年原發(fā)性震顫的診斷和治療指南

原發(fā)性震顫的診斷和治療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中華神經(jīng)科雜志2009,原發(fā)性震顫(ET),也稱(chēng)特發(fā)性震顫是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床上以上肢遠(yuǎn)端的姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴有頭部、口面部或聲音震顫。30-50的ET患者有家族史。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾病，但目前認(rèn)為ET是緩慢進(jìn)展的、可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾病。,ET的診斷,一、臨床特點(diǎn),1起病年齡：各年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，也有人認(rèn)為青少年是另一發(fā)病高峰。家族性比散發(fā)性ET患者起病早，多在20歲前起病。,一、臨床特點(diǎn),2臨床核心癥狀：以4-12Hz的姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為主要特征，多數(shù)發(fā)生于手和前臂，也可累及頭部(如頸部)、下肢、聲音等，偶爾累及舌、面部、軀干等部位。震顫可以同時(shí)累及多個(gè)部位(如前臂和頭部)。日?；顒?dòng)如書(shū)寫(xiě)、倒水、進(jìn)食等可加重震顫，多數(shù)患者飲酒后癥狀減輕。隨著病程的增加，震顫頻率下降，而幅度增加，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的功能障礙。震顫累及部位可逐步增多，一般在上肢受累后數(shù)年出現(xiàn)頭部震顫，軀干和下肢通常最晚累及。,一、臨床特點(diǎn),3震顫臨床分級(jí)：根據(jù)1996年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院特發(fā)性震顫研究小組提出的震顫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以供參考：0級(jí)：無(wú)震顫；1級(jí)：輕微，震顫不易察覺(jué)；2級(jí)：中度，震顫幅度2cm，非致殘；3級(jí)：明顯，震顫幅度在2-4cm，部分致殘；4級(jí)：嚴(yán)重，震顫幅度超過(guò)4cm，致殘。,二、診斷標(biāo)準(zhǔn),1核心診斷標(biāo)準(zhǔn)：,(1)雙手及前臂明顯且持續(xù)的姿勢(shì)性和(或)動(dòng)作性震顫；(2)不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征(齒輪現(xiàn)象和Froment征除外)；(3)可僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。,2支持診斷標(biāo)準(zhǔn)：,(1)病程超過(guò)3年；(2)有陽(yáng)性家族史；(3)飲酒后震顫減輕。,3排除標(biāo)準(zhǔn)：,(1)存在引起生理亢進(jìn)性震顫的因素；(2)正在或近期使用過(guò)致震顫藥物或處于撤藥期；(3)起病前3個(gè)月內(nèi)有神經(jīng)系統(tǒng)外傷史；(4)有精神性(心理性)震顫的病史或臨床證據(jù)；(5)突然起病或病情呈階梯式進(jìn)展惡化。,三、鑒別診斷,主要與下列疾病相鑒別：,生理性震顫、精神心理性震顫、帕金森病震顫、小腦性震顫、肌張力障礙性震顫、紅核性震顫、原發(fā)性直立性震顫、肝豆?fàn)詈俗冃孕哉痤?、?nèi)科系統(tǒng)疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)、肝性腦病等)引起的震顫等。,主要與下列疾病相鑒別：,1帕金森病震顫：主要為靜止性震顫，可合并動(dòng)作性震顫，手部搓丸樣震顫和下肢靜止性震顫是帕金森病的典型表現(xiàn)。除震顫外，帕金森病患者常伴有動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常等。,主要與下列疾病相鑒別：,2小腦性震顫：主要為上肢和下肢的意向性震顫，常伴有小腦的其他體征，如共濟(jì)失調(diào)、輪替運(yùn)動(dòng)異常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小腦癥狀。,主要與下列疾病相鑒別：,3精神心理性震顫：多在有某些精神因素如焦慮、緊張、恐懼時(shí)出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快(8-12 Hz)，但幅度較小，有相應(yīng)的心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)因素癥狀即可消失。,ET的治療,一、治療原則,ET的治療分為藥物(口服藥物及A型肉毒毒素)和手術(shù)治療。,一、治療原則,其藥物治療原則為：(1)輕度震顫無(wú)需治療；(2)輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀；(3)影響日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療；(4)藥物難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療；(5)頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。,一、治療原則,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的A、B、C級(jí)推薦水平，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，將治療ET的藥物分為一線、二線和三線用藥。,一、治療原則,一線藥物：普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮；二線藥物：加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮；三線用藥：氯氮平、納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒毒素。普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮是治療ET的首選初始用藥，當(dāng)單藥治療無(wú)效時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用；A型肉毒毒素多點(diǎn)肌肉注射可能對(duì)頭部或聲音震顫患者有效；手術(shù)治療則適用于癥狀嚴(yán)重、藥物難治性的患者。,二、藥物治療,(一)一線推薦用藥,1普萘洛爾是非選擇性腎上腺素受體阻滯劑，為經(jīng)典的一線治療藥物。(1)用法：從小劑量開(kāi)始(10mg/次，每天2次)，逐漸加量(5 mg次)至30-60mgd，即可有癥狀改善，一般不超過(guò)90mgd；標(biāo)準(zhǔn)片每日口服3次，控釋片每天1次，早晨服藥。(2)療效：能有效減小50的肢體震顫幅度(頻率并不降低)，但對(duì)軸性震顫(如頭部、聲音等)的療效欠佳。(3)不良反應(yīng)：大多數(shù)副作用是相應(yīng)的腎上腺素受體阻滯作用，常見(jiàn)的有脈率降低和血壓下降，但60次min以上的心率基本都能耐受，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率60次min可考慮減量，55次min則停藥；其他少見(jiàn)副反應(yīng)包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽(yáng)痿和抑郁等。(4)不穩(wěn)定性心功能不全、高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、胰島素依賴(lài)型糖尿病等相對(duì)禁忌。,(一)一線推薦用藥,2撲米酮是常用的抗癲癇藥物。(1)用法：一般每晚25mg開(kāi)始，逐漸加量25mg次，有效劑量在50-500 mgd，一般250mgd療效佳且耐受性好。為了減少嗜睡副作用，建議晚上睡前服藥。(2)療效：對(duì)于手部震顫療效顯著，可減小50的震顫幅度。(3)不良反應(yīng)：在用藥早期，急性副作用(包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應(yīng)等)的發(fā)生率相對(duì)較高，大部分不良反應(yīng)幾天后會(huì)逐漸減弱或達(dá)到耐受。,(一)一線推薦用藥,3阿羅洛爾具有a及-受體阻斷作用(其作用比大致為1：8)。(1)用法：口服劑量從10mg，每天1次開(kāi)始，如療效不充分，可加量至每天2次，10mg次，最高劑量不超過(guò)30mgd。(2)療效：可減少姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的 -受體阻滯活性是其45倍，且不易通過(guò)血腦屏障，不會(huì)像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。因此對(duì)于無(wú)法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。(3)不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如60次min以下或有明顯低血壓應(yīng)減量或停藥。,(二)二線推薦藥物,(二)二線推薦藥物,1加巴噴丁是-氨基丁酸的衍生物，屬于新型的抗癲癰及抗神經(jīng)痛藥物。(1)用法：起始劑量300 mgd，有效劑量為1200-3600 mgd，分3次服用。(2)療效：?jiǎn)嗡幹委熆删徑獍Y狀，療效可能與普萘洛爾相似，作為其他藥物的添加治療并不能進(jìn)一步改善癥狀。(3)不良反應(yīng)：困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。,(二)二線推薦藥物,2托吡酯是新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強(qiáng)-氨基丁酸活性的作用。(1)用法：起始劑量為25mgd，以25mg周的遞增速度緩慢加量，分2次口服，常規(guī)治療劑量100-400mgd。(2)療效：療效略遜于前4種藥物，但在一定程度上能改善各類(lèi)震顫。(3)不良反應(yīng)：食欲減退、體重減輕、惡心、感覺(jué)異常、認(rèn)知功能損害(尤其是語(yǔ)言智商)等。,(二)二線推薦藥物,3阿普唑侖是短效的苯二氮卓類(lèi)制劑。(1)用法：起始劑量為0.6mgd，多數(shù)每天3次給藥，有效治療劑量為0.6-2.4mgd。(2)療效：減少25-34的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者。(3)不良反應(yīng)：過(guò)度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應(yīng)遲鈍等，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)藥物依賴(lài)性。,(二)二線推薦藥物,4阿替洛爾是選擇性1受體阻滯劑。(1)用法：50150mgd可以緩解癥狀。適用于不能使用2及非選擇性受體阻滯劑的哮喘患者。(2)療效：該類(lèi)選擇性1受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑。(3)不良反應(yīng)：頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。,(二)二線推薦藥物,5索他洛爾是非選擇性受體阻滯劑。(1)用法：80240mgd可以緩解癥狀。(2)療效：在腎上腺素能受體阻滯劑中其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾。,(二)二線推薦藥物,6氯硝西泮(clonazepam)是苯二氮卓類(lèi)制劑。(1)用法：起始劑量為0.5 mgd，有效治療劑量為1-6 mgd。(2)療效：能有效減小動(dòng)作性震顫幅度。(3)不良反應(yīng)：頭暈、行走不穩(wěn)、過(guò)度鎮(zhèn)靜等，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)藥物依賴(lài)性。,(三)三線推薦藥物,非選擇性受體阻滯劑納多洛爾120-240 mgd或鈣離子拮抗劑尼莫地平120 mgd或非經(jīng)典抗精神病藥物氯氮平25-75 mgd，對(duì)改善肢體震顫可能有效。氯氮平有致粒細(xì)胞減少和心律失常的副作用，僅在其他藥物治療無(wú)效的情況下才考慮應(yīng)用，且使用期間要監(jiān)測(cè)血常規(guī)和心電圖。,相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢(shì)，且同樣可用于肢體震顫的治療。單劑量40-400 IU可改善頭部震顫；選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌多點(diǎn)注射50-100 IU藥物可減小上肢的震顫幅度，手指無(wú)力、肢體僵硬感是最常見(jiàn)的副作用；0.6 IU的軟腭注射可治療聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對(duì)癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)36個(gè)月，需重復(fù)注射以維持療效。,三、手術(shù)治療