高血壓治療指南及藥物介紹

高血壓治療指南及藥物介紹,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科 黃廼奇,高血壓治療目標(biāo),一般高血壓患者：將血壓降至140/90mmHg以下。65歲及以上人群：收縮壓應(yīng)控制在150mmHg 以下，如能耐受還可進一步降低。伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者：治療宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。腦卒中后的高血壓患者：血壓小于140/90mmHg。急性期的冠心病或腦卒中患者：應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。,高血壓患者飲酒量,白酒 50ml/天 葡萄酒(或米酒) 100ml/天 啤酒 300ml/天,藥物治療的策略,I 級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。確診的II級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。高危、很高危或 III級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。,常用降壓藥分類,二氫吡啶類鈣拮抗劑：氨氯地平、 非洛地平、 硝苯地平等非二氫吡啶類鈣拮抗劑：維拉帕米、 地爾硫卓噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、 吲達帕胺襻利尿劑：呋塞米保鉀利尿劑： 氨苯蝶啶、阿米洛利醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、 依普利酮受體阻滯劑：多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、 阿替洛爾等-受體阻滯劑：阿羅洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛,常用降壓藥分類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）： 卡托普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利等血管緊張素受體阻滯劑（ARB）： 氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等中樞性降壓藥：利血平、可樂定、 甲基多巴等擴血管藥物： 肼屈嗪、米諾地爾腎素抑制劑：阿利吉侖,單藥或聯(lián)合治療圖,A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI ) 血管緊張素受體阻滯劑(ARB)B：受體阻滯劑 C：鈣離子拮抗劑 (CCB)D：噻嗪類利尿劑F：低劑量的復(fù)方制劑,常用降壓藥的適應(yīng)證,常用降壓藥物的臨床選擇,常用降壓藥物的臨床選擇,兩藥聯(lián)合用藥方案,ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑 兩類藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用；ACEI或 ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB 兩類藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用；二氫吡啶類CCB的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB抵消；ACEI或ARB可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。,兩藥聯(lián)合用藥方案,二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑 兩類藥物聯(lián)用可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑 CCB具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。,多藥聯(lián)合用藥方案,三藥聯(lián)合： 二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB + 噻嗪類利尿劑。四藥聯(lián)合： 三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或受體阻滯劑等。,固定配比復(fù)方制劑,復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片） 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）珍菊降壓片 此類復(fù)方制劑組成的合理性雖有爭議，但仍在基層廣泛使用。,特殊人群用藥,老年人 老年高血壓的理想降壓藥應(yīng)符合以下條件： 平穩(wěn)、有效。 安全，不良反應(yīng)少。 服藥簡便，依從性好。 老年高血壓患者常用的5大類降壓藥物均可以選用。對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時注意防止體位性低血壓等不良反應(yīng)。,特殊人群用藥,妊娠期高血壓 非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情 緒放松）是妊娠合并高血壓安全和有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。 輕度妊娠高血壓：行非藥物措施。血壓輕度升高的先兆子癇，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況。 重度妊娠高血壓：治療的主要目的是最大限度降低母親的患病率和病死率。在嚴密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征。對重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時機。,特殊人群用藥,兒童與青少年 兒童與青少年高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。CCB和ACEI或ARB在標(biāo)準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。,高血壓伴腦卒中,常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或短暫性腦缺血作用。對一般腦卒中后的高血壓患者，應(yīng)進行積極的常規(guī)降壓治療。對老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應(yīng)謹慎降壓治療。同時綜合干預(yù)有關(guān)危險因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等。降壓藥應(yīng)從小劑量開始，密切觀察，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及劑量。如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時，應(yīng)減少給藥劑量或停藥。盡可能將血壓控制在安全范圍以內(nèi)(160/100mmHg)。,高血壓伴冠心病,伴穩(wěn)定型心絞痛：非藥物治療和危險因素處理首選受體阻滯劑受體阻滯劑有禁忌的，可選用長效的CCB。 ACEI或ARB可改善此類患者的預(yù)后。受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB合用可增加抗心絞痛的療效。但與非二氫吡啶類CCB合用， 則有可能增加嚴重心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險性。,高血壓伴冠心病,伴不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死采用綜合性治療方案受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB均應(yīng)在無禁忌證，且無低血壓或心力衰竭狀況下應(yīng)用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓或左心室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB 。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負荷，往往也是必需的。,高血壓伴冠心病,伴ST段抬高心肌梗死受體阻滯劑和 ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。早期應(yīng)用ACEI或ARB可明顯降低發(fā)病率和病死率。CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用受體阻滯劑的禁忌證或伴嚴重的梗死后心絞痛、室上性心動過速等，且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進一步降低血壓的治療。,高血壓合并心力衰竭,ACEI或ARB、醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及受體阻滯劑為首選藥物。此類患者通常需合用2種或3種降壓藥物。ACEI或ARB和受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始。,高血壓伴腎臟疾病,ACEI或ARB為首選藥物。必要時可加用長效CCB和利尿劑。腎功能明顯受損或有大量蛋白尿，宜首先用二氫吡啶類CCB；噻嗪類利尿劑可改用襻利尿劑（如呋塞米）。終末期腎病未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑；可用CCB、襻利尿劑等降壓治療。,高血壓合并糖尿病,血壓130139/8089mmHg的糖尿病患者，可以進行不超過3月的非藥物治療。血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。首選ACEI或ARB，能保護腎臟，還能改善糖、脂代謝。可聯(lián)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶CCB。糖尿病合并高尿酸血癥的患者，慎用利尿劑。反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑。,繼發(fā)性高血壓,腎實質(zhì)性高血壓： 有蛋白尿的患者應(yīng)首選 ACEI或ARB作為降壓藥物；長效CCB、利尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物；如腎小球濾過率30ml / (min 1.73m2)或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿劑無效，應(yīng)選用襻利尿劑治療。,內(nèi)分泌性高血壓,原發(fā)性醛固酮增多癥： 螺內(nèi)酯為一線用藥，依普利酮為選擇用藥。嗜鉻細胞瘤： 首選受體阻滯劑，必要時選用受體阻滯劑。,難治性高血壓,首選3藥聯(lián)用方案： ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑 擴血管藥+減慢心率藥+利尿劑效果仍不理想者可再加用1種降壓藥： 如：螺內(nèi)酯、受體阻滯劑、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）上述努力失敗后，在嚴密觀察下調(diào)整聯(lián)合用藥方案,藥物介紹（得舒特）,匹維溴銨：是作用于胃腸道的解痙劑，它是一種鈣拮抗劑，通過抑制鈣離子流入腸道平滑肌細胞發(fā)揮作用。動物實驗中觀察到匹維溴銨可以直接或間接地減低致敏性傳入的刺激作用。匹維溴銨沒有抗膽堿能作用，也沒有對心血管系統(tǒng)的副作用。,藥物介紹（舒麗啟能）,曲美布?。簩ξ改c道平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用，在胃腸道功能低下時，能作用于腎上腺素能神經(jīng)受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而增加運動戒律；在胃腸道功能亢進時，主要作用于K受體，從而改善運動亢進狀態(tài)。通過雙向調(diào)節(jié)作用可使胃腸道運動逐漸趨于正常。,藥物介紹（泮托拉唑）,泮托拉唑：藥物相互作用少，其不影響肝臟細胞P450酶系的活性，不與同時服用的茶堿、美托洛爾、地高辛、華法令、硝苯吡啶、避孕藥、苯妥英鈉、優(yōu)降糖、咖啡因、雙氯滅痛、安替比林、酰胺咪嗪發(fā)生相互作用。 十二指腸潰瘍和胃潰瘍使用泮托拉唑與奧美拉唑治療的愈合率無明顯差異，泮托拉唑的耐受性更好。 泮托拉唑?qū)Ω鞣N原因造成的胃粘膜病變所致的上消化道出血療效與奧美拉唑無差異，不良反應(yīng)輕微，是治療上消化道出血安全可靠的藥物之一。,藥物介紹（法莫替?。?本品不與肝臟細胞色素P450酶作用，故不影響茶堿、苯妥英、華法林及地西泮等藥物的代謝，也不影響普魯卡因胺等的體內(nèi)分布。但丙磺舒會抑制法莫替丁從腎小管的排泄。,藥物介紹（開同）,本品為復(fù)方制劑，含1種羥代氨基酸鈣、4種酮代氨基酸鈣和5種氨基酸的復(fù)方制劑。本品可減少尿素合成，尿毒癥性產(chǎn)物的蓄積也減少。酮或羥氨基酸不引起殘存腎單位的高濾過，并可以改善腎性高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，改善腎性骨營養(yǎng)不良。本品配合低蛋白飲食，可減少氨的攝入，同時可避免因蛋白攝入不足及營養(yǎng)不良引起的不良后果。毒理學(xué)研究結(jié)果顯示開同毒性低。 本品無胚胎毒性。,藥物介紹（尿毒清）,本品用于慢性腎功能衰竭，氮質(zhì)血癥期和尿毒癥期。中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥者?？山档图◆?、尿素氮，穩(wěn)定腎功能，延緩?fù)肝鰰r間。對改善腎性貧血、提高血鈣、降低血磷也有一定的作用。 注意事項：1.按腎功能衰竭程度，采用相應(yīng)的腎衰飲食，忌豆類食品。 2.服藥后大便呈半糊狀為正?，F(xiàn)象，如呈水樣需減量使用。 3.本品可與對腎功能無損害的抗生素、化學(xué)藥降壓、利尿、抗酸、降尿酸藥并用。 4.忌與氧化淀粉等化學(xué)吸附劑合用。,藥物介紹（金水寶）,補益肺腎、秘精益氣。本品用于肺腎兩虛，精氣不足，久咳虛喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝痠軟，月經(jīng)不調(diào)，陽痿早泄，慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、高脂血癥、肝硬化見上述證候者。,藥物介紹,開同+金水寶 開同（復(fù)方-酮酸片）用于腎小球濾過率低于每分鐘25ml的患者，預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害；金水寶膠囊輔助治療慢性腎功能不全，搭配主藥開同 復(fù)方-酮酸片可以更好的治療慢性腎功能不全引起腎功能衰竭等癥狀。,藥物介紹,開同+尿毒清 開同預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害，尿毒清顆粒降低肌酐、尿素氮、穩(wěn)定腎功能,延緩?fù)肝鰰r間，兩藥合用，有效減輕尿毒癥患者的壓力，中西醫(yī)結(jié)合，保護腎臟，增加抵抗力，促進體內(nèi)毒素的排泄。,藥物介紹（美卡