GINA 2014 在兒科的應用

GINA 2014 在兒科的應用,審批號：122201.022（有效期至2015.7.8）僅供醫(yī)療專業(yè)人士進行醫(yī)學科學交流，不用于推廣目的涉及藥品使用請參考相關說明書,關于GINA,1993年，國家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作舉辦了一個研討會，該研討會的報告即：哮喘管理及預防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention）隨后，全球哮喘倡議組織（the Global Initiative for Asthma, GINA）正式成立。2000年起，GINA組織將每年5月第一個周二確定為世界哮喘日。自2002年起，GINA報告（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新,GINA 2014 的更新要點總覽,哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質(zhì)性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。 強調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導建議。 提供實用的工具用來同時評估癥狀控制及不良反應風險，加深對于哮喘控制的理解：明確吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎，同時也提供基于患者特性、危險因素、患者喜好及治療實際上的個體化治療架構(gòu)。 在治療方案進階前，先弄清并解決治療相關的其他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認達到藥物治療效果的最大化。 對哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過制訂哮喘行動計劃進行自我管理，到癥狀加重必要時通過初級醫(yī)療機構(gòu)及急診治療，到隨訪。 應用策略更新，以便于各個醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會經(jīng)濟狀況、健康意識水平和種族都可以有效調(diào)整和實際應用GINA推薦的方案。,GINA 2014 在兒科的應用,哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達到癥狀控制并使未來風險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預防,Updated 2014,2014異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴重程度隨時間而改變），以及可變呼出氣氣流受限。,哮喘的定義,2012慢性氣道炎癥由多種炎性細胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應，導致反復發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受限,Source: Peter J. Barnes, MD,主要特征：慢性氣道炎癥,哮喘通常與氣道高反應及慢性氣道炎癥相關， 但以此來判斷或診斷哮喘是不夠的。Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.,哮喘的診斷（6歲及以上）,多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存癥狀的發(fā)生和嚴重程度均會隨著時間而變化癥狀通常會在夜間或晨起時加重癥狀通常會由運動、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā)癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重,確認可變的呼出氣氣流受限支氣管擴張劑可逆性試驗陽性一日兩次的PEF檢測顯示變異率20%持續(xù)超過2周經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復運動誘發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性每次就診時的肺功能差異過大,為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關的病史及檢查資料應盡量在治療開始前收集。,診斷相關的其他檢測：支氣管激發(fā)試驗 尚未使用吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。過敏原檢測 應該通過詳細詢問病史確認過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關系。,哮喘的診斷（6歲及以上）,呼出氣一氧化氮檢測（FENO） 在嗜酸性粒細胞性哮喘中FENO會明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會引起FENO的升高，故FENO對于哮喘的診斷價值尚未明確。同時，目前FENO檢測值的高低也尚不能用來評價和決定哮喘患者是否適用ICS治療。,咳嗽: 反復發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。 喘息: 復發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。 氣促或呼吸困難 活動減少 病史及家族史: 過敏性疾??；直系親屬中有哮喘病史 低劑量ICS+按需使用SABA試驗性治療有效: 治療2-3個月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復發(fā)，必要時可重復觀察。,5歲以下兒童的哮喘診斷,輔助檢查： 過敏原檢測: 皮膚點刺試驗或過敏原特異性IgE抗體檢測。 胸部X線片: 除外其他診斷 肺功能檢查: 部分4-5歲兒童正確指導后或可配合檢測，但多數(shù)兒童檢測困難。 呼出氣一氧化氮: 1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學齡前兒童上呼吸道感染后反復發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升高持續(xù)大于4周可能對于學齡期哮喘有一定預測價值。,5歲以下兒童的哮喘診斷,5歲以下兒童的哮喘診斷,風險預測陽性：預計6-13歲時哮喘的發(fā)生危險度呈4倍升高陰性：95% 的API陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘,主要指標 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎3. 有吸入變應原致敏的依據(jù),哮喘預測指數(shù)(Asthma Prediction Index ，API),3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次 陽性 = 符合一項主要指標或兩項次要指標,次要指標1.有食物變應原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3.與感冒無關的喘息,6-11 歲慢性上氣道咳嗽綜合征，異物吸入，支氣管擴張，原發(fā)性纖毛運動障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化,兒童哮喘的鑒別診斷,12 歲慢性上氣道咳嗽綜合征，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調(diào), 支氣管擴張，囊性纖維化，先天性心臟病，-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入,5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷,提示除哮喘外其他診斷的特征: 生長發(fā)育不良 新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早 呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐 持續(xù)性喘息 抗哮喘治療無效 癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā) 心肺聽診有局限性雜音或杵狀指 低氧血癥但無病毒感染征象,GINA 2014 在兒科的應用,哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達到癥狀控制并使未來風險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預防,Updated 2014,哮喘的評估12歲以上青少年,癥狀控制(曾被稱為“當前臨床控制”）,未來風險,哮喘控制情況如何描述？癥狀控制-未來風險患兒A：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內(nèi)有嚴重哮喘急性發(fā)作，因此他未來哮喘急性發(fā)作風險增加?；純築：哮喘癥狀控制不良，同時存在多個未來哮喘急性發(fā)作的危險因素，包括肺功能低和藥物治療依從性差。,6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評估,評估時需要同時兼顧患兒及家長兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運動以避免急性發(fā)作，所以其癥狀可能看上去控制良好，但會因為缺乏體育鍛煉導致肥胖的風險增加。如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進行為期兩周的詳細監(jiān)測（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運動激發(fā)試驗。,兒童哮喘控制評分表： Childhood Asthma Control Test(c-ACT) Asthma Control Questionnaire(ACQ) Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK) Composite Asthma Severity Index (CASI),日間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用活動水平,癥狀控制,急性發(fā)作情況肺功能藥物副反應治療因素 吸入方法 依從性 治療目標及顧慮合并癥,未來風險,哮喘的評估5歲及以下,癥狀控制,未來風險,哮喘嚴重程度評估,在下重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點因素: 吸入方法不當 (大于80% 的患者都可能存在此類問題) 藥物依從性差 哮喘診斷錯誤 存在合并癥或其他復雜情況 在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露,GINA 2014 在兒科的應用,哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達到癥狀控制并使未來風險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預防,Updated 2014,哮喘治療長期管理的目標,2012達到并維持癥狀控制維持正常的活動水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應減少哮喘死亡率,2014達到癥狀良好控制并維持正?；顒铀?控制未來風險，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應的危險降到最低,基于癥狀控制的哮喘管理,患兒及家長的教育 指導正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性 癥狀監(jiān)測 制定哮喘行動計劃,哮喘的藥物治療及管理策略,哮喘治療藥物類型,哮喘控制藥物起始治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的患者相比，遠期肺功能減低的程度和風險更大。對于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠期預后。,STEP 5,首選治療,備選方案,緩解藥物,低劑量ICS,低劑量ICS/LABA,中/高劑量 ICS/LABA,轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g. anti-IgE,哮喘的階梯治療 （6歲以上）,能快速起效的LABA福莫特羅，可與SABA一樣作為哮喘急性發(fā)作的緩解藥物使用，但建議應與ICS聯(lián)合使用而不要頻繁或長期的單獨使用(Evidence A).,STEP 1: 按需使用哮喘緩解藥物（6歲及以上）,首選治療: 按需使用吸入型SABA 偶發(fā)短期的日間癥狀 肺功能正常 無夜間覺醒 癥狀發(fā)作較頻繁或存在急性發(fā)作風險 長期維持治療(Evidence B). e.g. FEV180% 個人最佳或預計值或過去12個月內(nèi)有過急性發(fā)作備選方案: 每日低劑量ICS: 對于有急性發(fā)作風險的患兒，應在按需使用SABA的基礎上添加每日低劑量ICS治療(Evidence B)不推薦常規(guī)使用的藥物: 吸入型抗膽堿能藥物(e.g. 異丙托溴銨) 口服SABA 短效茶堿,首選治療,備選方案,緩解藥物,低劑量ICS,STEP 2: 低劑量控制藥物+按需使用緩解藥物（6歲及以上）,首選治療: 每日低劑量ICS + 按需使用SABA備選方案: LTRA 的有效性不及ICS (Evidence A). ICS/LABA也可作為起始哮喘控制藥物：與單獨每日低劑量ICS相比可更好的減少癥狀并改善肺功能, 但治療費用較高并在減少未來風險方面與每日低劑量相當。不推薦常規(guī)使用的藥物: 緩釋茶堿 色酮類藥物(奈多羅米或色甘酸鹽),首選治療,備選方案,緩解藥物,低劑量ICS/LABA,首選治療(12歲以上): 低劑量ICS/LABA + 按需使用SABA低劑量ICS/formoterol聯(lián)合制劑（布地奈德/福莫特羅 或倍氯米松/福莫特羅）可同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用 顯著減少急性發(fā)作次數(shù)并在相對較低劑量的ICS水平達到與其他治療方法相當?shù)南刂疲号c固定劑量ICS/LABA+按需使用SABA和較高劑量ICS+按需使用SABA方法相比(Evidence A)首選治療(6-11 歲):中等劑量ICS + 按需使用SABA備選方案: 12歲以上患兒也可選擇將ICS增加到中等劑量，但有效性不如增加LABA。 低劑量ICS+ LTRA(或+ 茶堿): 有效性不及首選方案.,STEP 3: 1-2種控制藥物 + 按需使用緩解藥物 （6歲及以上）,首選治療,備選方案,緩解藥物,中/高劑量 ICS/LABA,首選治療(12歲以上): 中等劑量ICS/LABA + 按需使用SABA低劑量ICS/formoterol 聯(lián)合制劑（布地奈德/福莫特羅 或倍氯米松/福莫特羅）同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用 在過去一年中有過1 急性發(fā)作的患者中在減少急性發(fā)作方面更有效：與劑量相當?shù)钠渌鸌CS/LABA聯(lián)合制劑或更高劑量的ICS+按需使用SABA治療相比 (Evidence A). 維持治療的劑量可以按需要增加.首選治療(6-11 歲):兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進一步評估和治療備選方案: 中高劑量的布地奈德，一天分為四次給藥可能效果更好。 大劑量ICS/LABA: 中等劑量ICS+LABA和/或添加第三種控制藥物（LTRA或茶堿）仍效果不佳時可試驗性給予3-6個月治療觀察療效。 在中高劑量ICS基礎上添加LTRA或茶堿: 有效性不及首選方案,STEP 4: 2種或以上控制藥物+按需使用緩解藥物 （6歲及以上）,首選治療,備選方案,緩解藥物,轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g. anti-IgE,首選治療:兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進一步評估和治療，可考慮附加治療方案 治療選擇: Anti-IgE 痰液細胞學檢查并指導治療 支氣管熱成型術（尚僅有成人數(shù)據(jù)） 添加低劑量口服激素,STEP 5: 專業(yè)診療并考慮附加治療（6歲及以上）,首選治療,備選方案,緩解藥物,每日低劑量ICS,加倍使用“低劑量”ICS,5歲及以下兒童哮喘的階梯治療,首選治療,備選方案,緩解藥物,首選治療,備選方案,緩解藥物,STEP 1: 按需使用吸入 SABA,首選治療:按需使用吸入SABA備選方案:可考慮間歇使用ICS : 間斷病毒誘發(fā)的喘息且喘息間期無癥狀的患兒：吸入SABA效果欠佳時 注意正確使用及護理不推薦使用: 口服SABA,STEP 2: 起始控制藥物治療+ 按需使用SABA,首選治療: 每日低劑量ICS +按需使用SABA療程應至少維持3個月，以使療效得到充分發(fā)揮: 符合哮喘典型癥狀特征但控制不佳，或每年3急性發(fā)作的患兒，應給予長期控制藥物維持治療。 癥狀雖不典型但喘息發(fā)作頻繁（e.g. 6-8周一次）的患兒，給予試驗性ICS治療并至少維持3個月。備選方案: 間歇使用ICS: 頻繁發(fā)生病毒誘發(fā)喘息的學齡前兒童和間斷出現(xiàn)哮喘癥狀的患兒，可考慮按需或間歇使用ICS, 但最好在每日規(guī)律使用ICS一段時間（試驗性治療）后。 LTRA: 持續(xù)型哮喘: 僅在一定程度上減少癥狀。.復發(fā)性病毒誘發(fā)喘息: 可改善某些癥狀，但無法減少住院、口服激素治療，或增加無癥狀天數(shù) (Evidence A) 。,每日低劑量ICS,首選治療,備選方案,緩解藥物,首選治療: 將起始治療的每日低劑量ICS加倍維持3個月后再評估。備選方案:低劑量ICS基礎上再加LTRA (Evidence D).,STEP 3: 增加控制藥物治療+ 按需使用SABA,在升階梯治療之前應先確認: 哮喘診斷是否正確 檢查并糾正吸入裝置使用方法 確認藥物治療依從性良好 除外環(huán)境中危險因素暴露(e.g. 過敏原或煙草),首選治療,備選方案,緩解藥物,首選治療: 轉(zhuǎn)診至?？七M一步診治備選方案: 進一步增加ICS劑量(并增加ICS使用頻率) ：幾周內(nèi) 如果急性發(fā)作問題突出，可在規(guī)律每日ICS治療的基礎上增加間歇ICS使用。 增加LTRA, 茶堿, 或低劑量OCS.,STEP 4: 繼續(xù)控制藥物治療并轉(zhuǎn)至?？圃\治,首選治療,備選方案,緩解藥物,ICS每日劑量等級,1、吸入用布地奈德混懸液說明書2、 Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,不同年齡階段霧化治療的吸入效率,Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,霧化治療實際吸入與霧化總輸出比（Rni）與患者身高的關系,吸入裝置選擇,壓力定量氣霧劑（pMDI） 首選吸入裝置，該推薦基于2-受體激動劑pMDI裝置數(shù)據(jù)。 pMDI+儲霧罐的操作和使用過程可顯著影響實際藥物輸出量 儲霧罐容量 pMDI噴霧時機和頻率 活瓣運動 儲霧罐內(nèi)壁靜電對藥品的吸附,霧化吸入治療的有效性評價,McLaughlin T, et al，Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,縱向、回顧性臨床研究 共觀察8歲及以下哮喘患兒合計10 176例 分為：,霧化吸入布地奈德組 非霧化吸入的ICS組（含非霧化給藥的吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟尼縮松、氟替卡松/沙美特羅、莫米松、氟羥氫化潑尼松） 白三烯受體拮抗劑組（孟魯司特、扎魯司特、齊留通） 肥大細胞穩(wěn)定劑組（色甘酸鈉、奈多羅米） 長效2受體激動劑組（氟替卡松/沙美特羅、福莫特羅、沙丁胺醇）,主要觀察終點：經(jīng)過30天規(guī)律治療后，第31-180天內(nèi)再次急診或住院,霧化吸入治療的有效性評價,McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,結(jié)論：與其他給藥裝置及哮喘藥物治療相比，8歲及以下患兒在哮喘相關急診或住院治療中給予霧化吸入布地奈德混懸液治療與反復急診或住院風險的顯著降低相關。,哮喘管理升階梯治療,哮喘管理降階梯治療,哮喘管理的非藥物性干預,體育鍛煉 呼吸訓練 控制體重,減少煙草暴露,避免室內(nèi)外過敏原暴露及空氣污染,疫苗接種過敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物,保持心理健康健康飲食,GINA 2014 在兒科的應用,哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療努力達到癥狀控制并使未來風險最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級預防,Updated 2014,哮喘急性發(fā)作的定義,呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進行性加重，并肺功能進一步減低。 因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。 通常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。,EpisodesAttacksAcute severe asthma,flare-up,5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀： 急性或亞急性喘息或呼吸困難。 咳嗽加重，尤其在夜間。 嗜睡或活動耐量減低。 日間活動受影響，包括喂養(yǎng)困難。 緩解藥物治療效果不佳。,早識別 早干預,識別急性發(fā)作高死亡風險患兒,哮喘加重的自我（家庭）管理（ 6歲及以上）,重復使用吸入型SABA 提高ICS劑量： 可提高至日常劑量的四倍（最高可達2000mcg/dayBDP等效劑量） 有助于防止哮喘加重進展為嚴重急性發(fā)作 顯著減少OCS治療需要 增加低劑量ICS/ 福莫特羅聯(lián)合制劑的使用: 在哮喘加重早期的治療干預可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。 口服激素治療： 如