雙胎妊娠臨床處理

雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）：雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理,歐陽吁,目前，我國尚無確切的關(guān)于雙胎妊娠的流行病學(xué)資料，且缺乏基于循證醫(yī)學(xué)并結(jié)合我國國情的診治指南,指南的依據(jù)：主要通過對國外有關(guān)雙胎妊娠的重要文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，結(jié)合我國臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，參考2011年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians andGynaecologists，RCOG）2011年法國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2006年香港婦產(chǎn)科學(xué)院的雙胎妊娠診治指南編撰而成,第一部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠的妊娠期產(chǎn)前檢查規(guī)范、妊娠期監(jiān)護(hù)、早產(chǎn)預(yù)防及分娩方式的選擇；第二部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠特殊問題的處理；第三部分主要內(nèi)容是針對診治尚存爭議的復(fù)雜性多胎妊娠問題的一系列專家共識。,一、雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,（1）妊娠早、中期（妊娠614周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級B）（2）如果判斷絨毛膜性有困難時(shí)，需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級E）。,雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；單卵雙胎則根據(jù)發(fā)生分裂時(shí)間的不同，分別演變成為 雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎 若分裂發(fā)生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯(lián)體雙胎,雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥： 雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、 雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征 雙胎選擇性生長不一致等胎盤存在血管交通吻合支的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)，可能對存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)診斷絨毛膜性對雙胎的評估及妊娠期管理至關(guān)重要。,雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,在妊娠69周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性妊娠1014周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“”征）如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據(jù)等級a或b）,雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷,（1）妊娠1113周+6超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchal translucency，NT）評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形（推薦等級B）。（2）不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查（推薦等級E）。（3）建議在妊娠1824周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查（推薦等級C）。,如何對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,（1）對于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時(shí)給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級E）。（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行（推薦等級B）。（3）對于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對兩個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。對于單絨毛膜雙胎，通常只需對其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致，則應(yīng)對兩個(gè)胎兒分別取樣（推薦等級B）。,雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù),雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù):雙絨毛膜雙胎較單胎需要進(jìn)行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對此種高危妊娠進(jìn)行妊娠期管理（推薦等級B）,雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù),雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理妊娠中期每月至少進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查。妊娠晚期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)至少每月進(jìn)行1次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多普勒檢測妊娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數(shù)，便于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質(zhì)、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見（證據(jù)等級b）。,單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù),（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，建議及早轉(zhuǎn)診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級B）。（2）在充分知情告知的基礎(chǔ)上，妊娠晚期加強(qiáng)對單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)，酌情適時(shí)終止妊娠（推薦等級C）。,雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù),建議自妊娠16周開始，至少每2周進(jìn)行1次超聲檢查由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，評估內(nèi)容包括雙胎的生長發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動(dòng)脈血流等，并酌情檢測胎兒大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管血流,雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù),單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期即可能存在雙胎間的臍帶纏繞，導(dǎo)致胎兒死亡率較高。檢查需要充分告知孕婦存在發(fā)生不可預(yù)測的胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議定期進(jìn)行超聲檢查，評估胎兒的生長發(fā)育和多普勒血流，在適當(dāng)?shù)脑兄芤部梢酝ㄟ^胎心電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的早期征象。對這一類型的雙胎，建議在具備一定早產(chǎn)兒診治能力的醫(yī)療中心分娩。剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式。妊娠3234周酌情終止妊娠，以盡可能降低繼續(xù)妊娠過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠前進(jìn)行促胎肺成熟治療。,單絨毛膜雙胎的特殊性，部分嚴(yán)重的單絨毛膜雙胎并發(fā)癥，如TTTS、選擇性胎兒生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）和雙胎之一畸形等均可能產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。建議在有經(jīng)驗(yàn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心綜合評估母體及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者的意愿、文化背景及經(jīng)濟(jì)條件制定個(gè)體化診療方案17（證據(jù)等級b）。,四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療,既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)（推薦等級B）。子宮頸長度測量能否預(yù)測早產(chǎn)經(jīng)陰道子宮頸長度測量及經(jīng)陰道檢測胎兒纖連蛋白可用于預(yù)測雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒有證據(jù)表明哪種方法更具優(yōu)勢（推薦等級B）。,雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠1824周雙胎妊娠子宮頸長度25 mm是預(yù)測早產(chǎn)的最理想指標(biāo)也有學(xué)者提出，對于無癥狀的雙胎孕婦，不建議常規(guī)通過經(jīng)陰道超聲監(jiān)測子宮頸長度、檢測胎兒纖連蛋白及監(jiān)測宮縮等方式評估發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)3。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谌焉?824周行超聲結(jié)構(gòu)篩查的同時(shí)測量子宮頸長度。,雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療,【專家觀點(diǎn)或推薦】 沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局（推薦等級A）。沒有證據(jù)表明子宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（推薦等級B）。孕激素制劑無論陰道給藥或者肌內(nèi)注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局（推薦等級B）。對早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠，可按照單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（推薦等級C）,宮縮抑制劑與預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的關(guān)系,單胎妊娠類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時(shí)期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)（推薦等級B）。,五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周,【專家觀點(diǎn)或推薦】 （1）雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制訂個(gè)體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（推薦等級C）。（2）鑒于國內(nèi)各級醫(yī)院醫(yī)療條件存在差異，醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及處理方案、剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，個(gè)體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級E）,雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周,無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產(chǎn)。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠（推薦等級B）。,雙胎妊娠最佳分娩孕周,（1）建議對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周時(shí)再考慮分娩（推薦等級B）。（2）無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密監(jiān)測下至妊娠37周分娩（推薦等級B）。（3）建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為3234周，也可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲分娩孕周（推薦等級C）。（4）復(fù)雜性雙胎（如TTTS、sIUGR及雙胎貧血-多血序列征等）需要結(jié)合每個(gè)孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案（推薦等級C）。,雙胎的胎方位與分娩方式選擇,【專家觀點(diǎn)或推薦】 雙絨毛膜雙胎、第一胎兒為頭先露的孕婦，在充分知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮陰道分娩（推薦等級B）。在雙胎計(jì)劃陰道分娩時(shí)，第二胎兒的胎方位不作為分娩方式選擇的主要依據(jù)（證據(jù)等級a）。,雙胎妊娠陰道分娩中注意事項(xiàng),【專家觀點(diǎn)或推薦】 雙胎妊娠的陰道分娩應(yīng)在二級或三級醫(yī)院實(shí)施，并且由有豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程。分娩時(shí)需新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。產(chǎn)時(shí)應(yīng)有能夠同時(shí)監(jiān)測雙胎胎心的電子監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察胎心率的變化。另外，產(chǎn)房應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，臨產(chǎn)后用超聲檢查對每個(gè)胎兒的胎產(chǎn)式和先露做進(jìn)一步評估。分娩過程中需作好急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作（證據(jù)等級）。,雙胎延遲分娩的處理,【專家觀點(diǎn)或推薦】雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后（妊娠2430周早產(chǎn)），將第二