鄉(xiāng)村醫(yī)生 糖尿病

糖尿病,盧曄華,糖尿病概述,糖尿病的定義,糖尿?。―iabetes mellitus）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導致糖代謝紊亂，同時伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等的代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征慢性高血糖常導致眼、腎、神經(jīng)和心血管等多臟器的長期損害、功能不全或衰竭,廖二元 主編：內(nèi)分泌學 人民衛(wèi)生出版社，2007年,糖尿病的病因,糖尿病是復合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)從胰島細胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達體內(nèi)各組織器官的靶細胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應。在這整體過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致糖尿病,糖尿病的臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：典型者表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重減輕(三多一少）1型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯2型糖尿病患者多數(shù)起病緩慢，病情相對較輕，相當一部分患者無任何癥狀并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現(xiàn)反應性低血糖：見于某些早期的2型糖尿病患者其他：圍手術(shù)期化驗或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖,患病率急劇增高,1型發(fā)病率：1996年 0.5710萬，全國300萬 2002年 0.8010萬，北京 2型患病率： 1980：0.67 1994：2.28 1996：3.21 2002：城市 4.5 農(nóng)村 1.8年增 0.1以上,全國近4000萬。,我國糖尿病流行情況的一些特點,以2型糖尿病為主，占93.7，1型占5.6，其他類型0.7經(jīng)濟發(fā)達程度與個人收入與糖尿病患病率有關(guān)，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū)國內(nèi)缺乏兒童糖尿病流行病學資料未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2 左右,中國2型糖尿病防治指南，2007年版,糖尿病的診斷與分型,糖尿病診斷標準,糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因的體重下降等）加 任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小時血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)無糖尿病癥狀者：僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一天按上述2個標準之一復測核實已經(jīng)診斷為糖尿病的患者，無需再做口服葡萄糖耐量試驗,糖代謝分類,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR,即糖尿病前期）,OGTT方法,晨79時開始，受試者空腹(814小時)后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，(如用1分子水葡萄糖則為82.5g)。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床血標本應盡早送檢試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天,在群體中，血糖水平變異的頻率分布呈正態(tài)連續(xù)分布曲線糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正常或異常的分割點 則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度隨著就血糖水平對人類健康影響研究的深化， 糖尿病診斷標準中的血糖水平分割點會不斷進行修正 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含一分子水的葡萄糖則為82.5克）,必須注意，在無高血糖危象，即糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)情況下， 一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日復測核實如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確對無高血糖危象者診斷糖尿病時，絕不能依據(jù)一次血糖測定值,Pima Indians,Egyptians,Americans,兒童的糖尿病診斷標準與成人一致糖尿病診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結(jié)果取標本后，最好立即分離出血漿標本測定，或立即離心及或置于0-4保存。但后兩者不能防止血細胞利用血糖。不宜測定血清葡萄糖,2型糖尿病的發(fā)展過程 正常血糖-正常糖耐量階段高血糖階段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病進展中可經(jīng)過不需胰島素、為代謝控制而需 要胰島素及為了生存而需要胰島素三個過程患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)(如經(jīng)治療體重 減輕后)、可進展或停滯于某一階段，即患者畢生可 終止于某一階段，不一定最終進入需胰島素維持生 存的狀態(tài),糖尿病的分型,病因分型根據(jù)目前對糖尿病病因上的認識，將糖尿病者進行病因歸類病因分型中的變動為取消了IDDM及NIDDM保留了1型糖尿病及2型糖尿病名稱，但用阿拉伯字1、2代替原用的羅馬字I及II，以避免羅馬字II與阿拉伯字1相混淆,糖尿病的分型,按照1999年WHO公布的報告，將糖尿病分為四大類型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型的糖尿病共有8個亞型妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者,糖尿病的常見類型,1型糖尿病免疫介導1型糖尿病指有任何自身免疫機制參與證據(jù)的1型糖尿病兒童多起病較急成人多緩慢起病（ LADA）特發(fā)性1型糖尿病在某些人種所見的特殊類型，沒有自身免疫反應的證據(jù)2型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗,1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度低起病迅速明顯體重減輕酮癥或酮癥酸中毒出現(xiàn)免疫標記物：谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體，胰島細胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體,2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病， 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀。由健康普查發(fā)現(xiàn)近年來兒童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況來看，確診時患者可能已有病程5-10年患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥患者可伴全身肥胖及/或體脂分布異常， 后者中尤其為腹型肥胖本型常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復雜，尚待深入研究,2 型糖尿病自然病程,妊娠糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量受損，不包括妊娠前已知的糖尿病者建議用標準75克OGTT，按新診斷標準判定世界衛(wèi)生組織、美國糖尿病學會和歐洲糖尿病學會制訂了不同的妊娠糖尿病診斷標準（見后表）妊娠糖尿病者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求在產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標準再行確認其歸屬,不同機構(gòu)制訂的妊娠糖尿病診斷標準的血糖界值（mmol/L）,妊娠糖尿病的篩查,在臨床上，對于具備以下1個或多個危險因素的孕婦都應該轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科或糖尿病?？七M行妊娠糖尿病的篩查孕齡 30歲肥胖糖尿病家族史不良孕產(chǎn)史多囊卵巢綜合征史此次妊娠后體重增長過多,糖尿病的臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，需要一定時間的觀察要關(guān)注青少年2型糖尿病青少年2型糖尿病發(fā)病早常伴有肥胖、高血壓、血脂異常，有糖尿病的家族史酮癥少見,糖尿病的治療,糖尿病治療的五項基本措施,糖尿病教育飲食控制運動治療藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療血糖監(jiān)測,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知識 減少無知的代價心理療法：正確對待糖尿病 “ 既來之，則安之 ” “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 ”,飲食療法,控制總熱量 合理配餐 少量多餐 高纖維飲食 清淡飲食 不動煙酒,運動療法,持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡帶氧運動：強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動,糖尿病的口服藥物治療,糖尿病口服降糖藥的里程碑,磺脲類 相繼問世一代、二代磺脲類雙胍類- 糖苷酶抑制劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈噻唑烷二酮類餐時血糖調(diào)節(jié)劑 那格列奈GLP-1類似物DPP-抑制劑,1957年,1990年,1997年,2000年,2006年,2007年,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海:復旦大學出版社.2000.1-2.,糖尿病口服降糖藥物的地位,我國糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖藥是2型糖尿病藥物治療的首選合理、安全、有效、經(jīng)濟地選擇口服降糖藥非常重要,中國2型糖尿病防治指南 2007.,糖尿病的口服藥物種類,延緩碳水化合物吸收糖苷酶抑制劑,刺激胰島素分泌磺脲類; 格列奈類;,減少肝糖輸出 二甲雙胍,減少外周胰島素抵抗格列酮類,降低高血糖,Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學（第七版）,磺脲類作用機制,代謝,ATP/ADP,Ca 2+,Ca 2+,SU,SUR1,Kir6.2,KATP通道,VDCC,胰島素分泌,T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.,磺脲類適用對象,適用于無急性并發(fā)癥的、通過飲食、運動控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高為主，宜選用短效類，如格列吡嗪輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮病程較長、空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中-長效類藥物,葉任高主編.內(nèi)科學.第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.801.楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716,尚無證據(jù)表明該類藥物促進細胞生長或者加速細胞衰竭,磺脲類的禁忌證,1型糖尿病患者急性嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者嚴重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,磺脲類的不良反應,低血糖：最常見。與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時應用增強磺脲類降糖作用的藥物等有關(guān)，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者體重增加其他不良反應：惡心、嘔吐、膽汁淤積性黃疸、肝功能異常、白細胞減少、粒細胞缺乏、貧血、血小板減少、皮疹等這些反應均非常罕見,中國2型糖尿病防治指南 2007.葉任高主編.內(nèi)科學.第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.802-3.,磺脲類用法,用法餐前給藥普通制劑：餐前30分鐘緩釋制劑：早餐時從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量。,中國2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說明書,格列本脲,第二代磺脲類的第一個品種降糖效果與其他磺脲類藥物相當。半衰期較長，持續(xù)作用時間長嚴重和致死性低血糖發(fā)生率明顯高于其他磺脲類藥物；一旦發(fā)生需要留院幾天觀察血糖體重中度增加；從小劑量開始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按需要緩慢調(diào)整劑量,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.717.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海:復旦大學出版社.2000.192-193.葉任高主編.內(nèi)科學.第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803.,格列吡嗪,短效制劑，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代謝和清除較快，因此低血糖發(fā)生率較低每日23次，每天2.525mg，應在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲,潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.717.,格列吡嗪控釋片,降糖作用與速效格列吡嗪相似與速效格列吡嗪相比，低血糖發(fā)生率并不增加每日一次，劑量為520mg，可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn)定的水平整片吞服，不能嚼碎、分開和碾碎，不必擔心糞便中偶爾出現(xiàn)藥片樣的東西,潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716-717.,格列齊特,中長效制劑服藥后11和14小時之間達到最大血藥濃度，半衰期20小時低血糖同其他磺脲類每日2次，每日劑量范圍約80320mg,杜建玲等.實用糖尿病雜志 2004;13(1):53-54.吳興田等.中國社區(qū)醫(yī)師 2004;6(9):3-4.中國2型糖尿病防治指南 2007.,格列齊特緩釋片,長效制劑首次劑量30mg格列齊特緩釋片30mg格列齊特80mg半衰期1220小時，有效血藥濃度維持24小時低血糖發(fā)生率同其他磺脲類每日一次，每日劑量范圍30120mg,中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,格列喹酮,短效制劑作用弱95%經(jīng)肝臟代謝，5%經(jīng)腎臟排出對輕中度腎功能損害患者可考慮應用，嚴重腎功能不全禁用每日13次，每日劑量范圍15120mg，最大劑量不超過180mg,吳興田等.中國社區(qū)醫(yī)師 2004;6(9):3-4.中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,格列美脲,長效降糖藥與格列本脲的降糖效果相當口服后2-3小時內(nèi)達到最大降糖作用，降糖作用在24小時仍然存在低血糖發(fā)生率低于格列本脲每日一次給藥，劑量范圍18mg。推薦起始劑量每日1mg，平均維持劑量每日14mg整片吞服體外研究發(fā)現(xiàn)具有胰腺外作用,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718.,消渴丸,成分：中藥+優(yōu)降糖10粒中含有優(yōu)降糖2.5毫克每日劑量最大為30粒有較強的降糖作用注意事項同格列苯脲,磺脲類藥物失效,磺脲類藥物原發(fā)性失效 定義大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物治療時，血糖不能控制,磺脲類藥物繼發(fā)性失效定義有些患者在初始治療時反應良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失。每年發(fā)生率5%10%原因細胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,磺脲類藥物失效,大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時合用另外一類降糖藥或胰島素,繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類藥物，雙胍類藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%10%,聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,非磺脲類促泌劑-格列奈類作用機制,非磺脲類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ATP通道 起作用不同之處為：與細胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞,潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718.,非磺脲類促泌劑-格列奈類作用特點,口服吸收快，作用快，作用時間短餐前口服可改善早期相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理胰島素的分泌模式，具有較好地降低餐后血糖及糖化血紅蛋白的作用,中國2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉興無.國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊 2000;20(5):225-8. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45537.,非磺脲類促泌劑-格列奈類臨床適應證及用法,同磺脲類，主要用于通過飲食、運動控制不佳的2型糖尿病本藥可以單獨使用，與二甲雙胍合用對控制血糖具有協(xié)同作用，還可與羅格列酮、胰島素聯(lián)合使用（磺脲類除外）用藥原則：餐前即刻服用服藥靈活，進餐服藥，不進餐不服藥,產(chǎn)品說明書,非磺脲類促泌劑-格列奈類不良反應及禁忌證,不良反應：低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕禁忌癥1型糖尿病患者急性嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者,中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,非磺脲類促泌劑-格列奈類種類,瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,瑞格列奈,口服后迅速吸收，30分鐘內(nèi)起效，1小時達峰值，半衰期1小時左右，46小時后作用基本消失降糖效果與磺脲類相當?shù)脱巧僦饕ㄟ^肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用每日三次，餐前即刻服用，每天劑量范圍約116mg,潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718-9.中國2型糖尿病防治指南 2007.產(chǎn)品說明書,那格列奈,口服吸收迅速，達峰時間平均為0.92小時，半衰期1.5小時，給藥后2小時恢復基礎水平降糖效果弱于磺脲類及瑞格列奈低血糖發(fā)生少主要通過腎臟排泄每日三次，餐前服藥，進餐后服用，吸收率下降，每日劑量范圍約120360mg,金晶等.國外醫(yī)學藥學分冊 2007;34(1):44-7.中國2型糖尿病防治指南 2007.潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716-9.,產(chǎn)品說明書潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200中國2型糖尿病防治指南2007,+偶見，+少見，+較常見，+很常見,二甲雙胍的作用機制,雙胍類藥物作用機制,葉任高主編.內(nèi)科學.第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803-4.,減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血漿游離脂肪酸和增加脂肪氧化減輕胰島素抵抗，改善胰島素敏感性不刺激胰島素分泌,雙胍類藥物的種類,苯乙雙胍因為有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲雙胍歐美澳發(fā)達國家已經(jīng)禁用國內(nèi)僅有很好的農(nóng)村地區(qū)有可能還在應用不主張應用該藥,二甲雙胍,二甲雙胍適應證,為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，可使HbA1c下降12可單用或聯(lián)合其他藥物1型糖尿病患者在胰島素應用的基礎上，如血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情糖耐量低減（IGT）的干預治療，有研究表明二甲雙胍可預防或延緩IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化胰島素抵抗綜合征，臨床常表現(xiàn)為高胰島素血癥、高血糖、高血脂、高尿酸血癥、肥胖等,潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.721.葉任高主編.內(nèi)科學.第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.New AACE Guidelines for Prediabetes Management.,二甲雙胍治療的禁忌證,腎功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.4mg/dl 或者肌酐清除率 6.5%*飲食鍛煉+OHA聯(lián)合治療 / 胰島素,如果診斷時HbA1 9% 飲食鍛煉+OHA聯(lián)合 / 胰島素,0,1,2,3,4,5,6,如果診斷時HbA1 9%飲食鍛煉+單一OHA,診斷后的月數(shù),6個月內(nèi)達到 HbA1 6.5%的標準*,* 空腹/餐前血漿葡萄糖 7%時應啟動胰島素難以分型的新診斷的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無誘因體重下降，應盡早應用胰島素,中國2型糖尿病防治指南2007,2型糖尿病治療流程圖,基礎胰島素的使用,基礎胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時可實施口服藥和基礎胰島素的聯(lián)合治療使用方法：繼續(xù)口服藥，聯(lián)合中效或長效睡前注射起始劑量0.2U/kg根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，每3-4天調(diào)整一次，每次1-4U直至空腹血糖達標如白天血糖不達標，可改為每天多次注射,中國2型糖尿病防治指南2007,常用基礎胰島素的特性,Ali D Kamal, et al. Expert Opin. Drug Saf.2006,5(1):131-143產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007,預混胰島素的使用,在飲食、運動和口服藥治療的基礎上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療，停用促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天使用方法：起始劑量0.4-0.6U/kg/天，1：1分配到早晚餐前根據(jù)空腹血糖、早、晚餐后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U，直到血糖達標,中國2型糖尿病防治指南2007,常用預混胰島素的特性,產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007 Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838,多次胰島素注射治療（胰島素強化治療）,在基礎胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預混胰島素治療的基礎上血糖仍未達標或反復出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U直到血糖達標,中國2型糖尿病防治指南2007,如患者需要進行強化治療時應轉(zhuǎn)三級醫(yī)院,特殊情況下的胰島素應用,新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療多種胰島素強化方案多次皮下注射胰島素泵注射注意：加強血糖監(jiān)測，及時調(diào)整劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生,中國2型糖尿病防治指南2007,Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,胰島素治療的選擇,胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應用,胰島素,磺脲類格列奈類,二甲雙胍,-葡萄糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮,實線兩端的藥物可聯(lián)合使用,聯(lián)用增加心衰風險,可聯(lián)合基礎胰島素,中國2型糖尿病防治指南2007,胰島素治療中注意的問題,在不發(fā)生低血糖的前提下使血糖盡可能達標老年人、腎功能不全者，血糖目標值適當放寬應用強化治療模式控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（預混胰島素30R或50R，每日2次，）,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis，DKA）高滲性非酮癥糖尿病昏迷 （ Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma，NHDC）糖尿病乳酸性酸中毒 （Diabetic Lactic acidosis,DLA）,糖尿病急性并發(fā)癥,胰島素缺乏絕對或相對，拮抗激素增加,蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,糖尿病酮癥酸中毒的誘因,各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物繼發(fā)性失效等飲食失調(diào)應激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩、精神刺激等并發(fā)或合并嚴重疾病,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388,糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn),糖尿病酮癥酸中毒按其程度可分為: 輕度：單純酮癥(尿酮、血酮)，并無酸中毒中度：有輕、中度酸中毒重度：DKA伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進入昏迷狀態(tài),史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學.科學出版社.P1380,較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：糖尿病癥狀加重：多尿、多飲胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛呼吸改變：呼吸深快（PH7.2），呼氣中有爛蘋果味脫水與休克癥狀：如尿量減少、眼球下陷、脈搏細弱、低血壓神志改變：個體差異較大，可表現(xiàn)為反射遲鈍 / 消失、昏迷誘發(fā)疾病表現(xiàn),史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學.科學出版社.P13801381,DKA的診斷要點,糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或處于應激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高（16.733.3mmol/L） ，血滲透壓正常或稍高尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高酸中毒（血pH 7.35）,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394,僅有酮體陽性，而無酸中毒，稱為糖尿病酮癥糖尿病酮癥：臨床表現(xiàn)較酮癥酸中毒輕，血糖中度升高，血滲透壓正常或稍高，尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，實驗室檢查血PH值正常糖尿病酮癥或酮癥酸中毒有時可無明顯誘因,進行血糖、尿酮體或血酮體檢查,有糖尿病酮癥酸中毒癥狀,建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診,尿酮體陽性,有/無誘因,無法查尿酮體，高度懷疑本癥,治療原則,大量補液，是搶救糖尿病酮癥酸中毒的重要措施用胰島素控制血糖，70年代以后，國內(nèi)外都開展了小劑量胰島素靜脈點滴糾正糖尿病酮癥酸中毒的療法。小劑量胰島素治療要較以前的大劑量胰島素治療降血糖更穩(wěn)定，更安全。糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂對癥處理。以及處理誘發(fā)因素監(jiān)測注意：酮癥酸中毒的救治通常在上級醫(yī)院完成社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補液通道,提高對糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應準確監(jiān)測并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重積極控制感染應激情況下及時調(diào)整降糖治療,DKA預防,Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（ Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma，NHDC）,本癥特征為：嚴重高血糖脫水和血漿滲透壓增高無明顯的酮癥酸中毒患者常有意識障礙或昏迷多見于老年人NHDC意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān),劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,NHDC誘因,應激和感染：外傷、手術(shù)等應激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動攝水失水過多和脫水：嚴重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等其他：急、慢性腎功衰竭,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,NHDC病理生理,應激水攝入不足水丟失增加糖負荷藥物,史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學.科學出版社，P1385,NHDC臨床表現(xiàn),常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴重）、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂、嗜睡、昏迷（更多見）,NHDC診斷要點,中、老年人有進行性意識障礙和嚴重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高（血糖常在33.3 mmol/L以上，血漿滲透壓 330460mOsm/kgH2O,一般在350mOsm/kgH2O以上）無酸中毒尿糖強陽性，尿酮體弱陽性或陰性,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404,NHDC治療原則,補液：是首要的極其關(guān)鍵的措施胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂：補鉀等NHDC一般無嚴重的酸中毒，輕度酸中毒隨著補液可以得到糾正，無需補堿去除誘因其它：防治并發(fā)癥、護理注意：高滲性非酮癥糖尿病昏迷的救治通常在上級醫(yī)院完成社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補液通道,進行血糖、血滲透壓等檢查,中、老年人有進行性意識障礙和嚴重脫水,建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診,血滲透壓升高,有/無糖尿病史,無法查血滲透壓，高度懷疑本癥或血糖大于33.3mmol/L,提高對糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應準確監(jiān)測并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水不用或慎用容易引起血糖和滲透壓增高的藥物、治療積極控制感染應激情況下及時調(diào)整降糖治療,NHDC的預防,Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic Lactic acidosis,DLA）,糖尿病患者一般血乳酸5mmol/L、血pH7.35，稱為糖尿病乳酸酸中毒。該并發(fā)癥較少見，但死亡率高起病較急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫紺，和/或有應用雙胍類藥物史，肝、腎、心、肺功能不全者易發(fā)時伴惡心、腹痛，偶有腹瀉、血壓低及脫水等表現(xiàn),劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,DLA誘發(fā)因素,不適當?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯乙雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,糖尿病易發(fā)生DLA的機理,糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加; 此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,乳酸性酸中毒的診斷要點,糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH7.35HCO3- 20mmol/L陰離子間隙18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多5mmol/L,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411,乳酸性酸中毒治療原則,輸液擴容補堿糾酸胰島素治療透析治療其他：吸氧、監(jiān)測血PH、乳酸和電解質(zhì)等去除誘因：控制感染、給氧、糾正休克、