血壓管理 保護心腦

,桿杠篇,血壓管理 保護心腦,內(nèi)分泌科主任 陶世冰,高血壓定義高血壓主要發(fā)病原因和發(fā)病機制血壓水平的定義和分級流行病學(xué)情況高血壓的危害高血壓的治療高血壓的診療現(xiàn)狀清晨血壓管理的重要性苯磺酸氨氯地平心腦獲益的優(yōu)勢,目錄,4,高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性改變的全身性疾病。,按照“中國高血壓防治指南”建議的血壓標準，正常人的收縮壓（高壓）應(yīng)140mmHg，舒張壓（低壓）應(yīng)90mmHg；,在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日進行三次血壓測量，收縮壓 140mmHg 和/或舒張壓 90mmHg 。,正常血壓,高血壓,高血壓定義,高血壓主要發(fā)病原因,從血流動力學(xué)角度,血壓的調(diào)節(jié)： 平均動脈血壓（MBP）心排血量（CO）總外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性（大動脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。 高血壓血流動力學(xué)特征： PR,發(fā)病機制,發(fā)病機制,血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,按患者的心血管危險絕對水平分層,判定危險程度時需要考慮的心血管危險因素,年齡（男 45歲，女 55歲）,吸煙,肥胖（BMI28kg/m2）,高血脂,早發(fā)缺血性心血管病家族史,其他心血管危險因素,高血糖,我國血壓管理所面臨的的巨大挑戰(zhàn),目前患病人數(shù)達2.6億，每10個成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢，城鄉(xiāng)患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢，估算全國有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢，但仍處于較低水平， 但我國成人高血壓患病知曉率僅為 46.5%，治療率為 41.1%，控制率為 13.8%與發(fā)達國家相比，我國居民的高血壓患病人數(shù)多，雖然近年來高血壓知曉率、治療率和控制率有所提高，但仍處于較低水平，高血壓控制率地區(qū)差異較大，為我國慢性病預(yù)防控制形勢帶來極大挑戰(zhàn)。,面對高血壓的挑戰(zhàn)，優(yōu)化血壓管理勢在必行,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會2015,高血壓危害,收縮失調(diào),1 堅持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,常用降壓藥的種類,1、鈣拮抗劑 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 3、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 4、利尿藥 5、受體阻滯劑 6 、固定低劑量復(fù)方制劑,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 和高于目標血壓20/10mmHg高?；颊?對象：,第一步血壓未達標,第二步血壓未達標,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,單藥治療,聯(lián)合治療,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,價格低廉藥物的組合方案 價格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達帕胺+依那普利 吲達帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,血壓管理從關(guān)注“量”到注重“質(zhì)”,核心治療目標是有效降壓同時，最大限度減少心腦血管事件，保護心血管健康1,2,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志. 2011;39(7):579-616中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,我國高血壓防治的主要任務(wù) ）,提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實施落實。,2014年中國高血壓指南（基層版,與時俱進，最新高血壓指南強調(diào)高血壓管理的核心：平穩(wěn)控制24小時血壓,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Hypertension. published online November 15, 2013; Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91,最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓 療效覆蓋整個24小時；尤其是對清晨時段血壓的控制；因清晨時段迅速升高血壓會伴隨更高的心血管事件風(fēng)險。,清晨血壓是撬動血壓管理“杠桿點”,Kazuomi Kario專家,有效控制好清晨時段（6:00-10:00)血壓（家庭自測血壓135/85mmHg，診室血壓140/90mmHg ），也就意味著有效控制了24h血壓。,Gianfranco Parati教授,為什么國外專家指出清晨血壓是撬動血壓管理的“杠桿點”？,Hypertension 2010;56:765-773.,原因之一：清晨時段血壓水平最高,未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓變化,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,變化最大,血壓水平最高,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,一天中各時間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率,原因之二：清晨時段心腦血管事件風(fēng)險最高,1, 清晨時段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個時段平均值的1.28倍(p0.01)。2，卒中的發(fā)病率最高時段與一天中血壓最高時段（清晨）不謀而合。,原因之三：清晨時段血壓最容易被忽視,1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43,診室血壓已控制的患者中，超過60%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓135/85mmHg ）1診室血壓未控制的患者中94.9%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓135/85mmHg ） 2,通常診室血壓衡量血壓水平是否控制達標,已經(jīng)超過清晨時段或已服降壓藥,清晨血壓是有效管理24小時血壓的“杠桿點”,清晨血壓水平最高清晨心腦血管風(fēng)險最高清晨血壓最容易被忽視,清晨血壓定義：清晨時段（通常是6:00到11:59）由診室、家庭或動態(tài)所監(jiān)測到的血壓。如果家庭測量血壓 135/85mmHg或診室血壓140/90mmHg，即可診斷為清晨高血壓1。,1，Josep R. et al. Family Practice 2012; 29: 421-426,如何有效管理清晨血壓帶來更多心腦獲益？,工欲善其事 必先利其器,要評估監(jiān)測清晨服藥前血壓,指南推薦：要選擇半衰期長、真正長效可以控制24小時血壓的降壓藥物,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。,中國高血壓指南2010,絡(luò)活喜真正分子長效半衰期長達35-50h，有效控制24h血壓和清晨血壓,NORVASC US PI.,三種常用CCB的藥代動力學(xué)參數(shù)比較,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果,絡(luò)活喜平穩(wěn)控制清晨及24h血壓效果優(yōu)于硝苯地平,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712,VALUE動態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年,VALUE研究顯示：絡(luò)活喜控制清晨時段血壓優(yōu)于纈沙坦,絡(luò)活喜是唯一被JNC8指南推薦的長效二氫吡啶類CCB,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,絡(luò)活喜,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,短效藥物尼群地平,非二氫吡啶類地爾硫卓,Zhang XP, et al. J Cardiovas Pharm. 2002 Feb;39(2):208-14,與左旋氨氯地平不同，苯磺酸氨氯地平兼具降壓和內(nèi)皮保護功能,左旋氨氯地平,苯磺酸氨氯地平,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻斷L型鈣離子通道不促進內(nèi)源NO釋放,阻斷L型鈣離子通道,促進內(nèi)源NO釋放,降壓無血管內(nèi)皮功能保護,降壓,保護血管內(nèi)皮功能,+,保護血管內(nèi)皮功能對于減少心血管事件至關(guān)重要,右旋氨氯地保護內(nèi)皮功能，不可忽視,氨氯地平左右旋，一個也不能少,Zhang XP, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2002 Feb;39(2):208-14,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻斷L-型Ca2+通道,降壓,保護血管內(nèi)皮功能,內(nèi)皮功能障礙與高血壓等心血管疾病密切相關(guān),He X, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011 Apr;38(4):255-61Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998 Nov 19;82(10A):23S-27S,內(nèi)皮功能障礙2,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,主要為脂肪積聚,平滑肌和膠原增生,栓塞出血,內(nèi)皮功能障礙在高血壓等心血管疾病的發(fā)生及進展中發(fā)揮重要作用1,冠心病一級預(yù)防：氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險,1 Jackson T. JAMA. 2002; 288(23): 2981-29972 Julius S, et al. Lancet. 2004;363(9426): 2022-20313 Dahlf B, et al. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906,4 Ogihara T, et al. Hypertension. 2008; 51(2): 393-3985 Berl T, et al. Annals of Internal Medicine. 2003;138(7): 542-549,SLD_NOR_150115_4548,冠心病二級預(yù)防：氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險,基于PREVENT和CAMELOT研究，F(xiàn)DA和SFDA批準了氨氯地平 “經(jīng)血管造影證實的冠心病”的適應(yīng)癥,1 Leenen FH. Hypertension 2006;48;374-3842 Pitt B, et al. Circulation. 2000; 102(13): 1503-15103 Nissen SE, et al. JAMA. 2004; 292(18): 2217-2226,SLD_NOR_150115_4548,絡(luò)活喜簡明處方,商品名：絡(luò)活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應(yīng)癥：1、高血壓 2、冠心病（慢性穩(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實的冠心病）用法用量：成人通常本品治療高血壓的起始