《2015年冠心病患者ACEI應(yīng)用中國專家共識(shí)》-SACN.RAM.15.09.1864

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用中國專家共識(shí)解讀,目錄,我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),冠心病發(fā)病率、死亡率逐年攀升嚴(yán)重威脅人民的健康,中國心血管病報(bào)告2013顯示，目前我國心腦血管疾?。ü谛牟　⒆渲?、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億1（注：2010年為2.3億）2002年2011年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，2011年冠心病死亡率在城市為 95.97/10萬，農(nóng)村為 75.72/10萬，較2010年 (86.34/10萬、69.24/10萬 ) 均有所上升1,2002年2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢(shì),1 中國心血管病報(bào)告2013概要, 中國循環(huán)雜志 2014;29,487-491.,ACEI治療冠心病的地位變遷從2007版到最新版專家共識(shí),2007版與最新版共識(shí)的區(qū)別：進(jìn)一步擴(kuò)大ACEI在冠心病治療中的患者群增加了穩(wěn)定性冠心病患者群，明確指出“穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對(duì)于有MI病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，建議長期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。”,ACEI不僅是一個(gè)單純的降壓藥，更重要能夠改善冠心病患者的預(yù)后,ACEI同時(shí)阻斷RAAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護(hù)、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用,臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物,國際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦ACEI用于冠心病治療,Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.Circulation. 2014,23;130(25):e344-426. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.,2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心胸外科學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建治療指南所有冠心病伴有心衰、高血壓或者糖尿病的患者均推薦使用ACEI (證據(jù)級(jí)別：A),2014年美國心臟協(xié)會(huì)美國心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床治療指南除非有禁忌癥，所有LVEF低于0.40以及伴有高血壓、糖尿病，或穩(wěn)定的慢性腎病的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應(yīng)該盡早和長期使用ACEI(證據(jù)級(jí)別：A),我國臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,2014年發(fā)表在Lancet的中國PEACE-AMI回顧性研究顯示：2011年我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率為66.2%，2001至2011年，10年來并無顯著升高。,Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151.,劉佳敏. 中華心血管病雜志. 2013;41(1):18-22.,我國臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,橫斷面調(diào)查：分別于2007年及2009年在全國14個(gè)城市的51家醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查。在13078例均應(yīng)使用ACEI/ARB類藥物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB類藥物的比例僅為45.8%，且病史超過1年的患者服藥的比例明顯下降,我國臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,選擇全國17家三甲醫(yī)院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統(tǒng)計(jì)用藥情況，ACEI使用率僅34.7%,李貴華 等. 中國中藥雜志. 2014;39(18):3474-8.,我國ACS患者ACEI使用情況不佳,發(fā)表于2009年Am Heart J 雜志的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS),(n=2901),(n=2521),Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.,1.出院時(shí)超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個(gè)月，ACEI使用率進(jìn)一步降低,ACEI使用率,血運(yùn)重建術(shù)后ACEI使用情況欠佳,劉小慧 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2008;88(4):236-9.,納入北京一家三甲醫(yī)院2003-2004年接受血運(yùn)重建的冠心病患者2048例，記錄術(shù)后住院和隨訪期間的用藥情況及不良事件發(fā)生情況，平均隨訪（587+127）天,目錄,我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,急性冠脈綜合征,專家共識(shí)建議ACS患者,早期使用ACEI可顯著降低急性心?；颊?0天內(nèi)死亡率,ACEI更佳,對(duì)照更佳,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降(S.D.)72,Circulation 1998;97:22022212.,薈萃分析：結(jié)合四項(xiàng)研究，共98496名急性心?；颊?ACEI用藥時(shí)間：MI急性期（0-36h），持續(xù)用藥4-6周,Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004),早期使用雷米普利顯著降低STEMI患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),Am J Cardiol 2002;90:10451049,MITRA PLUS研究,使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利的患者,研究結(jié)果,入院早期使用ACEI顯著降低NSTEMI患者死亡率及嚴(yán)重充血性心力衰竭發(fā)生率,Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7.,SMILE研究亞組分析,治療6周后,1年后,專家共識(shí)建議穩(wěn)定性冠心病患者,ACEI 顯著降低冠狀動(dòng)脈疾病患者的心血管終點(diǎn)事件,N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.,RR: 0.74P0.001,RR: 0.80P 0.001,RR: 0.68P 0.001,RR: 1.03P=0.74,RR: 0.84P=0.005,事件發(fā)生百分比(%),RR: 0.78P0.001,HOPE研究,HOPE研究的全球意義,總共預(yù)計(jì)能預(yù)防約200萬個(gè)心血管事件,European Heart Journal.2001(22): 103104,ACEI顯著降低冠狀動(dòng)脈疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰發(fā)生率,Dagenais, et al. Lancet . 2006; 368:581-88,P=0.0004,P30-50%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，并積極尋找病因；腎功能異常患者使用ACEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好；如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI；急性腎衰竭多發(fā)生于HF患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下；老年HF患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測,ACEI導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的處理：血管性水腫和胎兒畸形,血管性水腫,罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，嚴(yán)重者可以發(fā)生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。血管性水腫的處理：一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。,胎兒畸形,妊娠期孕婦服用ACEI類藥物可引起胎兒畸形,目錄,我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),不同ACEI用于ACS患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),不同ACEI用于穩(wěn)定性冠心病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),小結(jié),ACEI是冠心病治療的基礎(chǔ)用藥，從2007版血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識(shí)頒布，不斷有臨床研究證實(shí)ACEI不僅僅是一個(gè)單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠