β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用3

解讀腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用,冠心病穩(wěn)定性冠心病 穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MI ACS ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，不穩(wěn)定性心絞痛。,機(jī)制 一、 通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\(yùn)動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。,二、 可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。 三 、長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。,穩(wěn)定性冠心病 慢性穩(wěn)定性冠心病 阻滯劑控制運(yùn)動引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的阻滯劑在臨床療效上無顯著差別。,阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。 阻滯劑使死亡率明顯降低 。,臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥：阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選阻滯劑 。,種類和劑量：臨床首選1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。,阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：比索洛爾10 mg 每日1次，美托洛爾平片50100 mg 每日2次或美托洛爾緩釋片200 mg每日1次，阿替洛爾2550 mg每日2次。原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整。,注意事項(xiàng)：需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。,ST段抬高的MI,阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%25% 。長期應(yīng)用阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證：ST段抬高AMI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者。,所有的患者急性期后仍應(yīng)長期口服阻滯劑；早期因禁忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評估，以便應(yīng)用阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防 。,應(yīng)用方法 口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾平片2550 mg每日2次，或緩釋片50100 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾2550 mg每日2次；普萘洛爾1080 mg每日23次。,靜脈給藥：美托洛爾首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），如需要，30 min后可重復(fù)1次。其他靜脈制劑亦可應(yīng)用，但經(jīng)驗(yàn)較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（510 min），必要時(shí)以0.0250.15 mgkg-1min-1維持；拉貝洛爾510 mg靜注（35 min），必要時(shí)以13 mg/min維持。靜脈給藥后均應(yīng)口服阻滯劑維持。,阻滯劑的禁忌證有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110 mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。對于伴嚴(yán)重的COPD或哮喘、基礎(chǔ)心率60次/min的患者，阻滯劑亦須慎用。,非ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用；急性期后所有患者均應(yīng)給予阻滯劑長期治療作為二級預(yù)防。急性期一般不靜脈應(yīng)用阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用阻滯劑 。,臨床應(yīng)用,阻滯劑在冠心病應(yīng)用的要點(diǎn),所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用。首選1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。,阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片2575 mg每日2次，或緩釋片50150 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾12.550 mg每日2次；普萘洛爾2080 mg每日23次。,ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。,ST段抬高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心??；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），必要時(shí)30 min后可重復(fù)1次。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。,非ST段抬高的ACS應(yīng)用阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用阻滯劑作為二級預(yù)防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評估，盡量應(yīng)用阻滯劑，以改善預(yù)后。,注意事項(xiàng)：應(yīng)用阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證： （1）有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級）。 （2）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良。 （3）伴心原性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110 mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。有禁忌證的患者不得應(yīng)用阻滯劑尤其不得靜脈應(yīng)用阻滯劑。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應(yīng)用指征作為類推薦的有：部分竇性心動過速、圍手術(shù)期心律失常、心房顫動伴快速心室反應(yīng)、室性心動過速風(fēng)暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類型長QT綜合征等 。,竇性心動過速,因竇性心動過速產(chǎn)生臨床癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當(dāng)給予阻滯劑，而MI后、HF、甲狀腺功能亢進(jìn)和受體功能亢進(jìn)狀態(tài)更是阻滯劑的適應(yīng)證。對于嗜鉻細(xì)胞瘤造成的心動過速，阻滯劑需要與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，否則可能由于受體過度激活造成高血壓急癥。,室上性快速心律失常,阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動過速并防止其復(fù)發(fā)，后者大多見于交感張力增加的情況如外科手術(shù)后。多源性房性心動過速多由于嚴(yán)重的COPD，此種狀況阻滯劑不但無效而且屬禁忌。,房室結(jié)折返性心動過速對靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應(yīng)良好，可以使心率下降，使心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，或者使迷走神經(jīng)刺激終止室上性心動過速變得容易。阻滯劑也可用于預(yù)防室上性心動過速復(fù)發(fā)，預(yù)防由情緒或運(yùn)動觸發(fā)的陣發(fā)性心動過速。口服普萘洛爾、阿替洛爾或索他洛爾長期預(yù)防陣發(fā)性室上性心動過速有效,預(yù)激綜合征心動過速 阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預(yù)激綜合征）的快速心室反應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降，甚至發(fā)生心室顫動，因此這類患者禁用阻滯劑。阻滯劑也不能用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發(fā)生暈厥的患者。,心房撲動和心房顫動,阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，能有效減慢心房撲動患者的心室率，因此對血液動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者有明確使用指征。阻滯劑對預(yù)防心房顫動發(fā)作、控制發(fā)作時(shí)的心室率、促使心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)竇律和維持竇性心律都可能有效，阻滯劑用于HF治療、冠心病二級預(yù)防、高血壓治療和擇期非心臟手術(shù)都具有預(yù)防心房顫動發(fā)作的作用 。,阻滯劑用于心房顫動急性期心室率控制也很有效。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率，尤其適合那些交感神經(jīng)興奮（如手術(shù)后）的患者。,室性心律失常,阻滯劑能有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常包括運(yùn)動誘發(fā)的心律失常，AMI、圍手術(shù)期心律失常和HF相關(guān)的心律失常，并能有效預(yù)防心原性死亡。多數(shù)阻滯劑能有效減少室性早搏。 阻滯劑治療心室顫動的價(jià)值仍存在爭議，但它卻能有效預(yù)防各種原因造成的嚴(yán)重心律失常和心臟性死亡，這些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。,阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級和二級預(yù)防。尤其對伴有嚴(yán)重左心功能障礙患者猝死的二級預(yù)防更有價(jià)值。,孫繼海隊(duì)友猝死,冠心?。鹤铚┠苁褂糜诠谛牟缀醺鱾€(gè)階段。AMI容易發(fā)生室性心律失常，阻滯劑可用于預(yù)防心室顫動。阻滯劑使心臟性死亡下降51%43%。,慢性HF或左室功能障礙：此類患者使用阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死。因此，為了預(yù)防心臟性猝死，所有HF患者都應(yīng)使用阻滯劑。阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達(dá)到40%55%。,長QT綜合征,尤其型和型患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常往往與運(yùn)動或情緒緊張相關(guān)。目前阻滯劑主要推薦用于有癥狀的患者，亦可用于無癥狀的患者。通常使用普萘洛爾，強(qiáng)調(diào)需滴定至最大可耐受劑量。,兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動過速,其特征是交感神經(jīng)興奮誘導(dǎo)多形室性心動過速，患者心臟結(jié)構(gòu)正常，約1/3有暈厥和心臟猝死家族史。運(yùn)動或異丙腎上腺素輸注可以復(fù)制該心律失常。阻滯劑是至今惟一有效的藥物。,心臟正常形態(tài)的心臟性猝死,特發(fā)性心室顫動見于8%心臟性猝死患者?？剐穆墒СＫ幒妥铚╊A(yù)防復(fù)發(fā)無效。Brugada綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態(tài)正常，可以因休息或睡眠時(shí)發(fā)生快速多形室性心律失常而導(dǎo)致心臟性猝死，3年隨訪心臟驟停發(fā)生率高達(dá)30%?；颊弑憩F(xiàn)為一過性右束支傳導(dǎo)阻滯和V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。阻滯劑應(yīng)用的價(jià)值尚不明確，因此目前不做推薦。,起搏器或ICD置入后ICD置入后因基礎(chǔ)心臟病（MI、HF）的需要，或?yàn)榱祟A(yù)防電風(fēng)暴和減少放電，宜常規(guī)應(yīng)用阻滯劑。,阻滯劑在心律失常應(yīng)用要點(diǎn),竇性心動過速：因此種心律失常而有臨 床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF 、 甲 狀腺功能亢進(jìn)和受體功能亢進(jìn)狀態(tài)。 室上性快速性心律失常：如房性早搏、 局灶性房性心動過速、房室結(jié)折返性心 動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、局灶 性交界性心動過速或非陣發(fā)性交界性心 動過速。 心房撲動：不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但能有 效減慢心室率。,心房顫動： （1）控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應(yīng)用，起效快。 （2）口服可長期控制心房顫動心室率。 （3）可促使心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律。,室性心律失常：與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的 室性心律失常，與AMI、圍手術(shù)期及HF 相關(guān)的心律失常，室性早搏，持續(xù)性室 性心動過速，預(yù)防各種原因所致嚴(yán)重的 心律失常和心臟性死亡，長QT綜合征 （尤其型和型），以及兒茶酚胺相 關(guān)多形性室性心動過速。 起搏器或ICD置入后。,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脫垂綜合征心肌橋,妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期,擴(kuò)張型心肌病,應(yīng)用阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，尤其適用于心率快、伴室性心律失常。在擴(kuò)張型心肌病的中晚期已出現(xiàn)心功能障礙癥狀和體征者，則按慢性HF治療，亦應(yīng)使用阻滯劑。卡維地洛與ACEI聯(lián)合長期治療擴(kuò)張型心肌病，可以使患者左心室舒張期末內(nèi)徑縮小、LVEF增加，室性早搏減少。,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病由基因突變致病，目前尚無有效的病因治療方法。肥厚型心肌病病程呈現(xiàn)典型的心室重構(gòu)，為了延緩和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，建議應(yīng)用阻滯劑小到中等劑量，美托洛爾具有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，阻滯劑可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危險(xiǎn) 。,二尖瓣脫垂綜合征,臨床上本病發(fā)生室性心律失常約占58%89%，與猝死之間的關(guān)系尚不清楚，不過許多證據(jù)表明，有嚴(yán)重二尖瓣脫垂或嚴(yán)重瓣膜形態(tài)異常者猝死的危險(xiǎn)性增加，且多伴復(fù)雜性室性心律失常，Q-T間期延長及有暈厥史。目前認(rèn)為室性心律失常的發(fā)生可能與自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，但也有研究顯示，系由二尖瓣脫垂時(shí)過長的腱索牽拉并刺激心肌所致。有癥狀的患者可給予阻滯劑 。,心肌橋,心肌橋的臨床表現(xiàn)多種多樣，除心絞痛外，還可出現(xiàn)室性心動過速甚至心原性猝死，多于勞累或活動后發(fā)生，也有出現(xiàn)在夜間睡眠、情緒激動時(shí)。阻滯劑可減慢心率，減輕收縮期擠壓，從而減輕心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}的壓迫；還可提高冠狀動脈血管儲備，改善患者癥狀和提高運(yùn)動耐量，因而適用于心肌橋的治療 。,妊娠,一妊娠合并高血壓,適應(yīng)證：阻滯劑適用于妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續(xù)在110 mmHg以上患者。此類患者應(yīng)將舒張壓控制在90100 mmHg，過度降壓可加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀時(shí)，尤應(yīng)積極降壓治療。,藥物劑量和用法：（1）拉貝洛爾： 口服：起始劑量100 mg每日23次，效果不佳可增至200 mg每日34次。中、重度高血壓的每日劑量分別為6001200 mg和12002400 mg，加用利尿劑時(shí)可適當(dāng)減量。 靜注：每次25100 mg，稀釋于10%葡萄糖液2040 ml中，10 min內(nèi)緩慢靜滴，無效時(shí)15 min后可重復(fù)1次，或以12 mgmin速度靜注。,（2）其他類型：阿替洛爾12.5100 mgd分2次，美托洛爾平片12.550 mg每日2次，或緩釋美托洛爾50100 mg每日1次，均為口服。,妊娠合并HF,應(yīng)用的具體適應(yīng)證、藥物選擇和用法參見“慢性收縮性心力衰竭”部分。,妊娠期應(yīng)用阻滯劑的安全性,阻滯劑在妊娠后期應(yīng)用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，但也有報(bào)道，該藥對產(chǎn)婦和胎兒均無不良影響。為了確保安全，對于有適應(yīng)證的患者，阻滯劑宜在妊娠12周以后應(yīng)用。,甲狀腺功能亢進(jìn),阻滯劑可使T4向T3轉(zhuǎn)換受到抑制，又能對抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進(jìn)的心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀。普萘洛爾作用最強(qiáng)。,應(yīng)用方法：普萘洛爾起效較快，口服5 mg每日4次。服藥24 h心率即下降，23 d后穩(wěn)定，12周后增加14劑量，并在嚴(yán)密觀察下每日量可逐漸增加至100 mg。阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低T3水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進(jìn)的長期和單獨(dú)用藥。碘劑加普萘洛爾術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最短4d，最長10d，平均6d，較傳統(tǒng)方法的時(shí)間23周大大縮短。,非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期,作用機(jī)制,阻滯劑降低非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率的作用機(jī)制是多方面的：（1）控制血壓和心率，任何原因引起的高血壓或心動過速都不利于心肌供氧，阻滯劑可使血壓和心率達(dá)到理想范圍。,（2）抑制心律失常，阻滯劑是唯一能降低合并結(jié)構(gòu)性心臟病心律失?；颊咚劳雎实乃幬铮瑢πg(shù)中發(fā)生的室上性和室性心律失常都有治療作用。（3）預(yù)防心肌缺血和MI。（4）穩(wěn)定心功能。（5）近年來發(fā)現(xiàn)阻滯劑具有抗氧化、抗血小板和抗細(xì)胞毒性作用，也有利于減少圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生。,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證：（1）接受手術(shù)的患者如因心絞痛、癥狀性心律失常、高