新生兒淚囊炎

新生兒淚囊,新生兒淚囊炎是小兒常見的眼病，約占嬰幼兒的56。其原因絕大多數(shù)是由于淚液排出部在胚胎發(fā)育中逐漸形成，其中鼻淚管的形成最遲，導(dǎo)致出生時(shí)鼻淚管下端鼻腔開口處常被先天性膜組織（Hasner瓣）或上皮碎屑部分或全部遮蓋，使鼻淚管阻塞或狹窄，使淚液長期儲留而繼發(fā)感染形成淚囊炎，極少數(shù)是由于鼻淚管或鼻部畸形產(chǎn)生的阻塞所致。,新生兒淚囊炎可單眼或雙眼發(fā)病，主要表現(xiàn)有淚溢、黏性或膿性分泌物、淚湖等癥狀，淚道沖洗不通暢且有粘液或膿性分泌物反流。嚴(yán)重者可能導(dǎo)致急性淚囊炎甚至淚囊膿腫，膿腫破潰流膿引起淚囊瘺進(jìn)而嚴(yán)重影響淚液引流，發(fā)展為慢性淚囊炎，部分患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)膜炎癥并誘發(fā)角膜炎癥，影響視力，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。同時(shí)小兒長時(shí)間的淚溢、流膿，給患者及家長帶來極大的痛苦和精神負(fù)擔(dān)。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，我國的先天性淚囊炎發(fā)病率逐漸增高，剖宮產(chǎn)患兒出生時(shí)Hasner瓣膜未受到產(chǎn)道壓力影響，不能自行破裂，使得分娩過程中產(chǎn)道壓力協(xié)助完成鼻淚道管道化的生理過程人為缺失，這可能是新生兒淚囊炎發(fā)病率高的重要原因之一。,對于新生兒淚囊炎不同年齡段治療方式的選擇一直是各方爭論的焦點(diǎn)。 既往研究多認(rèn)為出生后6個(gè)月內(nèi)淚道處于發(fā)育階段，故選擇保守治療，先淚道按摩加抗生素滴眼液，再淚道沖洗。若保守治療無效，待患兒滿6個(gè)月后，再行淚道探通術(shù)。淚道探通術(shù)是公認(rèn)的治療新生兒淚囊炎快速而有效的方法。對于6月4歲的患兒，經(jīng)過保守治療后鼻淚管未開放，初次行淚道探通術(shù)治愈率在70%89%之間。 近年來，也有主張于36月齡時(shí)進(jìn)行淚道探通治療，甚至對3月齡以下患者行淚道探通術(shù)治療。,目前國內(nèi)外對新生兒淚囊炎的治療多采用“階梯狀”治療模式，即淚囊區(qū)按摩、淚道沖洗、淚道探通術(shù)、鼻淚管置管或擴(kuò)張術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)等治療。 對有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行2次或2次以上淚道探通后淚道仍不通暢的患兒，則考慮該患兒新生兒淚囊炎可能由鼻淚管或鼻部畸形產(chǎn)生的阻塞所致，淚道探通術(shù)治療效果不佳，可考慮行鼻淚管擴(kuò)張術(shù)或淚道置管術(shù)治療。,對于新生兒淚囊炎急性發(fā)作形成急性淚囊炎的患者，要特別引起重視。表現(xiàn)為患眼充血和流淚，有膿性分泌物，淚囊區(qū)局部皮膚紅腫、堅(jiān)硬，疼痛和壓痛明顯，炎癥可擴(kuò)展到眼瞼、鼻根和面額部，甚至可引起眶蜂窩織炎，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)畏寒和發(fā)熱等全身不適。數(shù)日后紅腫局限，出現(xiàn)膿點(diǎn)，若膿腫穿破皮膚，膿液排出，炎癥減輕。但有時(shí)可形成淚囊瘺，經(jīng)久不愈，淚液長期經(jīng)瘺管溢出。對于急性淚囊炎患兒，應(yīng)及時(shí)治療，防止淚囊瘺形成和發(fā)展成眶蜂窩織炎。炎癥早期可局部熱敷，予抗生素如磺胺類全身應(yīng)用+抗生素滴眼液控制炎癥，紅腫未局限的炎癥期切忌行淚道探通術(shù)或淚道沖洗，以免導(dǎo)致感染擴(kuò)散；若膿腫已局限，可行淚道探通術(shù)探通淚道以消除病因，手術(shù)過程中，探針至淚囊部時(shí)應(yīng)盡量抽吸膿液，以緩解癥狀，減輕炎癥反應(yīng)；術(shù)后局部熱敷抗生素全身和局部使用加速膿腫消退，如若淚道探通術(shù)治療后膿腫仍然存在，待膿腫成熟可切開排膿，放置橡皮引流條待傷口愈合。,淚道按摩 臨床研究報(bào)道，13月齡的患兒行淚道按摩效果最佳，而對6月齡以上的患兒效果較差。淚道按摩是一種非創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)方便治療方法，通過對鼻淚管施加一定的壓力從而促使鼻淚管下端開口處的封閉膜組織開放。 按摩方法：1、用拇指或食指指腹壓迫淚囊，按在鼻根及眼睛的內(nèi)眥中央的部位，順時(shí)針的方向擠壓膿液，眼角就會有一部分膿液流出來，擦干凈，點(diǎn)眼藥即可。適用于眼睛里面有膿性分泌物的患兒。2、用拇指或食指指腹壓迫淚囊，按在鼻根及眼睛的內(nèi)眥中央的部位，有一定力度的往下按壓，通過按壓，能把鼻淚管下端的阻塞的膜給沖開。力量應(yīng)適宜，過輕則達(dá)不到治療目的，過重因患兒皮膚嬌嫩，骨骼脆弱，易造成損傷。一日數(shù)次，按摩后滴用抗生素眼藥水，最好選在患兒喂好或睡眠時(shí)進(jìn)行以不影響患兒情緒及活動(dòng)?？股匮鬯幩倪x擇根據(jù)近年敏感菌群研究，建議選擇喹諾酮類眼藥水（首選可樂必妥、次選托百士）。,按摩的作用1、按摩可以增加淚囊內(nèi)的靜水壓，進(jìn)而通過壓力傳導(dǎo)使得鼻淚道中膜性的阻塞物破裂，促使鼻淚管下端開放，解除阻塞。2、按摩可以排出淚囊中的滯留的淚液，減少以至于排除細(xì)菌培養(yǎng)環(huán)境。3、按摩可使淚囊中形成相對負(fù)壓，讓藥液通過虹吸作用進(jìn)入淚囊。4、按摩可有效的改善患兒分泌物增多、溢淚等癥狀，同時(shí)可排出淚囊及淚道內(nèi)的膿性分泌物，避免淚道探通術(shù)后膿性分泌物再次阻塞淚道。,淚道沖洗 普遍認(rèn)為，對1月齡以上的嬰幼兒如果行淚道按摩無效，可選擇行淚道沖洗，也有部分研究者認(rèn)為，1月齡以內(nèi)即可行淚道沖洗，方法：表面麻醉后，固定好嬰兒的四肢與頭部。用左手示指向眼外眥方向推開下瞼以暴露下淚小點(diǎn)，擴(kuò)張淚小點(diǎn)后用帶有針管的沖洗針插入下淚小管，首先用抗生素沖洗液行常規(guī)淚道沖洗，將淚道分泌物沖洗干凈。然后用棉簽輕壓淚小點(diǎn)出口，繼續(xù)沖洗淚道。以形成一定的沖洗壓力。同時(shí)觀察患兒是否有吞咽動(dòng)作、是否見沖洗液返流、灌注是否有阻力等。淚道沖洗的并發(fā)癥有皮下水腫、出血，且有可能導(dǎo)致眼眶蜂窩織炎的發(fā)生。若發(fā)生誤嗆可導(dǎo)致窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此嬰幼兒的淚道沖洗必須由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師執(zhí)行，一定要做到準(zhǔn)確、細(xì)膩，并仔細(xì)觀察患兒的反應(yīng)。 不主張反復(fù)多次沖洗！,淚道探通 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前清除患者口腔內(nèi)食品等異物，以防術(shù)中誤吸，有呼吸道疾病者暫緩手術(shù)。使用愛爾卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼內(nèi)眥部表面麻醉術(shù)眼?；颊呷⊙雠P位由助手或患者父母固定其頭部及四肢減少擺動(dòng)。根據(jù)患兒不同年齡選擇58號沖洗式空心淚道探針（6月齡以下選擇5號或6號探針，6月齡以上選擇7號或8號探針），前端光滑圓鈍且兩側(cè)有開口。注射器針管抽取生理鹽水2ml并連接探針備用。將下瞼略翻轉(zhuǎn)，暴露下淚小點(diǎn)，若淚小點(diǎn)較小不易手術(shù)，先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，若淚小點(diǎn)大小合適，則不用擴(kuò)張(也可選擇上淚小點(diǎn)作為入口)，術(shù)者一手持連接探針的注射器一手將患眼下瞼略翻轉(zhuǎn)暴露下淚點(diǎn)，將探針對準(zhǔn)該淚點(diǎn)垂直進(jìn)針約1.01.5mm，進(jìn)入后行沖洗淚道，觀察是否有生理鹽水及黏膿性分泌物從上、下淚小點(diǎn)返流，若發(fā)現(xiàn)返流，說明淚道阻塞，沖洗至無黏膿性分泌物返流后，將下瞼輕向顳側(cè)牽拉，探針轉(zhuǎn)向水平稍向下慢慢推進(jìn)至探針碰到淚囊內(nèi)側(cè)骨壁，輕輕頂住骨壁，再將探針頭向鼻側(cè)旋轉(zhuǎn)90，指向鼻翼方向緩慢推進(jìn)直至感到下端阻力，此時(shí)輕輕推進(jìn)，待有突破感或落空感，說明已突破下端開口，進(jìn)入下鼻道。然后推注少量生理鹽水即可（防止誤吸），見患者有吞咽動(dòng)作或鼻孔有沖洗液流出，說明已探破阻塞的膜性組織。緩慢退出探針。若遇新生兒淚囊炎急性大發(fā)作發(fā)展成急性淚囊炎患者，若未化膿或膿腫未局限，不可行淚道探通術(shù)，若患者膿腫局限，可行淚道探通術(shù)，在探針至淚囊部時(shí)盡量抽吸膿液，盡可能抽吸干凈后，更換淚道探針及針管，再行淚道探通術(shù)，以減少感染擴(kuò)散機(jī)會。,膜性阻塞，破裂后即使破孔很小，隨著時(shí)間延長會逐漸擴(kuò)大，而不像成年患者淚道激光或探通后淚道瘢痕增生而重新阻塞。探通時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意規(guī)范操作，盡可能避免醫(yī)源性淚道損傷至關(guān)重要。假道多次探通無效，且確認(rèn)無假道形成者，可以考慮置管治療，一般可治愈，如置管無效，可以考慮進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡下DCR置管術(shù)。,對于新生兒淚囊炎行淚道探通術(shù)的的時(shí)機(jī)一直是一個(gè)爭議的焦點(diǎn)。 Repka MX等將648月齡患兒分為4組，研究首次淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎的治愈率，結(jié)果顯示患兒年齡越大，淚道探通術(shù)治愈率越低，建議盡早治療，也有研究認(rèn)為手術(shù)在38月齡之間進(jìn)行為宜，也有學(xué)者認(rèn)為出生1月后即可行淚道探通。 我支持的觀點(diǎn)：年齡在3月齡以下的患兒，淚小點(diǎn)及淚小管均細(xì)小，瞼裂窄，淚小點(diǎn)不易暴露，探針插入困難，易發(fā)生損傷，手術(shù)難度增大。6月齡以后患兒，隨著年齡的增長，行淚道探通術(shù)治愈率逐漸下降，因此建議在患兒36月時(shí)行淚道探通術(shù)，增加治愈率和安全系數(shù)。,局麻淚道探通注意事項(xiàng)醫(yī)患溝通：講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，簽字。1.探通過程中，可能發(fā)生嗆咳等意外危險(xiǎn)。治療前1小時(shí)應(yīng)禁食水。2.淚道探通一次性成功率約90%-95%左右。3.治療過程中，可能發(fā)生鼻粘膜出血，術(shù)后也有繼發(fā)鼻腔出血的可能。4.骨性鼻淚道閉塞無法探通。5.有術(shù)后淚道感染加重、淚囊周圍炎、眼眶蜂窩織炎的可能。6.淚小點(diǎn)或淚小管損傷，淚液虹吸作用減弱，雖然沖洗通暢仍有淚溢。7.因術(shù)