒性炎癥：乙肝病毒（并發(fā)）。環(huán)境與飲食習(xí)慣有關(guān)：粘土異食癖。 免疫異常及遺傳因素：,門靜脈末梢支炎癥、狹窄、破壞消失。Glisson鞘圓形、星芒狀纖維化。.肝內(nèi)外門靜脈內(nèi)均有新舊血栓形成,脾血栓性靜脈炎。匯管區(qū)附近有許多海綿狀血管增生,門脈肝竇血管瘤樣擴(kuò)張.匯管區(qū)纖維化及炎性細(xì)胞浸潤(rùn).肝供血障礙實(shí)質(zhì)萎縮,肝功減退,不完全分隔性肝硬化.,病理,病理進(jìn)程 IPH是以門靜脈壁的炎癥開(kāi)始門靜脈周圍炎癥和纖維化門靜脈狹窄或閉塞以至血流受阻末梢門脈血流量減少門脈壓力升高.(竇前性門靜脈高壓)脾大,脾亢肝供血下降,肝功不良肝硬化(合并肝炎)混合性肝硬化.,血管擴(kuò)張物質(zhì)增加：胰高血糖素(Glucagon)、前列腺環(huán)素(PGI2)血管活性腸肽(VIP)、膽鹽（C）、腺甘（AD）胃泌素(GT)、r-氨基丁酸（GABA）、一氧化氮（NO）。門靜脈對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性增高。內(nèi)毒性血癥。,門靜脈高壓機(jī)理,前向血流學(xué)說(shuō)(Forward flow hypothesis)門脈血流量增加占高壓形成40%,肝血管床減少：肝竇毛細(xì)血管化。門體分流增加，肝動(dòng)脈-門靜脈短路形成，肝內(nèi)血流流出道受阻。門靜脈血管收縮，門靜脈血管壁增厚。,后向血流學(xué)說(shuō)（Backward flow hypothesis）:門脈阻力增加，占高壓形成60%。,門靜脈癥分類,肝前性：先天性門靜脈閉塞；門靜脈、脾靜脈血栓形成； 肝動(dòng)脈-靜脈瘺?！綪VP WHVP（-）HVPG（-）】。肝性： 竇前性：血吸蟲(chóng)病、肝豆?fàn)詈俗冃?、先天性肝纖維化。 【PVPWHVP（-）HVPG（-）】。 竇 性：肝炎后肝硬化、特發(fā)性門脈高壓癥、藥物性肝病、 酒精性肝病【PVPWHVPHVPG】。竇后性：肝內(nèi)肝靜脈血栓形成，部分性結(jié)節(jié)形成、 肝內(nèi)小肝靜脈栓塞形成。【PVPWHVPHVPG】。肝后性：Budd-chiari Synd、縮窄性心包炎、重度心力衰竭。 【PVPWHVPHVPG（-）】,流行病學(xué),日本：3050歲，男:女=1:3 門靜脈高壓癥：20%30%。印度：2040歲，男:女=24:1 門靜脈高壓癥：25%30%。歐美：3035歲，男:女=24:1 門靜脈高壓癥：3%4%。中國(guó)：缺乏統(tǒng)計(jì)，中青年，婦女居多。,臨床表現(xiàn),門靜脈高壓的表現(xiàn)：脾大、脾亢、側(cè)支循環(huán)形成、 Crureilhier-Baungarten Syndrom、.皮膚粘膜紫斑, 黃疸、腹水。門脈高壓性胃病、腸病。出血耐受性優(yōu)于其它肝病性門靜脈高壓征。血管痣，肝掌肝病容及乳腺增大少見(jiàn)。易并發(fā)乙型肝炎，最終混合性肝硬化。,實(shí)驗(yàn)室檢查,全血細(xì)胞減少，依次為PLT、WBC、RBC。無(wú)幼稚細(xì)胞。肝纖維化指標(biāo)：一線：PC、PP、PC、C、LN、FN。 二線：CI、PH、HA、MAO。 三線：MAG、FNR、UN、TIMP、LO、MMP。肝功指標(biāo)：ALB、PT、CH、BUN、ALT、AST、APO-A1。免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、AMA、ASMA、HLA-DR3（+）、CD4/CD8、 IgG。,超聲顯像,肝經(jīng)縮小，早期肝左葉增大。肝包膜增厚而光滑。肝回聲增強(qiáng)可見(jiàn)條索狀回聲，與肝實(shí)質(zhì)性炎癥的粗密狀光點(diǎn)圖像不同。肝內(nèi)外門脈擴(kuò)張,常拌血栓。,胃左靜脈蛇行紆曲。脾門靜脈旁血管側(cè)支循環(huán)形成,脾臟高度腫大,副脾。臍旁靜脈再通征象明顯,且還可看到腹壁下靜脈明顯紆曲。脾門靜脈擴(kuò)張?zhí)荻却笥陂T靜脈主干。門靜脈內(nèi)經(jīng)吸氣試驗(yàn)陰性。,C D F I,脾門串珠狀血管擴(kuò)張，血流量增加。脾胃、脾腎靜脈側(cè)支循環(huán)血流，臍旁靜脈開(kāi)放有離肝血流。肝內(nèi)靜脈、肝動(dòng)脈交通，門脈血流博動(dòng)性頻譜，逆流。脾血管可延伸至脾包膜附近，脾靜脈向肝性血流。門靜脈血流減慢、出現(xiàn)逆流。進(jìn)餐試驗(yàn)陰性（脾靜脈無(wú)返流）。,CT,脾大，密度大于肝臟。顯示門靜脈擴(kuò)張扭曲、血栓、側(cè)支循環(huán)形成?？v膈CT顯示奇靜脈半奇靜脈食道靜脈擴(kuò)張。強(qiáng)化后門靜脈顯示肝臟周邊部分密度比中央部分密度低。,M R I,脾大。不需造影劑即可顯示門靜脈及側(cè)支循環(huán)血管。在T2加權(quán)相可顯示肝內(nèi)周邊部分異常的高密度。,門靜脈造影,門靜脈中小分支數(shù)目減少,有些較小分支突然中斷。包膜下區(qū)血管減少或消失;沿肝內(nèi)門靜脈大分支有許多毛刷狀毛細(xì)血管。胃左靜脈可見(jiàn)離肝血流：可見(jiàn)胃短靜脈腸系膜下靜脈、臍旁靜脈側(cè)側(cè)支及門靜脈主干附壁血栓。,肝靜脈造影,肝靜脈主干在肝邊緣區(qū)域有吻合支相通。肝靜脈較大分支靠近肝表面。肝靜脈分支迂曲并呈垂柳狀,肝靜脈主干及其屬支相互成銳角。肝竇充盈多數(shù)均勻,少數(shù)呈均勻的斑點(diǎn)狀。門靜脈分支無(wú)逆行顯影。,門靜脈壓與腔靜脈測(cè)定,直接測(cè)壓：術(shù)中，靜脈插管，PTP，經(jīng)皮肝穿刺，經(jīng)靜脈穿刺等法測(cè)量PPV 。間接測(cè)壓：WHVP，SPP，IHP。IPH患者PVP平均為 3.317kpa (344mmH2O), WHVP為2kpa(204mmH2O)。PVP顯著高于 WHVP， WHVP稍高于正常，低于肝硬化病人。IPH：竇前+竇后阻塞.,內(nèi)鏡檢查、食管靜脈曲張分級(jí),腹腔鏡、鍥形活檢,肝表面尚光滑，僅見(jiàn)少數(shù)小結(jié)節(jié)及不規(guī)劃線狀凹陷?；顧z示不同程度纖維化，1/3集中在匯管區(qū)，2/3由匯管區(qū)呈星狀伸入肝實(shí)質(zhì)。由于本病病變主要在肝包膜下，術(shù)中鍥形活檢標(biāo)本則有助于診斷。,硫化99Tc膠體放射顯影示脾腫大、肝臟小于正常，骨髓攝取減少或不攝取,為IPH區(qū)別于肝硬化的要點(diǎn)。,同位素掃描,肝活檢,無(wú)彌漫性結(jié)節(jié)形成。肝內(nèi)門脈管壁增厚、血管周圍纖維化。門脈分支血栓，區(qū)域性缺血壞死。門脈分支狹窄、硬化、消失。匯管區(qū)纖維束針狀向肝實(shí)質(zhì)伸展。,診斷,有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。肝功能正?；蜉p度異常。同位素掃描示肝脾顯影而骨髓不顯影。肝靜脈通暢，WHVP正?；蛏愿?，但明顯低于肝硬化者，且PVP WHVP。腹腔鏡檢查示肝表面不平但非肝硬化。肝組織學(xué)檢查示匯管區(qū)及門脈管壁纖維化但實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)彌漫性結(jié)節(jié)。門靜脈造影顯示門靜脈中小分支減少,包膜下血管減少或消失。,治療,抗纖維化：抑制膠原基因轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)譯：-干擾素、視類黃醇、PGE2 、Lufironil、馬洛替酯。抑制前膠原mRNA轉(zhuǎn)譯：復(fù)合蛋白鋅、脯氨酸類似物、羥化酶抑制劑。促進(jìn)膠原降解：不飽和卵磷脂、黃體弛緩素。抑制前膠原三螺旋或膠原分子交聯(lián)：-氨基丙晴。其它藥物：TGF-、PDGF阻滯劑、反義DNA、鈣離子阻滯劑。中藥：丹參、桃仁、冬蟲(chóng)夏草、田三七、川芎、雞血藤、黃芪、漢防己甲素、861合劑、齊墩果酸。,降低門靜脈壓：血管收縮藥物：縮血管藥物減少內(nèi)臟血流量進(jìn)而減少門脈血流量，血管加壓素及其衍生物三甘氨酰賴氨酸加壓素、-R阻滯劑、選擇性1-R阻滯劑、生長(zhǎng)抑素（施它寧、善得定）。血管擴(kuò)張藥物：降低門靜脈血管阻力。有機(jī)硝酸酯類以及長(zhǎng)效制劑、-R阻滯劑、S2-R阻滯劑、鈣離子阻滯劑。聯(lián)合用藥：常用硝酸酯類和血管加壓素。中草藥：漢防己甲素、當(dāng)歸注射液、丹參注射液、水蛭素等活血淤類藥物。,外科手術(shù),主要為脾切除及遠(yuǎn)端脾腎靜脈吻合術(shù)。Vakili提出了選擇性脾切除的三個(gè)條件：a.術(shù)中阻斷脾后門靜脈壓降至240mmH2O.以下；b.巨脾，難治性貧血和慢性腹痛；c.有食管靜脈或/及胃底史，如有嚴(yán)重出血阻斷脾動(dòng)脈后門靜脈壓降至200mmH2O.以下。以上三條具備一條即可，否則，