BPH的診療指南

BPH臨床診治指南,BPH基本知識(shí)篇 對(duì)BPH的定義，流行病學(xué)，病因研究，癥狀與合并癥，病理特點(diǎn)，診斷手段以及治療方法進(jìn)行概括性的闡述。,BPE前列腺增大,BOO膀胱出口梗阻,LUTS下尿路癥狀,BPH,BPH的定義,組織學(xué)BPH-尸檢結(jié)果,雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥反應(yīng)等。,年齡的增長(zhǎng),有功能的睪丸,上皮和間質(zhì)細(xì)胞：細(xì)胞增殖和凋亡的平衡性破壞,BPH的發(fā)生、發(fā)展,前列腺的組織構(gòu)成,分泌細(xì)胞 低增殖性基底細(xì)胞 高增殖性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 少見(jiàn)的細(xì)胞類(lèi)型,腺上皮有三種細(xì)胞成分,間質(zhì)主要有三類(lèi)細(xì)胞成分,平滑肌細(xì)胞纖維芽細(xì)胞、成纖維細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞,LUTS/BPH的病理生理改變,前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄,前列腺增生引起的膀胱和上尿路改變,LUTS的表現(xiàn)形式,儲(chǔ)尿期癥狀（包括OAB癥狀）排尿期癥狀排尿后癥狀,BPH的臨床進(jìn)展性 研究證實(shí): BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病,1）下尿路癥狀加重所致生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、尿路感染以及腎功能損害等被認(rèn)為是BPH臨床進(jìn)展的主要表現(xiàn)形式。2）BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。,17%,BPH是緩慢進(jìn)展的以下尿路癥狀為主的疾病 (MTOPS study),臨床進(jìn)展的比例,78%,臨床進(jìn)展的分類(lèi),癥狀加重,3.BPH的臨床進(jìn)展性 與BPH進(jìn)展相關(guān)的高危因素分析： 年齡 血清PSA 前列腺體積 最大尿流率 殘余尿量 癥狀評(píng)分 影響B(tài)PH進(jìn)展的其他因素： 高血壓，高血脂等,BPH的初始評(píng)估,癥狀評(píng)估體檢相關(guān)檢查,以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能。,表1 BPH診治指南中初始評(píng)價(jià)手段的推薦意見(jiàn),各種手段 推薦程度病史詢(xún)問(wèn) 推薦癥狀評(píng)分 推薦包括DRE的體檢 推薦 血清PSA 推薦 尿液分析 推薦尿流率 推薦超聲檢查（包括殘余尿測(cè)定） 推薦,各種手段 推薦程度血肌酐 可選擇尿動(dòng)力檢查 可選擇膀胱尿道鏡 可選擇 排尿日記 可選擇排泄性尿路造影 可選擇尿路逆行造影 可選擇CT 不推薦MRI（經(jīng)直腸） 不推薦,BPH患者輕、中、重分度的原則與方法： 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS) 0-35分輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8-19分 重度癥狀 20-35分,BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度： 生活質(zhì)量評(píng)分（QOL） 0-6分,BPH的診斷,BPH的治療治療目的 短期目標(biāo) 緩解下尿路癥狀 長(zhǎng)期目標(biāo) 延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并 癥的發(fā)生。 療效與副作用的平衡各種治療手段的簡(jiǎn)介和適應(yīng)證長(zhǎng)短期療效的分析,BPH治療方式的選擇等待觀察藥物治療外科治療,治療方式的選擇應(yīng)充分了解患者的意愿,BPH的藥物治療受體阻滯劑5還原酶抑制劑植物制劑中藥,治療手段 推薦程度等待觀察 推薦 輕度患者，或中重度但不影響生活質(zhì)量的患者藥物治療受體阻滯劑 坦索羅辛 推薦 多沙唑嗪 推薦 阿夫唑嗪 推薦 特拉唑嗪 推薦 萘哌地爾 可選擇5還原酶抑制劑 臨床起效3-6個(gè)月，前列腺體積較大者療效更好 非那雄胺 推薦聯(lián)合治療 具有臨床進(jìn)展高危性的患者更加適合 受體阻滯劑+5還原酶抑制劑 推薦植物制劑 普適泰等 推薦中藥 前瞻性,表2 BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見(jiàn),06試行版與09修訂版不同之處,06年5還原酶抑制劑 非那雄胺 推薦 依立雄胺 推薦,09年5還原酶抑制劑 非那雄胺 推薦,受體阻滯劑的作用機(jī)理,-受體阻滯劑是通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口梗阻的作用。,1）與安慰劑相比，各種1-受體阻滯劑顯著改善患者的癥狀： 癥狀評(píng)分平均改善30-40% 最大尿流率提高16-25% 2）各種-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。3）連續(xù)使用1個(gè)月無(wú)明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用4）常見(jiàn)副作用包括頭暈、頭痛、無(wú)力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,受體阻滯劑的療效,5還原酶抑制劑的作用機(jī)理,5-還原酶抑制劑通過(guò)抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。,5-reductase,5-reductase,Testosterone,Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone,Testosterone,Finasteride,Enzyme Inhibition,DHT,DHT,1）非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。2）非那雄胺縮小前列腺體積達(dá)20%-30%，改善癥狀評(píng)分約15%，提高尿流率約1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)50%左右，同時(shí)降低BPH患者血尿的發(fā)生率和前列腺癌的發(fā)生率。,5還原酶抑制劑的療效,非那雄胺的臨床療效-1,多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了非那雄胺的效果：縮小前列腺體積20-30%改善患者的癥狀評(píng)分約15%提高尿流率1.3-1.6ml/s降低AUR及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)50%左右長(zhǎng)期療效得到證實(shí)，連續(xù)用藥6年療效持續(xù)穩(wěn)定使用非那雄胺6個(gè)月后獲得最大療效,保列治長(zhǎng)期療效和安全性研究 -PLESS,Johan D. McConnell, M.D. , et al.(USA)1998.2.26,Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563,“保列治長(zhǎng)期療效和安全性研究” (PLESS)研究設(shè)計(jì),雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、在美國(guó)進(jìn)行的多中心(95年)研究受試者為3040例有中度至重度癥狀和前列腺增大的患者用非那雄胺 5 mg 或安慰劑治療，共4年研究現(xiàn)在延長(zhǎng)到6年,PLESS- 非那雄胺對(duì)AUR的影響,安慰劑組： 急性尿潴留發(fā)生人數(shù) 36 26 2018 急性尿潴留高危人數(shù) 1503 1454 1398 1347非那雄胺組： 急性尿潴留發(fā)生人數(shù) 14 11 7 10 急性尿潴留高危人數(shù) 1513 1487 1449 1421,PLESS- 非那雄胺對(duì)BPH相關(guān)手術(shù)的影響,0 1 2 3 4,15 10 5 0,安慰劑,非那雄胺,危險(xiǎn)性下降55% (p0.001),手術(shù)概率 (%),年,安慰劑組： 手術(shù)人數(shù) 37 52 32 31 手術(shù)高危人數(shù) 1503 14541374 1314非那雄胺組： 手術(shù)人數(shù) 18 22 9 20 手術(shù)高危人數(shù) 1513 1483 1438 1410,PLESS- 非那雄胺對(duì)前列腺體積的影響,基 線(xiàn) 1 2 3 4,20 10 0-10-20,安慰劑,非那雄胺,安慰劑 n=155 136 119 98 85非那雄胺 n=157 144 130 116 102,基線(xiàn)前列腺體積的變化(%)(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),相差32%(p0.001),年,PLESS- 非那雄胺對(duì)最大尿流率的影響,基線(xiàn) 1 2 3 4,3.02.52.01.51.00.50.0,安慰劑,非那雄胺,安慰劑 n=1127 899 720 608 496非那雄胺 n=1125 928 786 691 588,基線(xiàn)最大尿流率值（毫升/秒） 的變化(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),研究年份,非那雄胺顯著增加最大尿流率,PLESS- 非那雄胺對(duì)前列腺增生有關(guān)癥狀的影響,基 線(xiàn) 1 2 3 4,0-1-2-3,安慰劑,非那雄胺,安慰劑 n=1438 1296 1101 961 853非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965,基線(xiàn)類(lèi)AUA癥狀積分(分)的變化(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),治療年數(shù),非那雄胺顯著改善BPH癥狀,PLESS研究結(jié)論- BPH是一種進(jìn)展性疾病,研究期間(4年）手術(shù)和急性尿潴留發(fā)生率增高 -研究期間安慰劑組發(fā)生BPH相關(guān)事件為13% -安慰劑組手術(shù)發(fā)生率為10% -安慰劑組急性尿潴留發(fā)生率為7%安慰劑組，大多數(shù)患者前列腺體積不斷增大，第4年達(dá)到13%雖然在安慰劑組治療開(kāi)始時(shí)癥狀有改善，但癥狀積分在連續(xù)4年研究中又回復(fù)到基線(xiàn)水平,PLESS研究結(jié)論- 非那雄胺對(duì)BPH的影響,非那雄胺顯著地降低了臨床重要終點(diǎn)：急性尿潴留 57%手術(shù)需要55% (P0.001對(duì)比安慰劑組)非那雄胺治療4年中有助于防止前列腺增大(P0.001對(duì)比安慰劑組) 32%非那雄胺治療4年中，獲得持續(xù)的癥狀明顯改善，尿流率亦顯著提高(P0.001對(duì)比安慰劑組),非那雄胺的臨床療效-2,可以預(yù)防Pca的發(fā)生率25%,前列腺癌預(yù)防試驗(yàn),Prostate Cancer Prevention Trial: PCPT Update,PCPT：簡(jiǎn)介,由美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的癌癥預(yù)防和控制部在1993年開(kāi)始進(jìn)行，以確定非那雄胺在預(yù)防前列腺癌的長(zhǎng)期效用是首個(gè)建立在大規(guī)模人群基礎(chǔ)上，驗(yàn)證前列腺癌化學(xué)預(yù)防措施的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究2003年6月24日在美國(guó)公布了PCPT研究結(jié)果,PCPT：方法,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活檢歷時(shí)7年，用保列治5mg/日或安慰劑美國(guó)200多個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)參與研究,PCPT 隨機(jī)選擇：18,882 受試者隨機(jī)來(lái)自219個(gè)研究中心和地區(qū),PCPT：入選標(biāo)準(zhǔn),健康男性，55歲排除有前列腺癌和前列腺增生癥病史直腸指檢正常PSA3.0ng/ml,PCPT：方案,入選,18,882名男性，隨機(jī),非那雄胺組 9,459,安慰劑組 9,423,研究結(jié)束時(shí)活檢,研究結(jié)束時(shí)活檢,每3個(gè)月查PSA和DRE，共7年 PSA和DRE異常,活檢,PCPT：活檢,每3個(gè)月查體，行DRE，檢測(cè)PSA并校正（最初3年P(guān)SA2,第4年開(kāi)始PSA2.3）如果DRE陽(yáng)性或PSA校正值4.0ng/ml，則進(jìn)行穿刺活檢其余受試者在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)接受穿刺活檢8997例（47.6%）完成7年試驗(yàn),PCPT結(jié)果：Pca的檢出,PCPT：結(jié)論,與安慰劑組相比，非那雄胺組Pca的發(fā)生率降低了24.8%第一次證明了Pca可以被口服制劑預(yù)防非那雄胺是第一種被證明能預(yù)防Pca的藥物,The new England journal of medicine.2003,349(3):213-222,非那雄胺的臨床療效-3,多項(xiàng)研究顯示能減少BPH患者血尿的發(fā)生率,非那雄胺治療BPH伴發(fā)血尿的研究,11/95PUCHNER - MILLERCRIGINAL STUDY J.UROL5/97CARLIN, ET AL.THE PROSTATE2/98MILLER - PUCHNERLONG TERM FOLLOWUROLOGY4/98STEBER, ET AL - PETROREVIEW -1 UROL,2/00FCILEY ET AL, RANOCHZEDCONTREOLIED STUDY, J. UROLOGY,FOLEY等UK研究,55例隨訪(fǎng)1年 非那雄胺治療組-28例只有4例出血(14%)-I級(jí)和II級(jí)24小時(shí)內(nèi)停止不需手術(shù) 對(duì)照組27例17/27(63%)出血-重度出血7/27需進(jìn)一步治療，包括住院和手術(shù),非那雄胺顯著減少血尿的發(fā)生率,隨訪(fǎng)時(shí)間,病例數(shù),14%,63%,非那雄胺的臨床療效-4,研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量,術(shù)前使用非那雄胺5毫克以減少TURP手術(shù)期出血,RICHARD HARKAWAY ET, AL - PHILADELPHIA (UROLOGY)前瞻性研究25例非那雄胺5毫克2-4周后作TURP50例不用非那雄胺作為對(duì)照按前列腺大小分組 30克,術(shù)前使用非那雄胺5毫克以減少TURP手術(shù)期出血,30克者嚴(yán)重出血發(fā)生率： 非那雄胺組 8.3% 對(duì)照組36%提示前列腺體積30克者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較高，非那雄胺減少出血的發(fā)生率,術(shù)前使用非那雄胺5毫克RICHARD HARKAWAY, MD, ET AL,結(jié)論前列腺體積大于30克患者(尤其是移行帶較大者)在TURP術(shù)前用非那雄胺5毫克，可有效減少?lài)中g(shù)期出血,副作用,植物制劑的作用機(jī)理,植物制劑的作用機(jī)制復(fù)雜，難以判斷具體成分生物活性和療效的相關(guān)性,BPH/膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的治療1）BPH伴OAB癥狀的明確2）受體阻滯劑+抗膽堿能制劑3）在選擇性患者，可以顯著改善OAB癥狀 和生活質(zhì)量，不增加急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,必要時(shí)參照OAB臨床診治指南,1 難治性尿潴留2 反復(fù)泌尿系感染3 5還原酶抑制劑治療無(wú)效的反復(fù)血尿4 腎功能低下5 膀胱結(jié)石,BPH診治指南中外科治療適應(yīng)證,中、重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。,治療手段 推薦程度 外科治療 具備手術(shù)治療的適應(yīng)癥 TURP 推薦 (體積 80ml ) TUIP 推薦 (體積 80ml; 合并癥 ) TUVP 推薦 (凝血功能較差;體積較小) PKVP 推薦 (沖洗液為生理鹽水)激光治療 主要用于前列腺體積較小的高?；颊叩氖中g(shù)治療 經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù) 推薦 (術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間短) 經(jīng)尿道激光汽化術(shù) 推薦 (遠(yuǎn)期療效有待研究) 經(jīng)尿道激光凝固術(shù) 推薦 （操作簡(jiǎn)單, 出血風(fēng)險(xiǎn)低）其他治療 主要用于不接受外科手