全科醫(yī)生糖尿病藥物

上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓系列教程糖尿病治療藥物的 合理應用,DM定義,DM是一組由于胰島素分泌和/或作用缺陷而引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，長期高血糖導致全身器官損害，尤其是眼、腎、神經(jīng)、血管和心臟，導致其機能障礙和功能衰竭。,糖尿病具有毀滅性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 4 位 致 死 性 疾 病; 中 國 第 3 位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢15 - 40x,心血管疾病 和卒中2 - 4x,晚期腎臟疾病的 主要因素,臨床流行病學,1997年世界衛(wèi)生組織及國際糖尿病聯(lián)盟的資料表明，全世界糖尿病患者的總數(shù)約為1.3億，是1985年的3倍。預期到2025年，將達到3億。根據(jù)1997年6月公布的我國19省市2564歲20余萬人群糖尿病普查結(jié)果，患病率為2.51；糖耐量低減患病率為3.20。調(diào)查中新發(fā)現(xiàn)的糖尿病占70。糖尿病患病車是1980年的3倍。,臨床流行病學,由于我國人日眾多，糖尿病患者總數(shù)將以每年至少l00萬的數(shù)量增加。人群分布：干部、知識分子、退休人員、家庭婦女較高，農(nóng)民最低；城市居民高于農(nóng)村中人。,1997年ADA/WHO分類,1型糖尿 (一) 免疫介導性 (二) 特發(fā)性二. 2型糖尿病三. 其他特殊類型糖尿病四. 妊娠糖尿?。℅DM）,1型糖尿病,患者胰島B細胞絕大部分被破壞，達80以上，胰島素絕對缺乏，血漿胰高糖素升高?；颊哐撬斤@著高于正常，易發(fā)生酮癥。外源胰島素治療是必需的。1型糖尿病可發(fā)生于任何年齡，但以兒童及少年期發(fā)病為多。,2型糖尿病,約占糖尿病病人總數(shù)的90。2型糖尿病患者胰島細胞分泌缺陷或者是胰島素作用缺陷。2型糖尿病患者常常兩方面缺陷均存在，只是有的以胰島素抵抗為主，有的以胰島素分泌不足為主。,2型糖尿病,由于有一定的胰島素分泌，臨床上表現(xiàn)為起病緩饅。2型糖尿病的發(fā)生與發(fā)展是多基因與多種環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。,特殊類型糖尿病,1. B細胞遺傳缺陷2. 胰島素作用遺傳缺陷3. 外分泌性胰腺疾病4. 內(nèi)分泌疾病5. 藥物或化學因素誘發(fā)6. 感 染7. 免疫介導性糖尿病的少見形式8. 伴有糖尿病的其他遺傳綜合征,1型糖尿病發(fā)病機理 遺傳易感性 環(huán)境因素 （HLA關(guān)聯(lián)） (病毒） 自身免疫 細胞破壞 胰島素分泌減少 高血糖,2型糖尿病發(fā)病機制,遺傳易感性 環(huán)境因素 細胞缺陷 肝細胞缺陷 Ins受體、后缺陷 分泌異常Ins 肝糖輸出增加 Ins抵抗 Ins分泌減少 葡糖異生增加,高血糖,DM典型癥狀,“三多一少”多尿 尿量、尿次數(shù)多飲 飲水量增多、喜冷飲多食 食欲增加，多食易饑體重減少,WHO新診斷標準,1. 具有糖尿病癥狀,*隨機血糖濃度 11.1mmol/L(200mg/dl)。 2.*空腹血糖濃度7.0mmol/L(126mg/dl)。 3. 疑有糖尿病者在接受口服75g 葡萄糖耐量試驗, 服糖2h血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。 注：* 隨機血糖是指一天中任何時間,與是否進食 無關(guān)。 * 空腹指禁食至少8h。,IGT/IFG,糖耐量減低IGT空腹7.0， 7.8服糖后2h 11.1空腹血糖受損IFG6.1空腹7.0 服糖后2h 7.8,T1DM T2DM,發(fā)病年齡 青少年 成 年 體 型 偏 瘦 偏 胖病 因 病毒 自身免疫 胰島素抵抗起 病 急 緩抗 體 陽 性 陰 性酮 癥 多 見 少 見胰 島 素 缺 乏 抵 抗,治 療,原則：早期，長期，個體化，綜合治療。措施：飲食，運動，藥物，宣教，代謝監(jiān) 測。目的：1.糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止 并發(fā)癥。 2.保證健康，維持勞動力，延 長生命及提高生活質(zhì)量。,治療選擇(一),1型DM病人，一旦診斷明確，即開始包括胰島素在內(nèi)的綜合治療。,治療選擇(二),2型DM病人 輕度患者 飲食控制,無效者可加口服降糖藥. 中度患者 飲食控制加口服降糖藥,控制不佳 者加小劑量胰島素。重度患者 必須用胰島素, 可合用口服降糖藥。,2型DM治療的五個階段,基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥口服降糖藥單獨使用口服降糖藥聯(lián)合用藥口服降糖藥與胰島素聯(lián)合用藥胰島素治療,治療措施,宣傳教育運動治療飲食治療藥物治療,教育和學習,給予患者及家屬充分的宣傳教育,使其了解有關(guān)DM的知識,是取得良好的療效的基礎(chǔ)和保證。糖尿病的三級預防,治療措施,宣傳教育運動治療飲食治療藥物治療,運動的好處,有利于控制血糖 增加肌肉和肝臟對葡萄糖的攝取改善脂類代謝 加速脂肪分解，降低三酰甘油，升高HDL有利于控制體重增強胰島素敏感性 通過運動增加胰島素受體數(shù)量，改善胰島素抵抗改善心肺功能,運動療法,運動形式：有氧運動強 度：最大耗氧量的50-70%， 脈率=170年齡注 意：避免不規(guī)則運動，運動前 后 檢測血糖。,治療措施,宣傳教育運動治療飲食治療藥物治療,飲食療法,適應癥某些IFG、IGT患者的主要療法；需要藥物治療患者的基礎(chǔ)療法。,飲食療法操作步驟,計算標準體重=(身長cm-100)0.9 （男） 標準體重=(身長cm-100)0.85 （女）2. 按標準體重和勞動強度測算所需總熱量 臥床休息 2530千卡/kg/d輕體力勞動 3035 千卡/kg/d中度體力勞動 3540 千卡/kg/d重度體力勞動 大于40 千卡/kg/d,飲食療法操作步驟,3. 糖、脂肪及蛋白質(zhì)的比例 每日所需蛋白質(zhì)（g）=標準體重1.0每日所需脂肪（g）=標準體重0.8每日所需糖類（g）=總熱量 - 蛋白質(zhì) 4 - 脂肪9/44. 膳食分配 宜參照飲食習慣、病情及用藥 情況而定。5. 折算成具體食物,治療措施,宣傳教育運動治療飲食治療藥物治療 口服降糖藥物 胰島素,口服降糖藥物,分為五類:1. 磺酰脲類2. 雙胍類3. -糖苷酶抑制劑4. 胰島素增敏劑5. 餐時血糖調(diào)節(jié)劑,磺酰脲類-作用機制,刺激細胞分泌Ins，細胞30%以上。作用機制是與細胞膜上的磺酰脲受體特異性結(jié)合，從而使K+通道關(guān)閉，引起膜電位改變，于是Ca2+通道開啟，胞質(zhì)內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌。 改善2型患者In受體或In受體后缺陷，增強Ins 敏感性。 特點 對正常人有降血糖作用。,磺酰脲類-適應癥,單純飲食治療不能控制的2型DM，其降糖作用有賴于尚存相當數(shù)量有功能的細胞2型DM 經(jīng)3個月以上飲食和運動治療無效2型DM每日僅需胰島素40U以下與胰島素聯(lián)合用藥，增強療效、減少胰島素用量,磺酰脲類-禁忌癥,1）1型DM 2）2型重癥DM伴嚴重并發(fā)癥者。合并嚴重感染 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 大手術(shù) 肝腎功能不全 妊娠 3）對磺酰脲類過敏者。,磺酰脲類-常用藥物,常用藥物第一代：甲磺丁胺（D860）、氯磺 丙脲、醋磺己脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格 列奇特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲,格列苯脲 5mg bid 作用最強、作用時間最長，不適用于老年病人本品降血糖作用強，按藥量計算相當于第一代磺脲類藥物甲磺丁脲200倍。本品口服吸收快，蛋白結(jié)合率很高，為95%，口服后2-5小時血藥濃度達峰值，持續(xù)作用24小時。半衰期為10小時。在肝內(nèi)代謝，其中兩種主要代謝產(chǎn)物4-反式-羥-格列苯脲與3-順式-羥-格列苯脲亦可使胰島素分泌增加而有降糖作用，這可能是本品治療中發(fā)生低血糖較多的原因之一。,糖尿病（本科）,長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓,格列奇特 中效，一般80mg bid，有抗凝、改善微循環(huán)作用格列齊特治療不僅使血糖與HbA1c顯著下降，總膽固醇與甘油三酯水平亦明顯減低。胰島細胞功能改善，實驗證明，本品有降低膽固醇蓄積，減少主動脈三磷酸甘油酯和脂肪酸的血漿濃度作用。因此，既可治療糖尿病代謝紊亂，又可防止血管病變，改善視網(wǎng)膜病變和腎功能。格列齊特能減少血小板粘附與聚集，降低血栓素水平，增加內(nèi)皮細胞纖維蛋白溶解酶原活性，從而增加纖維蛋白降解能力，有可能減慢微血管內(nèi)皮細胞的纖維增生。,糖尿病（本科）,長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓,格列吡嗪 短效，tid 其緩釋劑（瑞易寧）5mg qd，作用溫和、依從性好在磺酰脲類藥物中，本藥胃腸吸收較快， 12小時血藥濃度達峰值最高藥效時間與進餐后血糖升高高峰時間較一致，因此引起下一餐前低血糖反應的機會較少，且本藥半衰期較短，引起嚴重持久的低血糖的危險性較小。 緩釋片服藥后， 2小時開始釋放藥物,持續(xù)時間可達8小時，24hr內(nèi)可保持穩(wěn)定的血藥濃度,用藥后不易發(fā)生低血糖,老年患者使用比較安全。,糖尿?。ū究疲?長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓,格列喹酮 短效，95%從膽汁排泄，適用于腎功能損害或老年病人本藥口服吸收快，口服后2-3小時血藥濃度達峰值，持續(xù)時間可達8小時，半衰期為1-2小時。本藥特點為95%經(jīng)肝臟很快代謝，代謝產(chǎn)物幾無降糖活性，由膽汁排泄，經(jīng)腸道隨糞便排出體外。僅5%經(jīng)腎排出，是唯一非主要從腎排出的第二代磺脲類降糖藥物。,糖尿?。ū究疲?長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓,格列美脲 2mg qd，可在早餐前或與早餐同時服用，不必在餐前半小時服用。本藥是第三代口服磺酰脲類降糖藥,作用機制與格列本脲相似，但本藥是與磺酰脲受體上的65kDa亞基相結(jié)合，而不是與140 65kDa亞基相結(jié)合。本藥有改善組織對胰島素敏感性的作用，且較少引起嚴重低血糖，這一特點可能與其結(jié)合及解離磺酰脲受體的速度較快有關(guān)。,磺酰脲類不良反應,低血糖消化道癥狀 惡心 嘔吐 消化不良肝功能損害 膽汁淤積性黃疸變態(tài)反應 皮疹 過敏性皮炎,磺酰脲類給藥說明,1. 飲食治療是使用本類藥的前提，不控制飲食，藥物不可能取得良好效果。2. 肥胖糖尿病患者應在醫(yī)生指導下，限制每日攝入總熱量及脂肪比例，并進行體育活動，減輕體重，否則服用本類藥可增加體重，病情難以得到滿意控制。3. 餐前服藥效果較好，如有胃腸反應，可于進餐時服藥以減少反應。4. 漏服一次藥，應盡快補上，如已接近下次用藥時間，則不要補服，更不要加倍用藥。5. 用藥期間，應根據(jù)血糖及尿糖調(diào)節(jié)劑量。6. 如果單獨用磺酰脲類一個時期后效果減弱，可合用其它類型的口服抗糖尿病藥或胰島素。7. 對老年2型糖尿病患者，用藥量應減少，宜選用作用時間較短的磺酰脲類制劑，避免用長效制劑。,磺酰脲類聯(lián)合用藥,可減弱磺酰脲類降糖作用的藥物有：下列藥物與SU同用時可升高血糖，可能需要增加SU的劑量：糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、利福平。腎上腺素受體阻滯藥可拮抗SU的促胰島素分泌的作用，故也可致高血糖。,糖尿?。ū究疲?長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓,可增強磺酰脲類降糖作用的藥物有：與下列藥物合用，可增加低血糖的發(fā)生。(1) 抑制磺酰脲類(SU)由尿中排泄的藥物，如治療痛風的丙磺舒、別嘌醇。(2) 延緩SU代謝的藥物，如H2受體阻滯劑(西咪替丁、雷尼替丁)、氯霉素、抗真菌藥咪康唑、抗凝藥。(3) 促使SU與結(jié)合的血漿清蛋白分離的藥物，如水楊酸鹽、降血脂藥貝特類。,糖尿病（本科）,長征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓,(4) 本身具有致低血糖作用的藥物：水楊酸類、胍乙啶、單胺氧化酶抑制劑、奎尼丁。(5) 腎上腺素受體阻滯劑可干擾低血糖時機體的升血糖反應，阻礙肝糖酵解，同時又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。(6) 合用其它降血糖藥物：胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑。,磺酰脲類失效應如何處理,重新審查藥物是否對癥加強飲食控制、增加運動堅持正確的用藥方法換用其他同類藥物加用胰島素加用其他口服降糖藥,口服降糖藥物,分為五類:1. 磺酰脲類2. 雙胍類3. -糖苷酶抑制劑4. 胰島素增敏劑5. 餐時血糖調(diào)節(jié)劑,雙胍類-作用機制,減少或延緩腸道吸收葡萄糖促進周圍組織利用葡萄糖（無氧酵解）抑制葡糖異生，減少肝糖輸出特點 改善糖代謝,降低體重,但不影響血清胰島素水平,對正常范圍的血糖無影響,單獨使用不引起低血糖.,雙胍類-適應癥,1. 輕、中度肥胖的2型DM（對于肥胖和伴高胰島素血癥者，本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和緩解胰高血糖素血癥的效果） 2. 血糖波動較大的1型DM(可與Ins合用減少后者用量) 3 磺酰脲類藥物治療失效者 4 采用每日小于20U胰島素，希望改成口服治療 5 對胰島素有抗藥性的病人 6 與磺酰脲類藥物合用治療肥胖型2性DM,雙胍類-禁忌癥,1 輕癥2型DM,可用飲食控制的2 中、重癥2型DM或1型DM須用胰島素的3. 有酮癥傾向或有嚴重并發(fā)癥的DM4. 線粒體DM5. 使用胰島素每日大于20U者,雙胍類-常用藥物,1.苯乙雙胍(phenformin), 又稱降糖靈, 副反應大； 2.二甲雙胍(metformin),又稱降糖片， 副反應小,餐中口服，每次0.25 0.5g,一日3次。,雙胍類-不良反應,消化道反應 主要有口干苦、金屬味、惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹瀉。 進餐時服藥或小劑量開始服藥可減輕此種反應肝腎功能損害過敏反應 皮膚紅斑，蕁麻疹乳酸性酸中毒 促進無氧酵解，產(chǎn)生乳酸,口服降糖藥物,分為五類:1. 磺酰脲類2. 雙胍類3. -糖苷酶抑制劑4. 胰島素增敏劑5. 餐時血糖調(diào)節(jié)劑,糖苷酶抑制劑-作用機制,抑制小腸的-葡萄糖苷酶，從而抑制或減緩多糖分解為單糖，減慢小腸對糖的吸收,使餐后血糖降低。這種抑制作用是可逆的,所以向葡萄糖的轉(zhuǎn)化僅僅是推遲,而不是完全阻斷.通過使小腸內(nèi)糖消化減緩和對結(jié)腸內(nèi)糖吸收的調(diào)節(jié),使1d內(nèi)血糖濃度平穩(wěn).,糖苷酶抑制劑-適應癥,單純飲食治療不能控制，尤其是肥胖者更為適宜葡萄糖耐量減低（IGT)病人可作為一線藥物配合飲食治療使用,尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者2型糖尿病病人用磺酰脲類或雙胍類療效不佳，尤其是餐后血糖控制不佳，可加用本類藥物1型糖尿病與胰島素合用，作為輔助用藥,糖苷酶抑制劑不良反應與禁忌癥,不良反應 胃腸道反應：腹脹、腹瀉、腸鳴音亢進、排氣增多 禁忌癥 胃腸功能障礙者：消化不良、結(jié)腸炎、慢性腹瀉 肝功能不正常者慎用，也不宜用于孕婦、哺乳期婦女及18歲以下兒童。,糖苷酶抑制劑-常用藥物,常用藥物 阿卡波糖 用法:于開始進食時口服，每次50100mg, 一日23次。伏格列波糖 0.20.4mg服用方法隨第一口主食一起嚼碎后服用從小劑量開始，逐漸調(diào)整發(fā)生低血糖的解救方式 直接給予葡萄糖，吃飯無效,口服降糖藥物,分為五類:1. 磺酰脲類2. 雙胍類3. -糖苷酶抑制劑4. 胰島素增敏劑5. 餐時血糖調(diào)節(jié)劑,胰島素增敏劑（一）,作用機制不影響胰島素的分泌，通過增強胰島素的作用而提高外周組織對葡萄糖的利用沒有胰島素存在時,不具有降血糖作用,在非糖尿病病人中不會引起低血糖.與胰島素或雙胍類合用,能進一步改善2型糖尿病病人的血糖控制.,胰島素增敏劑（二）,適應癥有胰島素抵抗的2型DMIGT無糖尿病但有胰島素抵抗的肥胖者。,胰島素增敏劑（三）,不良反應 肝功能異常、體重增加、水腫、頭痛、乏力、腹瀉、貧血、紅細胞減少禁忌癥 嚴重貧血、白細胞減低 肝腎功能損害 充血性心力衰竭、嚴重浮腫 對此類藥物過敏者,胰島素增敏劑（四）,可改善胰島素抵抗的藥物 噻唑烷二酮 羅格列酮 曲格列酮 吡格列酮二甲雙胍 通過增加外周組織對鈣離子的攝取利用,增加肌肉對葡萄糖的無氧酵解,改善高血脂等而改善胰島素抵抗格列美脲,口服降糖藥物,分為五類:1. 磺酰脲類2. 雙胍類3. -糖苷酶抑制劑4. 胰島素增敏劑5. 餐時血糖調(diào)節(jié)劑,餐時血糖調(diào)節(jié)劑,此類藥物是促胰島素分泌劑；起效快,作用時間短,僅在進餐時促進胰島素分泌,避免了空腹期間對細胞的不必要刺激.適用于2型糖尿病病人，隨餐服用,飯前服用(不必提前半小時)，重塑餐時Ins分泌模式；減少由于誤餐導致的低血糖；不良反應與磺酰脲類相似。,餐時血糖調(diào)節(jié)劑,適用:經(jīng)過飲食、減輕體重和運動不能滿意控制的2型糖尿病病人.禁用:妊娠、哺乳期婦女、1型糖尿病、酮癥酸中毒、重癥肝腎功能不全者、過敏者.不良反應:輕度低血糖、短暫視力障礙、胃腸功能紊亂、肝酶輕度升高.,餐時血糖調(diào)節(jié)劑,目前上市的藥物:結(jié)構(gòu):苯甲氨酸衍生物 列奈類瑞格列奈 諾和龍那格列奈 唐力,中醫(yī)中藥,藥物:人參、黃芩、生地、熟地、玄參、澤瀉、葛根、黃連、苦瓜中成藥:玉泉丸、六味地黃丸、石斛夜光丸、消渴丸、金芪降糖片、參芪降糖片注意:每粒消渴丸中含0.25mg格列本脲,不能隨意加量,并避免與格列本脲同服.,2型糖尿病口服降糖藥的作用部位,口服降糖藥的使用原則,首選藥物磺酰脲類 非肥胖病人及輕度超重者雙胍類 肥胖病人持續(xù)高血糖,不增加體重,對胰島素抵抗有改善阿卡波糖 輕度持續(xù)高血糖,較高的餐后血糖,不會誘導低血糖,適用于老年病人羅格列酮 有胰島素抵抗病人血糖50mg/dl，一 般血酮5mmol/L即有診斷意義。血酸堿度：代償期，pH可在正常范圍；失代償 期，pH常低于7.35，有時7.0。血電解質(zhì)：低鈉血癥較常見，血Na+135mmol/L，少數(shù)正常。血鉀初期可正?；蚱?，尿少、失水和酸中毒嚴重時，可升高達5mmol/L以上；其他,治 療,原則 糾正內(nèi)分泌紊亂，去除誘因，防 止各種并發(fā)癥(低血糖、低血鉀、 腦水腫），減少死亡率。酮癥階段 僅需給予足量的正規(guī)胰島素， 補液，加強代謝監(jiān)測。DKA階段 立即搶救,治 療 措 施,1.補液2.胰島素治療3. 補鉀4. 糾正酸中毒5. 并發(fā)癥處理,補 液,原則 由于DKA病人失水可