危重病部分2015

,國(guó)家基本藥物應(yīng)用指南講座(急診及危重病部分)北京世紀(jì)壇醫(yī)院 （北京大學(xué)第九臨床學(xué)院）教授 主任醫(yī)師 王真博士,急診及危重癥,猝死與心肺復(fù)蘇高血壓危象急性左心衰竭休克糖尿病急性并發(fā)癥動(dòng)物咬蜇傷及破傷風(fēng)中暑 淹溺 電擊傷,第四節(jié) 休克（shock）,休克是指各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。休克發(fā)生后，組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損害，如不能及時(shí)糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。,什么是休克?,初期患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、 皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、 心跳呼吸加快、 尿量減少等癥狀。,休克早期,休克期,分期,休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、有休克的誘因；2、意識(shí)障礙；3、脈搏100次分或不能觸及；4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時(shí)0.5ml/kg；5、收縮壓90mmHg；6、脈壓30mmHg；7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30。 凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)，和5、6、7中的一項(xiàng)者，即可診斷。,按發(fā)生的原因分類,1.低血容量性休克,2.膿毒性休克,3.過敏性休克,4.損傷性休克,低血容量性休克,定義,低血容量性休克是臨床常見的危重情況。系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因?yàn)橛行а萘肯陆怠?診斷要點(diǎn),有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)疾病,同時(shí)符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn),治療原則,1. 積極糾正休克2. 治療原發(fā)病,糾正休克補(bǔ)充血容量,（1）補(bǔ)液： 補(bǔ)液速度原則是先快后慢 先晶體（0.9%鹽水）后膠體（右旋糖酐） 補(bǔ)液量視失液量決定。（2）血液制品： 失血量大時(shí)，應(yīng)備血，積極進(jìn)行輸血。,糾正休克血管活性藥,多巴胺： 開始靜脈滴注速度為：2-5g /kg/min； 10分鐘內(nèi)以 1-4g /kg/min的速度遞增； 推薦極量：15-20g /kg/min。去甲腎上腺素： 起始劑量：0.5-1.0g/min 逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá) 8-30g/min。,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,（1）存在嚴(yán)重酸中毒（pH38C或90次/分3.呼吸 20次/分或PaCO212109/L或10 （需符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上）,ACCP/SCCM Consensus Conference Sepsis Definition Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74),器官功能衰竭指標(biāo),收縮壓90mmHg，或平均動(dòng)脈壓65mmHg，或收縮 壓比基礎(chǔ)值下降40 mmHg；雙側(cè)肺浸潤(rùn)并需吸氧才能維持SPO290%，或雙側(cè)肺浸 潤(rùn)改變，PaO2/FiO2176.8mol/L或尿量1.5 或APTT60秒)；乳酸2 mmol/L。,Dellinger RP, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee。,膿毒性休克診斷要點(diǎn),菌血癥存在或有明確感染部位并伴有休克,具體指標(biāo),1）感染部位明確；2）同時(shí)具備以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上體征：體溫 38或90次/分；呼吸頻率20次/分或動(dòng)脈血PaCO212109/L 或10%。3）血壓：收縮壓(SBP)90mmHg，或者平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg，或者收縮壓(SBP)較基礎(chǔ)收縮壓降低超過40mmHg。 符合以上1）2）3）條，即可診斷。,診療原則,積極糾正休克控制感染原支持治療及對(duì)癥處理,補(bǔ)充血容量,首選0.9%生理鹽水，20-30ml/kg 快速滴入； 也可選用低分子右旋糖酐，20-30ml/kg 快速滴入。,血管活性藥,多巴胺：用法同前。去甲腎上腺素： 對(duì)于嚴(yán)重膿毒性休克，多巴胺效果有時(shí)欠佳， 因此目前認(rèn)為去甲腎上腺素可作為首選。,控制感染,早期經(jīng)驗(yàn)用藥。聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。應(yīng)注意病灶的清除?？咕幬锟上扔茫槐氐燃?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。,糖皮質(zhì)激素,適用癥： 經(jīng)過補(bǔ)液及血管活性藥物治療，低血壓狀態(tài)仍不能糾正者。用法： 氫化可的松 200-300mg/d，分4次給予，療程小于7天。,支持治療,合并心功能不全時(shí)，可選用去乙酰毛花甙0.2-0.4mg。當(dāng)pH1為休克,舉例：BP 104-106/70-72mmHg HR 120次/分 休克指數(shù)：120/106=1.13,休克指數(shù),收縮壓90mmHg 脈壓30mmHg 既往有高血壓史患者， 收縮