泌尿道感染七年制

泌尿道感染,廣東省中醫(yī)院兒科黃清明,泌尿道感染,概述 (了解)中醫(yī)病因病機(jī)(熟悉) 西醫(yī)病因病理(了解) 臨床表現(xiàn) (熟悉)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 (熟悉)診斷與鑒別診斷 (熟悉)辨證施治 (重點(diǎn)掌握膀胱濕熱證治)西醫(yī)治療(掌握),泌尿道感染概述,概念 是由細(xì)菌直接累及上下尿路引起的炎癥 .,泌尿道感染概述,分類 根據(jù)癥狀有無分 癥狀性泌尿道感染 無癥狀性菌尿 根據(jù)病變部位分： 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 上尿路感染（腎盂腎炎）,普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育齡婦女 5.0%* 妊娠婦女 7% 嬰幼兒細(xì)菌尿 1.0% 女學(xué)生細(xì)菌尿 1-2% 男學(xué)生細(xì)菌尿 0.03% 老年男性細(xì)菌尿 7.0% 老年細(xì)菌尿 10%,*中山一院 30196普查結(jié)果,泌尿道感染概述,發(fā)病情況：因性別年齡不同而異。 1歲前：男性高于女性 1歲后：女性高于男性,西醫(yī)病因及病理,病原學(xué)： 絕大多數(shù)是革蘭陰性桿菌 大腸桿菌 是最常見的致病菌 (80%90%).,西醫(yī)病因及病理,發(fā)病機(jī)制 宿主內(nèi)因 感染途徑 細(xì)菌毒力,宿主因素,.新生兒和小嬰兒抗感染能力差：膀胱壁內(nèi)段輸尿管短，易反流；輸尿管易受壓扭曲.先天性或獲得性尿路畸形、尿道梗阻.長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒,感染途經(jīng),血源性感染 ：主要是金黃色葡萄球菌（嬰兒期）上行性感染 ：主要是大腸桿菌致病菌經(jīng)尿道口 、 膀胱（最常見） 輸尿 管、腎臟這一途徑致病 淋巴感染 直接蔓延,Double ureters are seen exiting from each kidney and extending to the bladder that has been opened. A small segment of aorta is seen between the normal, smooth-surfaced kidneys.,細(xì)菌毒力,微生物的毒力是決定細(xì)菌能否引起感染的主要因素,西醫(yī)病理,急性病例 尿路粘膜及腎間質(zhì)受損，腎小球一般不受累。較重者可見散在的潰瘍及小膿腫.,There was a large renal calculus (stone) that obstructed the calyces of the lower pole of this kidney, leading to a focal hydronephrosis (dilation of the collecting system). The stasis from the obstruction and dilation led to infection. The infection with inflammation is characterized by the pale yellowish-tan areas next to the dilated calyces with hyperemic mucosal surfaces. The upper pole is normal and shows good corticomedullary demarcations.,西醫(yī)病理,慢性病例 可見不規(guī)則的疤痕和萎縮，腎實(shí)質(zhì)廣泛破壞者，腎功能嚴(yán)重受損。,Chronic pyenephritis. Note the irregularly scared kidney, dilated and blunted calices.,Chronic pyenephritisbroad scars in a patient with chronic VUR.,The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis.,總結(jié)西醫(yī)病因病機(jī)病理,細(xì)菌：大腸桿菌多感染途經(jīng)：上行宿主因素：生理特點(diǎn)、畸形、免疫抑制 劑病理：上尿路感染腎盂腎炎,中醫(yī)病因病機(jī),外感濕熱 濕熱郁結(jié) 內(nèi)蘊(yùn)濕熱病后失調(diào) 膀胱氣化不利 脾腎氣虛 淋證 先天不足 腎陰虧耗 病位在腎與 膀胱，與肝相關(guān),肝郁氣滯,肝失疏瀉,臨床表現(xiàn),癥狀下尿路感染：尿頻、尿急、尿痛（局部癥狀）上尿路感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛周身不適 （全身癥狀）,臨床表現(xiàn),體征：上尿路感染：腎叩擊痛、脊肋角壓痛下尿路感染：尿道口紅,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿細(xì)胞計(jì)數(shù)： 清潔中段尿離心沉渣WBC5/HPF1小時(shí)尿WBC排泄率： WBC30104/h為陽性，20104/h為陰性,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)： 中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105/ml確診，104105/ml為可疑， 104/ml為污染；,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液直接涂片找細(xì)菌： 油鏡下每個(gè)視野找到一個(gè)細(xì)菌表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù) 105/ml以上；亞硝酸鹽試紙條試驗(yàn)（Griess試驗(yàn)）： 大腸桿菌、副大腸桿菌、克雷伯菌：陽性 產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌： 弱陽性,臨床表現(xiàn),B超：靜脈腎盂造影+斷層攝片排泄性膀胱尿路造影動(dòng)態(tài)、靜態(tài)腎核素造影CT掃描 說明：懷疑上尿路感染、或者復(fù)發(fā)性尿路感染疑尿路畸形者、或抗菌素治療4-6周，癥狀不緩解者。,影像學(xué)檢查,臨床表現(xiàn),急性尿路感染癥狀與體征: 新生兒：臨床癥狀極不典型，輕重懸殊。嬰幼兒：全身癥狀嚴(yán)重,尿路癥狀輕微。年長兒：下尿路感染有尿路刺激征。上尿路感染全身癥狀較明顯，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適，伴腰痛及腎區(qū)叩擊痛、肋背角壓痛，可兼有尿路刺激征。,臨床表現(xiàn),慢性尿路感染 病程6個(gè)月以上，病情遷延者為慢性 小兒期較少 可以無明顯癥狀至有腎功能衰竭。主要表現(xiàn)為間歇發(fā)熱，腰酸乏力，貧血等。局部尿路刺激征可有,或間歇出現(xiàn).,臨床表現(xiàn),無癥狀菌尿臨床無癥狀尿菌培養(yǎng)菌落數(shù)105ml。約l/3患兒可有癥狀性尿路感染史，1/5患兒伴尿返流或局部腎瘢痕,診斷和鑒別診斷,診斷清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù): 105，伴有尿感癥狀，或離心尿沉渣WBC 5/hp, 即可確診 如無癥狀,則再做尿培養(yǎng),如2次均105,且為同一細(xì)菌.,診斷和鑒別診斷,診斷 尿感癥狀 尿沉渣: WBC 5/hp 能診斷嗎？,診斷和鑒別診斷,進(jìn)一步診斷診斷 初發(fā)或復(fù)發(fā) ?是上尿道,還是下尿道感染 ?是否合并畸形或膀胱輸尿管反流 ? 說明：復(fù)發(fā)的概念：上尿路感染2次及以上，或下尿路感染3次及以上。,臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 腎小球腎炎: 可有尿路刺激征,尿常規(guī)可有白細(xì)胞,但以少尿/血尿/高血壓/浮腫為表現(xiàn),尿培養(yǎng)陰性.腎結(jié)核: 但有結(jié)核中毒癥狀,造影檢查可見省盂腎盞破壞.出血性膀胱炎: 但培養(yǎng)無菌,血尿?yàn)橹?很快自愈.白天尿頻綜合征: 但培養(yǎng)無菌,且晚間無尿頻.,泌尿道感染的治療,中醫(yī)辨證治療要點(diǎn) 疾病初期，邪正相搏，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，尿頻尿痛，宜清熱解表，利濕解毒。若疾病遷延，時(shí)發(fā)時(shí)愈，表現(xiàn)為正虛邪戀者，宜健脾補(bǔ)腎化濕。腎陰不足者，以養(yǎng)陰為先。,中醫(yī)治療,急性期膀胱濕熱-清熱利濕-八正散加減，或小薊飲子 證候特點(diǎn):尿頻/尿急/尿痛 畏寒發(fā)熱 口苦口粘 渴不欲飲 舌紅 苔黃膩 脈數(shù) 八正散: 車前,木通,梔子,大黃,燈心，滑石、萹蓄、瞿麥 、甘草 現(xiàn)代研究:八正散對(duì)大腸桿菌/變形桿菌/金黃色葡萄球菌有抑制作用,并抑制細(xì)菌對(duì)上皮細(xì)胞的黏附常加清熱解毒中藥:可增強(qiáng)療效.,中醫(yī)治療,內(nèi)治法急性期肝膽郁熱-瀉火解毒，清利肝膽-龍膽瀉肝湯加減 證候特點(diǎn): 畏寒發(fā)熱 口苦 腰肋疼痛 舌紅 苔黃膩 脈玄數(shù),中醫(yī)治療,慢性期脾腎氣虛-健脾補(bǔ)腎，佐以滲濕 四君子湯合濟(jì)生腎氣丸加減，脾氣虛為主，選參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯；腎氣虛為主，選萆解分清飲或濟(jì)生腎氣丸。 補(bǔ)益藥:可提高機(jī)體的免疫能力,具有抗菌作用腎陰虧損-滋陰補(bǔ)腎-知柏八味丸加減,中醫(yī)治療,外治法坐?。航疸y花、蒲公英、地膚子、艾葉各30g，赤芍、生姜各15g，通草6g,水煎，坐浴，每日12次，每次30分鐘。用于治療尿頻、尿急、尿痛。,西醫(yī)治療,原則 積極控制癥狀，防止復(fù)發(fā)，去除誘因，防止腎功能損害是本病治療關(guān)鍵。有尿路結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)予糾正。,西醫(yī)治療,一般治療鼓勵(lì)飲水，清潔外陰；口服碳酸氫鈉：可堿化尿液、減輕膀胱刺激征和增強(qiáng)抗生素療效,但勿與呋喃旦啶同用以免降低藥效。有嚴(yán)重膀胱刺激征者用鎮(zhèn)靜劑；解痙藥可用抗膽堿類藥。,西醫(yī)治療,抗菌素治療(藥物選用原則)上尿路感染：選擇血藥濃度高藥（頭孢類）下尿路感染：選擇尿濃高的藥物（SMZCO, 呋喃妥因）根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏選擇藥物選擇腎損害小的藥物選用強(qiáng)效殺菌藥,西醫(yī)治療,抗菌藥物 嬰幼兒難以區(qū)分感染部位、且有全身癥狀者均按上尿路感染用藥；年長兒若能區(qū)分感染部位可按以下用藥計(jì)劃治療。輕型和下尿路感染: SMZCO, 呋喃妥因 ,療程7-10天.指南認(rèn)為用3天即可。上尿路感染 :半合成青霉素,或頭孢類抗生素, 療程2周。靜脈或者靜脈2-4天后，改口服。復(fù)發(fā)治療:小劑量（1/3治療量）SMZCO, 呋喃妥因長療程的服藥,夜間一次服用, 3-6月,有泌尿道畸形者,終身服藥.,附錄,古醫(yī)籍精選活幼心書淋閉：“熱淋，下焦有熱，熱氣傳于腎，流入于胞，其溺黃而澀，間有鮮血來者?！庇子准尚”悴焕C治：“小兒患淋，小便淋瀝作痛，不必分五種，然皆屬于火熱，宜清利之。”,小結(jié),泌尿道感染又稱尿路感染,是小兒泌尿系統(tǒng)常見病之一，女性發(fā)病率高于男性。本病屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，以熱淋居多。病因病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦和脾腎氣虛。病位在腎與膀胱。尿路感染有易感因素 ，致病菌8090為大腸桿菌，上行感染最常見。,小結(jié),臨床表現(xiàn)有急性尿路感染、慢性尿路感染和無