圍產(chǎn)期保健與母嬰阻斷

河南省婦幼保健院,圍產(chǎn)期保健與母嬰阻斷,鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院,崔世紅,孕前和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施,孕前和孕期保健的內(nèi)容,健康教育及指導(dǎo)常規(guī)保健內(nèi)容輔助檢查項目(分為必查項目和備查項目) 其中健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查的必查項目適用于所有的孕婦，輔助檢查項目中，有條件的醫(yī)院或有指征時可開展備查項目。,孕前保健（孕前3個月）,孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況，降低或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的危險因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，是孕期保健的前移把艾滋病、梅毒和乙肝等傳染性疾病列入孕前保健篩查項目，可以有效預(yù)防母嬰垂直傳播,健康教育及指導(dǎo),遵循普遍性指導(dǎo)和個性化指導(dǎo)相結(jié)合的原則：有準備、有計劃的妊娠，避免高齡妊娠。合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量（體重）增加。補充葉酸0.4-0.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補充葉酸4mg。,有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應(yīng)予評估并指導(dǎo)。合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。合理選擇運動方式。,常規(guī)保健,評估孕前高危因素：詢問準備妊娠夫婦的健康狀況。評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊娠者應(yīng)及時告之。詳細了解不良孕產(chǎn)史。生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運動（勞動）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。身體檢查：包括測量血壓、體重，計算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m2）常規(guī)婦科檢查。,輔助檢查,必查項目：血常規(guī)；尿常規(guī)；血型（ABO和Rh）；肝功能；腎功能；空腹血糖；HBsAg；梅毒螺旋體；HIV篩查；宮頸細胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）。,備查項目：弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。甲狀腺功能檢測。地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。75g口服葡萄糖耐量試驗（針對高危婦女）。血脂檢查。婦科超聲檢查。心電圖檢查。胸部X線檢查。,孕期保健,孕期保健的主要特點是要求在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項目。產(chǎn)前檢查的時間安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定。,產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周,合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也能節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠16周、24-28周、30-32周、36-38周。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13+6周、14-19+6周、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。,產(chǎn)前檢查的時間及內(nèi)容,首次產(chǎn)前檢查（妊娠6-13+6周） 妊娠14-19+6周產(chǎn)前檢查 妊娠20-24周產(chǎn)前檢查妊娠24-28周產(chǎn)前檢查妊娠33-36周產(chǎn)前檢查 妊娠37-41周產(chǎn)前檢查,首次產(chǎn)前檢查（妊娠6-13+6周）,健康教育及指導(dǎo)常規(guī)保健 必查項目 備查項目,健康教育及指導(dǎo),流產(chǎn)的認識和預(yù)防。營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)生、性生活、運動鍛煉、旅行、工作）。繼續(xù)補充葉酸0.4-0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。,慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。必要時，孕期可接種破傷風(fēng)或流感疫苗。改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。,常規(guī)保健,建立孕期保健手冊。仔細詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。評估孕期高危因素。孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無胎兒的畸形或幼兒智力低下，孕前準備情況，本人及配偶家族史和遺傳病史。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關(guān)學(xué)科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸因素。身體檢查。包括測量血壓、體質(zhì)量，計算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個月未做者）；胎心率測定（采用多普勒聽診，妊娠12周左右）。,必查項目,血常規(guī)尿常規(guī)血型（ABO和Rh）肝功能腎功能空腹血糖HBsAg梅毒螺旋體HIV篩查。（注：孕前6個月已查的項目，可以不重復(fù)檢查）,備查項目,丙型肝炎病毒（HCV）篩查抗D滴度檢查（Rh陰性者）75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）甲狀腺功能檢測血清鐵蛋白（血紅蛋白105g/L者）結(jié)核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）宮頸細胞學(xué)檢查（孕前12個月未檢查者）宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）細菌性陰道?。˙V）的檢測（早產(chǎn)史者）,胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學(xué)篩查妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）和游離-hCG，妊娠10-13周。注意事項：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當天的體質(zhì)量。高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合孕中期血清學(xué)篩查結(jié)果再決定羊膜腔穿刺檢查。超聲檢查。在早孕期行超聲檢查：確定宮內(nèi)妊娠及孕周，胎兒是否存活，胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊娠11-13周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（NT）；核定孕周。NT測量按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會標準進行。絨毛活檢（妊娠10-12周，主要針對高危孕婦）。心電圖檢查。,初次產(chǎn)檢主動提供艾滋病、梅毒和乙肝檢測和咨詢服務(wù)艾滋?。阂坏┌l(fā)現(xiàn)HIV感染孕婦，盡快開始抗病毒治療。用藥前、用藥過程中應(yīng)進行相關(guān)的檢測，結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進行評估，以便確定用藥方案和監(jiān)測治療效果。用藥前，CD4+T淋巴細胞計數(shù)、病毒載量及其他檢測（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等），用藥過程中，每3個月一次CD4+T淋巴細胞計數(shù)及其他相關(guān)檢測梅毒：梅毒感染孕婦應(yīng)及時進行1個療程的治療，每月做1次非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)實驗定量檢測，觀察滴度變化。乙肝：乙肝表面抗原陽性孕婦，定期監(jiān)測肝功能和乙肝病毒復(fù)制情況（有條件時），必要時轉(zhuǎn)介至傳染病?？平邮芟鄳?yīng)的診療服務(wù)。對陽性孕婦的配偶進行檢測，并提供咨詢服務(wù)和健康教育,妊娠14-19+6周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo)常規(guī)保健 備查項目,健康教育及指導(dǎo),流產(chǎn)的認識與預(yù)防。妊娠生理知識。營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。中孕期胎兒染色體非整倍體篩查的意義。血紅蛋白105g/L，血清鐵蛋白12ug/L，補充元素鐵60-100mg/d。開始補充鈣劑，600mg/d。,常規(guī)保健,分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。詢問陰道出血、飲食、運動情況。身體檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評估孕婦體質(zhì)量增長是否合理；宮底高度和腹圍，評估胎兒體質(zhì)量增長是否合理；胎心率測定。,備查項目,胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊娠15-20周，最佳檢測孕周為16-18周）。注意事項：同孕早期血清學(xué)篩查。羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（妊娠16-21周；針對預(yù)產(chǎn)期時孕婦年齡35歲或高危人群）。,高危人群可再進行1次艾滋病、梅毒和乙肝的檢測艾滋?。焊腥驹袐D繼續(xù)抗病毒治療梅毒：感染孕婦進行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量檢測，若非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)實驗滴度上升或由陰轉(zhuǎn)陽，則判斷為復(fù)發(fā)或再感染，應(yīng)立即再開始1個療程的梅毒治療乙肝：感染孕婦繼續(xù)監(jiān)測肝功能,妊娠20-24周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo)常規(guī)保健 必查項目 備查項目,健康教育及指導(dǎo),早產(chǎn)的認識與預(yù)防。營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。,常規(guī)保健,詢問胎動、陰道出血、飲食、運動情況。身體檢查，同妊娠14-19+6周產(chǎn)前檢查。,必查項目,胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18-24周），篩查胎兒的嚴重畸形。血常規(guī)、尿常規(guī)。,艾滋?。焊腥驹袐D進行抗病毒治療，3個月查一次CD4+T淋巴細胞計數(shù)和相關(guān)檢測（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖）梅毒：感染孕婦進行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量檢測，判斷是否復(fù)發(fā)或再感染。乙肝：感染孕婦進行肝功能檢測,妊娠24-28周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo)常規(guī)保健 必查項目 備查項目,健康教育及指導(dǎo),早產(chǎn)的認識與預(yù)防。妊娠期糖尿?。℅DM）篩查的意義。,常規(guī)保健,詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況。身體檢查，同妊娠14-19+6周產(chǎn)前檢查。,必查項目,GDM篩查。國際最近推薦的方法是直接行75gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1 mmol/L，1h血糖10.0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。尿常規(guī)。,備查項目,抗D滴度檢查（Rh陰性者）,艾滋?。焊腥驹袐D進行抗病毒治療，3個月查一次CD4+T淋巴細胞計數(shù)和相關(guān)檢測（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖）梅毒：感染孕婦進行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量檢測，判斷是否復(fù)發(fā)或再感染乙肝：感染孕婦進行肝功能檢測,妊娠33-36周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo)常規(guī)保健 必查項目 備查項目,健康教育及指導(dǎo),分娩前生活方式的指導(dǎo)。分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。新生兒疾病篩查。抑郁癥的預(yù)防。,常規(guī)保健,詢問胎動、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準備情況。身體檢查，同妊娠30-32產(chǎn)前檢查。,必查項目,尿常規(guī),艾滋?。焊腥驹挟a(chǎn)婦繼續(xù)抗病毒治療，孕晚期進行1次病毒載量檢測，并在分娩前獲得檢測結(jié)果梅毒：感染孕產(chǎn)婦進行第2個療程的治療，最好在分娩前一個月完成乙肝：感染孕產(chǎn)婦進行肝功能監(jiān)測,妊娠37-41周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo)常規(guī)保健 必查項目,健康教育及指導(dǎo),分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。新生兒免疫接種指導(dǎo)。產(chǎn)褥期指導(dǎo)。胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護。妊娠41周，住院并引產(chǎn)。,常規(guī)保健,詢問胎動、宮縮、見紅等。身體檢查，同妊娠30-32產(chǎn)前檢查；行宮頸檢查及Bishop評分。,必查項目,超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D值）等。NST檢查（每周一次）。,孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容,骨盆外測量 弓形蟲、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查 BV篩查 宮頸陰道分泌物檢測fFN及超聲檢查評估宮頸 每次產(chǎn)前檢查時檢查尿蛋白和血常規(guī) 甲狀腺功能篩查 結(jié)核病篩查,骨盆外測量,已有充分證據(jù)表明骨盆外測量并不能預(yù)測產(chǎn)時頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)檢查骨盆外測量。對于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。,弓形蟲、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查,目前對這三種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染，胎兒是否受累以及有無遠期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦血清學(xué)篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對的篩查，不宜對所有的孕婦進行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預(yù)。,BV篩查,妊娠期BV的發(fā)生率為10-20%，與早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)，早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV，但不宜針對所有孕婦進行常規(guī)BV篩查。,宮頸陰道分泌物檢測fFN及超聲檢查評估宮頸,早產(chǎn)高危孕婦這兩項篩查的價值在于陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行宮頸陰道分泌物fFN檢測及超聲宮頸評估。,每次產(chǎn)前檢查時檢查尿蛋白和血常規(guī),不需要每次產(chǎn)前檢查時進行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復(fù)進行尿蛋白和血常規(guī)檢查。,甲狀腺功能篩查,孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育，有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH），但是目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行甲狀腺功能的篩查，孕期應(yīng)保證充足的碘攝入。,結(jié)核病篩查,目前，尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行結(jié)核病的篩查(包括PPD試驗和胸部x線檢查)高危孕婦(結(jié)核病高發(fā)區(qū)