支氣管哮喘333

支氣管哮喘(Bronchial Asthma),因哮喘急性發(fā)作死于泰國(guó)鄧麗君1995年,2003年12月9日，亞洲第一飛人柯受良在上海猝死?？禄加袊?yán)重的哮喘病，其死因與此有關(guān)。,5月1日是世界哮喘日,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和分期分級(jí) 鑒別診斷及并發(fā)癥 哮喘藥物治療 哮喘的教育和管理,目錄,是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。,定義,全球約有1.6億病人，各地發(fā)病率113不等，呈上升趨勢(shì)，我國(guó)患病率為14，發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家，城市 農(nóng)村.年齡：半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童成人，成人男女家族史：40季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少,流行病學(xué),病因,哮喘發(fā)病,多基因遺傳,遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等 食物如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng),發(fā)病機(jī)制,哮喘的炎癥學(xué)說(shuō),老觀念-痙攣學(xué)說(shuō)反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷,支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì),哮喘的神經(jīng)機(jī)制,腺苷酸環(huán)化酶,三磷酸腺苷,胍基化合物,三磷酸鳥(niǎo)苷,環(huán)磷酸腺苷,環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷,哮喘的變態(tài)反應(yīng)機(jī)制外源性過(guò)敏原進(jìn)入人體 產(chǎn)生IgE抗體 肥大細(xì)胞脫顆粒（致敏） 過(guò)敏原再次進(jìn)入人體并與 IgE抗體結(jié)合組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物質(zhì)釋放支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌物增多，使支氣管腔狹窄 過(guò)敏性哮喘或外源性哮喘這種型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù) 1 個(gè)多小時(shí)。過(guò)敏性哮喘的發(fā)病與外源性變應(yīng)原的吸入密切相關(guān),早期肉眼可無(wú)異常 疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,病理,臨床表現(xiàn),癥狀,體征,反復(fù)發(fā)作，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人,前兆：鼻咽癢、干咳、呼吸緊迫感、噴嚏、流淚等,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,痰液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞、結(jié)晶體、哮喘珠血液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增多動(dòng)脈血?dú)夥治?PO2降低 PCO2升高胸部X線檢查 過(guò)度充氣呼吸功能檢查 FEV1、 FEV1/FVC。特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 血清中特異性IgE較正升高2倍,呼吸功能檢查,評(píng)價(jià)氣流受限及氣道高反應(yīng)性：,氣道激發(fā)試驗(yàn) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 峰流速變異率 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。（可逆性）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列二項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； 晝夜PEF變異率20%。,診斷標(biāo)準(zhǔn),分期分級(jí),臨床緩解期,GINA 2006,急性發(fā)作期,按嚴(yán)重程度,按控制水平,非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí),鑒別診斷1,有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴(kuò)大、肺淤血。,鑒別診斷2,多見(jiàn)于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？?、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。,呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。X線有相應(yīng)改變。纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。,鑒別診斷3,鑒別診斷4,患者常有發(fā)熱，癥狀輕。致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等。胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影。,并發(fā)癥,氣胸 縱隔氣腫 肺不張 慢性支氣管炎 肺氣腫 肺心病,治療,脫離變應(yīng)原藥物治療 急性發(fā)作期的治療 非急性發(fā)作期的治療免疫治療,哮喘治療藥物,控制類藥物,哮喘治療藥物,哮喘藥物各種吸入劑型,平喘藥之一-2受體激動(dòng)劑,短效類 特布他林喘康速 沙丁胺醇喘樂(lè)寧、舒喘靈、萬(wàn)托林長(zhǎng)效類 福莫特羅奧克斯都保 沙美特羅舒利迭 班布特羅邦備片,劑 型,平喘藥之二茶堿類,治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡,注 意 事 項(xiàng),平喘藥之三抗膽堿能藥,短效類 - 異丙托溴胺 （愛(ài)全樂(lè)）長(zhǎng)效類 - 噻托溴銨（思力華）,由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。,平喘藥之四糖皮質(zhì)激素,多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。,作用機(jī)制,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素,主要用藥,使用原則,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素,酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉,其它抗炎藥物,急性發(fā)作期的治療,1、輕度： 吸入糖皮質(zhì)激素； 有癥狀時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑； 效果不佳可加用口服2受體激動(dòng)劑控釋片； 或小量茶堿控釋片 (200mg/d)； 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。,2、中度 吸入糖皮質(zhì)激素；規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素 (6Omg/d)；必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。,3重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般35天緩解后改為口服；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,免疫療法,特異性免疫療法，又稱脫敏療法 (或稱減敏療法)，60以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程， 有一定輔助的療效。,哮喘危重癥處理,氧