支氣管哮喘的診治和管理2014

支氣管哮喘的診治和管理,1,史皆然第四軍醫(yī)大學(xué),內(nèi) 容,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例論討,2,支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例論討,3,哮喘的負(fù)擔(dān),哮喘是一全球性問題，據(jù)估計有3億人受累不同國家哮喘的人群患病率在1%到18%間，且部分國家的哮喘患病率呈上升趨勢據(jù)估計，全世界死于哮喘者每年達250,000 例世界衛(wèi)生組織估計因哮喘喪失的傷殘調(diào)整生命年 (DALYs) 每年達到1500 萬，占全球疾病負(fù)擔(dān)總數(shù)的1%,4,我國哮喘治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),哮喘死亡率10例/100,000患者，位居全球前列,5,支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關(guān)，這種氣流受限?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解,6,導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素,環(huán)境因素 室內(nèi)過敏原 室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物 吸煙（主動/被動） 空氣污染（室內(nèi)/外） 飲食,宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖,7,哮喘的病理生理改變,支氣管收縮氣道高反應(yīng)氣道水腫氣道重構(gòu),.,8,氣道炎癥和臨床癥狀的相互作用和相互聯(lián)系,炎 癥,氣道高反應(yīng)性,臨床癥狀,氣道阻塞,9,支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例分析,10,支氣管哮喘的診斷,病史癥狀體格檢查診斷和檢測方法肺功能氣道炎癥標(biāo)記物檢查過敏狀態(tài)檢查,11,肺量儀呼氣峰流速氣道可逆性測定,臨床診斷方法,臨床癥狀：發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽以及胸悶體格檢查：最常見的體征：哮鳴音嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時，聽診不到哮鳴音。通常會有其他表示病情惡化或嚴(yán)重度的體征，如紫紺、困倦、說話困難、心動過速、桶狀胸、輔助呼吸肌參與以及肋間內(nèi)陷等,12,支氣管緩解試驗：FEV1較吸入支氣管擴張劑前改善12%和200ml吸入支氣管擴張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日間變異率20%（每日2 次，均超過10%）氣道反應(yīng)性測定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激發(fā)濃度（或劑量）氣道炎癥的非侵入性指標(biāo)：沒有吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于無哮喘者過敏狀態(tài)的測定：變應(yīng)原皮試或血清特異IgE,實驗診斷方法,哮喘的鑒別診斷,14,哮喘的分級,病情嚴(yán)重程度的分級間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù) 、重度持續(xù)控制水平的分級完全控制、部分控制、未控制哮喘急性發(fā)作時的分級輕度、中度、重度、危重有助于決定治療措施,15,病情嚴(yán)重程度的分級,哮喘控制水平分級,17,未來風(fēng)險,支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例討論,18,G INA,lobal itiative for sthma (GINA),全球哮喘防治創(chuàng)議,19,支氣管哮喘的管理和預(yù)防,支氣管哮喘的管理和預(yù)防: 五大組成部分,建立醫(yī)患合作關(guān)系 危險因素的識別和避免 評估、治療和監(jiān)測哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況,20,成功的哮喘管理目標(biāo),達到并維持癥狀的控制維持正?；顒?，包括運動能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,21,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 建立醫(yī)患合作關(guān)系,與專業(yè)醫(yī)療人士之間的合作關(guān)系 目的是指導(dǎo)哮喘患者進行自我管理內(nèi)容包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估經(jīng)常性利用各種形式進行哮喘教育個人哮喘控制計劃依照患者的哮喘控制級別調(diào)整治療方法，以達到哮喘控制,22,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 危險因素的識別和避免,可引起哮喘發(fā)作的危險因素被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物以及藥物盡可能避免或減少暴露于危險因素，可以改善哮喘癥狀控制和減少藥物使用早期確定職業(yè)性致敏因素，避免進一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要方面,23,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 評估、治療和監(jiān)測哮喘,評估哮喘控制,治療并達到哮喘控制,監(jiān)測并維持哮喘控制,24,評估哮喘控制的評估工具,哮喘控制測試(ACT)哮喘控制問卷(ACQ)哮喘治療評估問卷(ATAQ)哮喘控制評分系統(tǒng),25,哮喘控制測試（ACT）,25分：完全控制；2024分：部分控制；20：未控制,26,哮喘控制問卷（ACQ）,根據(jù)您在過去1周的實際情況在適當(dāng)?shù)臄?shù)字上畫圈,27,ACQ評分：取所有7項得分的平均值，范圍0-6分（控制良好控制極差），0.75分指哮喘控制良好，1.5分指哮喘控制不佳。ACQ具有強的評估性和鑒別性，能可靠地評估哮喘的控制,28,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 評估、治療和監(jiān)測哮喘,評估哮喘控制,治療并達到哮喘控制,監(jiān)測并維持哮喘控制,29,哮喘的藥物治療,30,哮喘治療的藥物控制藥物,控制藥物包括：吸入糖皮質(zhì)激素 LABA聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體 及其他非激素全身用藥物等,31,吸入性糖皮質(zhì)激素,32,2-受體激動劑,通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的2 -受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持46小時） 長效（維持12小時）速效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）,33,長效吸入2-受體激動劑,34,長效口服2-受體激動劑,*班布特羅是特布他林的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成特布他林,35,口服糖皮質(zhì)激素,36,其他控制藥物,白三烯調(diào)節(jié)劑：輕度持續(xù)性成人哮喘患者的替代治療和一些對白三烯調(diào)節(jié)劑有反應(yīng)的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者聯(lián)合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少吸入激素的劑量。對低或高劑量吸入激素治療哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用藥物：孟魯司特、普侖司特、扎魯司特和齊留通總體耐受性良好，齊留通有一定肝毒性需要監(jiān)測肝功能茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體限于血清中IgE 水平增高的患者,37,哮喘治療的藥物緩解藥物,緩解藥物包括：速效吸入2-受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受體激動劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物 （異丙托溴銨、溴化氧托品）,38,速效吸入性2 激動劑,39,短效口服2 激動劑,40,短效茶堿,41,全身性糖皮質(zhì)激素,42,抗膽堿藥物,43,根據(jù)控制水平?jīng)Q定階梯治療,醫(yī)生根據(jù)患者目前的治療和哮喘控制程度決定對患者藥物治療的選擇如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級進行治療直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個月，治療就可以降級；直到降至最低的治療階段和能維持控制的最小劑量；如果哮喘部分控制，應(yīng)考慮升級治療。,44,第1級,第5級,根據(jù)控制水平制定階梯治療*,控制水平,治療措施,降低,增加,治療步驟,升級,哮喘教育環(huán)境控制,降級,第2級,第3級,第4級,45,*適合5歲以上兒童、青少年和成人使用,第1階梯 按需使用緩解藥物,患者偶發(fā)日間癥狀，癥狀持續(xù)時間較短速效吸入性2-受體激動劑是推薦的緩解藥物（證據(jù)A）當(dāng)癥狀發(fā)作頻繁和/或周期性加重，患者就需在按需緩解治療基礎(chǔ)上加常規(guī)控制藥物治療（階段2 或更高階段）（證據(jù)B）,46,第2階梯 緩解藥物+1種控制藥物,按需使用短效2-受體激動劑對各年齡段的患者推薦使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制治療藥物（證據(jù)A）對于不能/不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者，可選用包括白三烯調(diào)節(jié)劑在內(nèi)的替代控制藥物（證據(jù)A）,47,第3階梯 緩解藥物+1或2種控制藥物,對于成人和青少年推薦聯(lián)合使用低劑量的吸入激素和長效吸入性2-受體激動劑（使用含兩種成份的吸入裝置或兩個單獨成分的裝置） （證據(jù)A）對于兒童，推薦吸入性糖皮質(zhì)激素增加至中等劑量（證據(jù)A）聯(lián)合使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑（證據(jù)A）可考慮使用低劑量緩釋型茶堿（證據(jù)B）,48,第4階梯 緩解藥物+2種或以上控制藥物,如果患者經(jīng)過第3階梯的治療后病情沒有得到控制，應(yīng)向治療哮喘的衛(wèi)生保健專家咨詢首選治療是聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和長效吸入性2-受體激動劑（證據(jù)A）聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑能受益（證據(jù)A）低劑量的緩釋茶堿聯(lián)合中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素與長效吸入性2-受體激動劑可能有益（證據(jù)B）,49,第5階梯 緩解藥物+額外的控制藥物,在其他控制藥物的基礎(chǔ)上加用口服糖皮質(zhì)激素治療可能有效（證據(jù)D） ，但是具有嚴(yán)重的副作用（證據(jù)A）當(dāng)其他藥物治療不能取得良好的效果時，在使用其他控制藥物基礎(chǔ)上加用抗-IgE治療可改善變應(yīng)性哮喘的控制（證據(jù)A）,50,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 評估、治療和監(jiān)測哮喘,評估哮喘控制,治療并達到哮喘控制,監(jiān)測并維持哮喘控制,51,哮喘控制后的降階梯治療,單用中高劑量ICS病情獲得控制時，經(jīng)過3個月后可將藥物劑量減少50%（證據(jù)B）單用低劑量ICS控制病情后，大多數(shù)患者的治療可以改為一天一次（證據(jù)A）聯(lián)合使用ICS和LABA劑控制病情后，首選持續(xù)使用LABA的同時將ICS的劑量減少50% （證據(jù)B）在維持控制后，當(dāng)停用LABA時，可試著進一步減少ICS的劑量直至-達到低劑量（證據(jù)D）,52,哮喘未控制的升階梯治療,速效，短效或長效吸入性2-受體激動劑的支氣管擴張劑可起到暫時的緩解作用在1-2天內(nèi)反復(fù)需要緩解用藥提示需要評估疾病，控制藥物可能需要升級使用含速效、長效的吸入性2-受體激動劑（如福莫特羅）和吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）的單一吸入裝置進行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用，對維持高水平的哮喘控制和減少需使用全身激素和住院的急性發(fā)作是有效的（證據(jù)A）,53,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 哮喘急性發(fā)作的處理,哮喘急性發(fā)作：指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或這些癥狀中的多項進行性加重,以呼氣流速降低為特征。呼氣流速可以用肺功能(PEF或FEV1)來量化和監(jiān)測哮喘急性發(fā)作的主要治療包括重復(fù)吸入速效支氣管擴張劑,并早期使用全身性糖皮質(zhì)激素和吸氧治療目的是盡快緩解氣流受限和低氧血癥,并預(yù)防復(fù)發(fā),54,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 特殊情況,下列情況在哮喘管理中均有特殊性尚需要進行相應(yīng)的管理 :妊娠手術(shù)鼻炎, 副鼻竇炎和鼻息肉職業(yè)性哮喘呼吸道感染胃食道返流阿司匹林誘導(dǎo)的哮喘過敏反應(yīng),55,支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例討論,56,哮喘病例-1,趙先生的自白：我今年25歲，已經(jīng)反復(fù)咳嗽、氣喘半年了半年前一次接觸寵物時發(fā)生咳嗽、氣喘，之后自行緩解。此后偶而發(fā)作，多在接觸動物毛發(fā)、花草后發(fā)作。我未曾重視，未用藥或上醫(yī)院就診；最近2月，病情慢慢地加重，癥狀已發(fā)展到每天發(fā)作；近2周出現(xiàn)夜間咳嗽、胸悶，2周來出現(xiàn)了4次，有時活動后氣喘、不適，因夜間咳嗽、胸悶而失眠吃了許多感冒藥，抗生素，卻還是一樣咳、喘個不停,57,討論-1：,58,門診初診：查體：雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，呼氣相延長對于趙先生，我們應(yīng)給予他何種診斷？診斷依據(jù)及應(yīng)進行的輔助檢查？,討論-2：,對于趙先生，我們應(yīng)首選何種治療策略？,59,討論-3：,治療3個月后，應(yīng)如何評估趙先生的哮喘控制情況,60,王阿姨的自述：我今年50歲，是退休工人，經(jīng)濟情況一般；從不抽煙、不喝酒近3月反復(fù)出