頭孢菌素合理應(yīng)用

頭孢菌素及其合理使用,基本概念,抗生素（antibiotics）：由微生物在生長過程中產(chǎn)生的抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)。（如青霉素等）,抗菌藥物（antibacterial agent）：能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物。包括完全人工合成的抗細(xì)菌藥物（如磺胺類、喹諾酮類）和抗生素。,1. 時(shí)間依賴性多數(shù)-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素)；抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系不大；在MIC 45倍時(shí)殺菌率即處于飽和；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：血藥濃度超過MIC時(shí)間（TMIC) ?？赏ㄟ^增加給藥次數(shù)來提高療效,分類,序貫療法： 先經(jīng)過短療程（34天）靜脈給藥，然后停藥23天，或換為口服給藥。,阿奇霉素用法,阿奇霉素特點(diǎn)：半衰期長(41h)、較強(qiáng)的PAE,序貫療法優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減輕患者痛苦，增加依從性節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,2. 濃度依賴性：包括氨基苷類、喹諾酮類、甲硝唑等PAE長；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：AUC024/MIC、Cmax/MIC；可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效；但濃度不能超過最低中毒濃度。,分類,甲磺酸左氧氟沙星,1.劑量和給藥方法（1）腎功能正常患者中的劑量甲磺酸左氧氟沙星口服制劑的常用劑量為250 mg或500 mg或750 mg，每24小時(shí)口服一次。甲磺酸左氧氟沙星注射劑的常用劑量為250 mg或500 mg，緩慢滴注，滴注時(shí)間不少于60分鐘，每24小時(shí)靜滴一次；或750 mg，緩慢滴注，時(shí)間不少于90分鐘，每24小時(shí)靜滴一次。,頭孢菌素的歷史,1945年意大利Giuseppe Brotzu 撒丁島海灘土分離出頂頭孢頂頭孢培養(yǎng)液中含有對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、傷寒桿菌、布魯氏桿菌有效的物質(zhì),頭孢菌素的分類,根據(jù)抗菌譜、對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對(duì)G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代。,頭孢菌素類作用比較表,第一代頭孢菌素,頭孢唑啉（先鋒）,第一代：抗菌譜：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、鏈球菌屬、 大腸桿菌、克雷伯桿菌 綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、脆弱類桿菌耐藥注意腎功損害與丁胺卡那、卡那霉素、紅霉素、 利尿劑等藥物勿聯(lián)合應(yīng)用,頭孢硫脒,第一代：對(duì)腸球菌、金葡菌、表葡菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌的作用較頭孢唑啉強(qiáng)；對(duì)MRSA作用不及萬古霉素和替考拉寧。 注射后在體內(nèi)組織分布廣泛，以膽汁、肝、腎、肺、胃腸等處含量為高，不透過血-腦脊液屏障。在機(jī)體內(nèi)幾乎不代謝，主要從尿中排出，腎功能減退及老年患者應(yīng)減量。,第二代頭孢菌素,頭孢呋辛,第二代：對(duì)G+與G-桿菌均有效 對(duì)呼吸、泌尿系統(tǒng)等感染有效與利尿劑合用加重腎功不全 肝腎雙相排泄，可以透過血腦屏障I類切口預(yù)防用藥,頭霉素類（西丁、美唑）,第二代：對(duì)G+與G-桿菌及厭氧菌均有效 常用于腹腔感染臨床上的適應(yīng)證包括二代頭孢的適應(yīng)證需氧菌與厭氧菌的混合感染產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌感染,第三代頭孢菌素,頭孢噻肟（凱復(fù)?。?第三代：應(yīng)用于臨床的第一個(gè)三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大的活性，對(duì)綠膿桿菌無抗菌活性現(xiàn)耐藥情況嚴(yán)重，我國的ESBLs主要是分解頭孢噻肟的CTX-M型,頭孢曲松（羅氏芬）,第三代：對(duì)淋球菌、腸桿菌科有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌抗菌作用差肝腎雙相排泄， 60%以原形從腎臟排出前列腺濃度也較高半衰期長，是三代頭孢菌素中唯一的一種長效制劑可以透過血腦屏障高蛋白結(jié)合率,案例：,患兒，男性，9天，因新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉等藥治療，每天一次。第三天上午830，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，1255患兒呼吸停止，搶救無效，于1410分宣告臨床死亡。,分析：頭孢曲松鈉說明書中明確提示，頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用該品。但國家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫資料顯示，臨床上存在新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉的情況。,頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）,第三代：抗菌譜廣，抗菌活性好對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)+球菌、G-桿菌有效，尤其是綠膿桿菌、克雷伯氏菌、大腸桿菌、變形桿菌與氨基糖苷類合用對(duì)綠膿桿菌更有效，是目前臨床應(yīng)用的頭孢菌素中對(duì)綠膿桿菌活性最強(qiáng)者可通過血腦屏障可引起二重感染,頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）,第三代頭孢菌素與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑屬于廣譜抗生素增強(qiáng)頭孢哌酮對(duì)葡萄球菌屬、假單胞菌屬等的活性膽系濃度高可引起二重感染用于各種重癥感染,頭孢菌素的不良反應(yīng),1.過敏反應(yīng)：似青霉素，偶見過敏性休克， 與青霉素有交叉過敏2.腎毒性：第一代最重，忌與氨基苷類合用3.血液系統(tǒng)：低凝血酶原血癥或血小板減少嚴(yán)重 出血 用V.K和新鮮血漿治療4.二重感染：二、三代藥偶致腸球菌、 綠膿桿菌和念珠菌的增殖現(xiàn)象5.雙硫侖（disulfiram,雙硫醒，戒酒硫）樣反應(yīng)：,注意事項(xiàng),1、飲酒使乙醇代謝停止在乙醛形成階段，致乙醛在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)戒酒樣反應(yīng)；表現(xiàn)為面部發(fā)熱潮紅、視覺模糊、頭痛、惡心嘔吐、胸悶等，甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷。故應(yīng)用頭孢菌素類和甲硝唑類或停用頭孢菌素類3天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒或服用含乙醇的食物和藥物。,2、與腎毒性藥物聯(lián)用強(qiáng)利尿劑如呋塞米能阻礙頭孢菌素從腎臟排出，使血清和組織中頭孢菌素的濃度升高，對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性，故必須聯(lián)用時(shí)抗生素應(yīng)減少劑量。氨基糖苷類與頭孢菌素類聯(lián)用時(shí)可產(chǎn)生協(xié)同作用，但腎毒性也會(huì)加重，故腎功能不良者慎用或不用，如果需要使用時(shí)，要對(duì)患者腎功能進(jìn)行監(jiān)控。,3、出血風(fēng)險(xiǎn)香豆素類抗凝藥：頭孢菌素類可降低維生素K的腸道吸收，引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。非甾體抗炎藥：可增加消化系統(tǒng)出血的危險(xiǎn)性，與頭孢菌素類抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加血小板的累加抑制作用。,關(guān)于頭孢菌素皮試問題現(xiàn)狀和困惑,要不要做?皮試液的濃度多大?假陽性或假陰性有多少？皮試液如何保存?能保存多久?患者再次用藥,間隔多久需要重做或不做?換了批號(hào)怎么辦?,博弈,醫(yī)院態(tài)度：臨床用藥須知、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則均未要求頭孢菌素類抗生素進(jìn)行皮試。但要求在“用本品前,須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過敏史”患者態(tài)度：不皮試，如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，醫(yī)院需要承擔(dān)責(zé)任。,現(xiàn)狀,醫(yī)患糾紛 安全第一,使用頭孢類注射液前用該藥稀釋液作皮試，認(rèn)為這樣最保險(xiǎn)；統(tǒng)一采用頭孢噻酚鈉或頭孢唑啉鈉配制皮試液，主要是為了減輕做皮試的工作量和降低做皮試成本；仍以青霉素皮試為判斷依據(jù)，對(duì)青霉素皮試陽性者原則上不用頭孢類藥物，認(rèn)為-內(nèi)酰胺類有交叉過敏的特性，且可避免“對(duì)青霉素過敏者慎用”的問題。,價(jià)值何在？,為什么規(guī)定青霉素類用前必須做皮試呢?而頭孢菌素類不需要皮試?,青霉素的過敏反應(yīng)較多且后果較嚴(yán)重，而頭孢菌素類過敏反應(yīng)很少，后果較輕參與青霉素抗原-抗體反應(yīng)的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素類則并不明確，皮試預(yù)測(cè)價(jià)值也未肯定青霉素皮試簡單可行，而頭孢菌素皮試方法尚未定型,交叉過敏反應(yīng),有青霉素過敏史者的頭孢菌素過敏危險(xiǎn)升高，頭孢菌素類之間的交叉過敏發(fā)生率很低有青霉素過敏史者與各類頭孢菌素類交叉反應(yīng)發(fā)生率是不一樣的 有青霉素過敏史者對(duì)頭孢菌素的交叉過敏反應(yīng)顯著增多主要源于側(cè)鏈相似的第1代頭孢菌素,而第2、3代頭孢菌素卻并未增加。,需做皮試,臨床應(yīng)用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否過敏體質(zhì)，包括有無藥物過敏史、食物過敏史以及過敏性疾病史等；,需做皮試,如果是過敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢類藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號(hào)新鮮配制。皮試液的濃度可為300ug/ml500ug/ml。因?yàn)轭^孢類的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法；,需做皮試,若皮試反應(yīng)陰性，則可在臨床嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。若對(duì)某些頭孢類確實(shí)過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生，而且用前應(yīng)該做皮試。,需做皮試,在皮試觀察20min期間以及用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)用藥后的反應(yīng)，并預(yù)先做好各種搶救準(zhǔn)備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應(yīng)留觀30min，隨時(shí)詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑患者不要在家自行注射或在沒有搶