糖尿病并發(fā)癥的防治

糖尿病并發(fā)癥的防治,懷化市第一人民醫(yī)院 向建平,1,低血糖,診斷標(biāo)準(zhǔn),2,可引起低血糖的藥物,胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖,3,低血糖的臨床表現(xiàn),老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷,4,低血糖分類,5,低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策,嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類或奶片、蜂蜜等食品,6,低血糖治療流程,7,糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒,8,糖尿病酮癥酸中毒,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見(jiàn)的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激,9,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7-33.3 mmol/L）,1. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等2. 預(yù)防保持良好的血糖控制預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí),防治方案,11,高血糖高滲綜合征,以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者,12,高血糖高滲綜合征診斷,糖尿病乳酸性酸中毒,體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見(jiàn)于服用苯乙雙胍者乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高,14,防治,診斷：疲乏無(wú)力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等；明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。預(yù)防：嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證，對(duì)伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥，盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時(shí)，應(yīng)改用胰島素治療,防治,治療：一旦出現(xiàn)上述情況，及時(shí)去醫(yī)院住院治療，最好治療方案是血液透析。,突然一只眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊突然看東西雙影或伴有眩暈突然一側(cè)手、腳或面部發(fā)麻或伴有肢體無(wú)力突然舌頭發(fā)笨、說(shuō)話不清楚等沒(méi)有任何預(yù)感突然跌倒，或伴有短時(shí)神志不清,腦卒中的早期癥狀,腦卒中患者最好在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)得到有效治療若有人發(fā)生腦卒中，身邊的人應(yīng)將患者放平，仰臥位，不要枕枕頭，頭偏向一側(cè)切忌給患者服用藥物在沒(méi)有確診前，隨意用藥可能會(huì)加重病情立即撥打急救電話，并簡(jiǎn)單敘述病情，讓急救醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備，不要選擇自駕車或出租車轉(zhuǎn)運(yùn),病友及家人均需牢記！,腦卒中急救常識(shí),糖尿病各種并發(fā)癥的危害,19,定期做心電圖等心臟相關(guān)檢查糖尿病冠心病患者往往無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微有癥狀時(shí)，立即進(jìn)行心臟相關(guān)檢查無(wú)癥狀時(shí)，需36個(gè)月復(fù)查心電圖，必要時(shí)做冠脈造影治療中要盡量避免低血糖避免空腹運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),糖尿病心血管疾病護(hù)理要點(diǎn),糖尿病心血管疾病護(hù)理要點(diǎn),謹(jǐn)慎選擇降糖藥避免使用有心臟不良影響的降糖藥物,勞累或緊張時(shí)突然出現(xiàn)胸骨后或左胸部疼痛體力活動(dòng)時(shí)有心慌、氣短、疲勞和呼吸困難感飽餐、寒冷、看驚險(xiǎn)影片時(shí)感到心悸、胸痛少量運(yùn)動(dòng)即感胸悶、心悸、呼吸不暢和空氣不夠夜間需高枕，夜間呼吸不暢、憋醒長(zhǎng)期發(fā)作的左肩痛，經(jīng)一般治療反復(fù)不愈反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，過(guò)速或過(guò)緩,冠心病的早期癥狀,休息停止一切活動(dòng)，減少心肌耗氧量通暢呼吸開(kāi)窗通風(fēng)解開(kāi)衣領(lǐng)清除口內(nèi)嘔吐物,冠心病急救要點(diǎn),冠心病急救要點(diǎn),硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺復(fù)蘇打開(kāi)氣道人工呼吸胸外心臟按壓,糖尿病的慢性并發(fā)癥,糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病,25,自我血糖監(jiān)測(cè)的益處,利于評(píng)價(jià)糖尿病治療效果利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖可指導(dǎo)患者更有效進(jìn)行自我管理國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南中均建議積極進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè),如果生活方式干預(yù)結(jié)合目前的藥物治療仍不能很好地控制血糖，請(qǐng)咨詢醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整您的治療方案或胰島素劑量！,怎樣控制血壓及血糖,健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)控制體重,戒煙限鹽限制飲酒心理平衡,糖尿病患者如何防治高血壓？,定期檢查（推薦每月測(cè)一次血壓）調(diào)整生活方式如血壓130/80mmHg，開(kāi)始藥物治療注意使用對(duì)血糖無(wú)不良影響的降壓藥,眼部疾病護(hù)理,定期做眼部檢查控制飲食積極戒煙慎起居、調(diào)情志注意用眼衛(wèi)生，避免熬夜及長(zhǎng)時(shí)間的近距離用眼一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血時(shí)，禁激烈運(yùn)動(dòng)，減少頭部活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息視力有嚴(yán)重障礙者不宜單獨(dú)行動(dòng),眼病護(hù)理要精心,腎病護(hù)理三要素,環(huán)境“潔”“靜”勞逸結(jié)合多觀察勤監(jiān)測(cè),常規(guī)護(hù)理,腎病護(hù)理三要素,按比例定量進(jìn)食限鈉安慰解釋,飲食護(hù)理,心理護(hù)理,疾病管理靠教育,幫助患者認(rèn)識(shí)糖尿病微血管并發(fā)癥的科學(xué)預(yù)防和護(hù)理增強(qiáng)患者防治疾病的信心指導(dǎo)日常生活、科學(xué)飲食和配合醫(yī)生合理用藥消除對(duì)疾病與治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),糖尿病健康教育有下列益處,糖尿病腎病,是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展,33,糖尿病腎病的篩查,34,糖尿病腎病的診斷,35,在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病,鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別,36,糖尿病腎病的治療,改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8 g/（kgd）腎小球?yàn)V過(guò)率下降后，飲食蛋白入量為0.6 0.8 g/（kgd），以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素,37,糖尿病腎病的治療,控制血壓目標(biāo)：140/80 mmHg以下降壓藥首選ACEI 或ARB 糾正血脂紊亂控制蛋白尿微量白蛋白尿期首選ACEI 或ARB 不推薦血肌酐265.2 mol/L(3 mg/dl) 的腎病患者應(yīng)用ACEI 或ARB 透析治療和移植,38,視網(wǎng)膜病變,成人失明最常見(jiàn)的原因主要危險(xiǎn)因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病,39,篩查,頻率無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變：1 2 年一次輕度病變：每年1 次重度病變：每3 6 個(gè)月1 次妊娠婦女需增加檢查頻率觀察內(nèi)容全身指標(biāo)眼部指標(biāo)：視力、眼壓、房角、眼底,40,輕度非增殖期,41,中度非增殖期,42,重度非增殖期,43,增殖期,44,糖尿病眼底病變的治療,突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到眼科激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR 患者失明的風(fēng)險(xiǎn)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、減少激光治療需求,45,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見(jiàn),46,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者，以下5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查,47,糖尿病性自主神經(jīng)病變,48,治療,對(duì)因治療,血糖控制,神經(jīng)修復(fù),抗氧化應(yīng)激,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對(duì)癥治療,抗驚厥藥,抗憂郁藥,阿片類藥,辣椒素,對(duì)因治療,血糖控制,神經(jīng)修復(fù),抗氧化應(yīng)激,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對(duì)癥治療,49,下肢血管病變,主要是指下肢動(dòng)脈病變，通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差,50,51,LEAD篩查,50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴L(zhǎng)EAD發(fā)病危險(xiǎn)因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上,52,糖尿病性LEAD 的診斷,如果患者靜息ABI0.90，無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD 運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI 0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD 如果患者靜息ABI 0.40或踝動(dòng)脈壓50mmHg或趾動(dòng)脈壓30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血,53,糖尿病足病,54,55,10g尼龍絲檢查,使用尼龍絲檢查時(shí)，一定不要讓病人看見(jiàn)檢查過(guò)程。每支腳上共有三個(gè)部位需進(jìn)行該項(xiàng)檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面。 用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個(gè)過(guò)程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。 尼龍絲檢查應(yīng)避開(kāi)有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時(shí)，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動(dòng)，如果出現(xiàn)上述情況，可在測(cè)試點(diǎn)上重復(fù)測(cè)試。 當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問(wèn)病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。 保護(hù)性感覺(jué)缺失 ： 兩腳的任何一點(diǎn)無(wú)感覺(jué)。,56,10g尼龍絲檢查,57,128Hz音叉檢查震動(dòng)覺(jué),應(yīng)在平靜和放松狀態(tài)下檢查。患者不能看到檢查者是否應(yīng)用單絲或在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉。音叉應(yīng)置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分。垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力。重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動(dòng)音叉。如果患者正確回答三次中的兩次為陽(yáng)性。如果三次中兩次均回答錯(cuò)誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn))。如果患者在大拇趾處不能感覺(jué)振動(dòng)，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)。,58,59,60,糖尿病心腦血管并發(fā)癥的常見(jiàn)疾病有哪些？,有哪些危險(xiǎn)因素可以引起這類并發(fā)癥？,