冠狀動脈造影檢查及介入治療護理查房

冠狀動脈造影檢查及介入治療護理查房,泰州市第四人民醫(yī)院八病區(qū) 黃秋鈺,定義,11/4/2017,冠狀動脈造影術（CAG）可以提供冠狀動脈造影病變的部位、性質、范圍、側支循環(huán)狀況等的準確資料，有助于選擇最佳的治療治療方案，是診斷冠心病的最可靠的方法。,評定冠狀動脈狹窄的程度一般用T1M1試驗所提出的分級標準。0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。1級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈。2級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢。3級：冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流。,方法,將特形的心導管經肱動脈、股動脈或橈動脈送至主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑，使冠狀動脈及其主要分支顯影。,第一鈍緣支回旋支對角支前降支鈍緣支,適應證,（1）對藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術。（2）胸痛似心絞痛而不能確診者。（3）中、老年患者心臟擴大、嚴重心律失常、心力衰竭、心電圖異常，懷疑有冠狀動脈病變或畸形，但無創(chuàng)檢查結果不能確診者。（4）心肌梗死后再發(fā)心絞痛或運動試驗陽性者。（5）急性冠脈綜合征擬行急診手術者。,11/4/2017,注意事項,不合宜人群：由于檢查價格較高，所以不列入常規(guī)體檢范圍。 檢查前禁忌：對碘過敏。 合并嚴重心肺功能不全。 合并嚴重心律失常和完全性房室傳導阻滯等。 電解質紊亂。 嚴重肝、腎功能不全。以上情況不能采用此項檢查。,11/4/2017,右冠狀動脈(RCA)開口于升主動脈右前方的右冠竇，供應右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）,左冠狀動脈的解剖,右冠狀動脈的解剖,11/4/2017,經皮冠狀動脈介入治療,經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,11/4/2017,類型,經皮冠狀動脈腔內成形術經皮冠狀動脈內支架植入術冠狀動脈內旋切術旋磨術激光成形術,適應證,1、穩(wěn)定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中處于危險中的存活心肌的病人。2.有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著、病變血管供應中到大面積存活心肌的病人。3.介入治療后心絞痛復發(fā)、管腔再狹窄的病人。4.急性心肌梗死（1） 急診PCI：發(fā)病12小時內屬下列情況者ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的心肌梗死ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克,11/4/2017,適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者無ST端抬高的心肌梗死，但梗死相關動脈嚴重狹窄，血流T1M1級（2） 補救PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，冠狀動脈造影顯示T1M1 0-級血流者。（3） 溶栓治療再通者PCI：溶栓治療成功的病人，如無缺血復發(fā)表現(xiàn)，7-10天后根據冠狀動脈造影結果，對適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。5.不穩(wěn)定型心絞痛經積極藥物治療病情未能穩(wěn)定者6.心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低1mm，持續(xù)時間20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者,術前護理,（1）術前指導：進行呼吸、閉氣、咳嗽訓練以便于術中順利配合手術。（2）術前口服抗血小板聚集藥物：擇期PTCA者術前晚飯后開始口服腸溶拜阿司匹林和氯吡格雷對于行急診PCI或術前6小時內給藥者，遵醫(yī)囑服用負荷劑量的氯吡格雷。（3）對于已經服用華法林的病人，術前應停用3天，并使INR小于1.8。（4）擬行橈動脈穿刺者：術前行Allen試驗，即同事按壓橈、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側，如10面內掌面顏色恢復正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療。非術側上肢留置靜脈套管針。（5）其他：為了減少造影劑的腎毒性作用，有腎損害者應適當補液和利尿，做好緊急血透準備。,術中護理,術后1、觀察生命體征、穿刺部位出血、術側肢體皮膚溫度和顏色、動脈搏動情況。協(xié)助術側肢體被動和主動活動。 2、經股動脈穿刺者，術側肢體制動，術后4小時拔除動脈鞘管，拔管后局部沙袋壓迫6小時，持續(xù)制動12-24小時。3、經橈動脈或肱動脈穿刺者，術側穿刺部位關節(jié)制動。術后2-4小時拔除動脈鞘管，局部加壓包扎，2小時后逐漸降低包扎壓力。4、促進造影劑的排泄：術后第1小時飲水500ml，第2、3小時分別飲水400-500ml，觀察尿量。5、拔除動脈鞘管的護理（1）備搶救藥品，如多巴胺、阿托品、間羥胺，保持靜脈通暢。,2017/11/4,（2）拔管前測血壓，檢查動脈搏動情況。拔除股動脈鞘管者，需心電監(jiān)護。（3）拔管過程中監(jiān)測血壓、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、術側肢體皮膚顏色及動脈搏動情況。（4）股動脈鞘管拔除后囑病人2小時內勿用力咳嗽，以免腹壓增加引起穿刺點出血。,2017/11/4,腰酸、腹脹 穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應心肌梗死,術后負性效應,病例資料,王三高 男 63歲 住院號：16012165患者因“胸骨后不適一天”，于2016-06-20 00:18分收治入院 診斷：冠心病、心功能III級、陳舊性心肌梗死、PCI術后、2型糖尿病遵醫(yī)囑予以一級護理、低鹽低脂糖尿病飲食，給予波立維抗栓，立普妥調脂，洛丁新改善預后，欣康擴冠脈，低分子肝素鈣抗凝，丹紅、血栓通擴血管，泮托拉唑保護胃黏膜治療患者于06-22日09：00行冠脈造影+PCI植入術,11/4/2017,起始資料評價-四史,現(xiàn)病史：患者于2016-06-20 00:18出現(xiàn)胸骨后不適，有嘈雜感，伴噯氣返酸，偶有胸悶、活動后氣短，無心悸，夜間能平臥，昨日下午來我院急診查心肌酶正常，血常規(guī)正常，心電圖示ST-T改變，配雷貝拉唑口服稍好轉，今夜間再次感胸骨后不適來急診擬“冠心病 PCI術后”收住入院。既往史既往有“心肌梗死、2型糖尿病”病史，半年前自己停用胰島素；有“心臟PCI”術史1年半，過敏史：無家族史：無,11/4/2017,起始評估資料-五方面,飲食：低鹽低脂糖尿病飲食，患者能知曉低鹽低脂糖尿病飲食，依從性差。休息與睡眠：5-6h/d排泄：大小便自解，大便1次/日自理情況：生活能自理嗜好：無,11/4/2017,起史評估資料-六心理,精神狀況：神志清，精神可對疾病的認識：少許了解疾病相關知識心理狀況：稍焦慮性格及交往能力：希望與更多的人交往家庭關系：良好經濟情況：自費,11/4/2017,起史評估資料護理體檢,T 36.6 P 80次/分 R 16次/分 BP 130/80mmHg患者神志清，精神可，雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏，氣管居中，頸靜脈不充盈，甲狀腺無腫大。心前區(qū)未見心尖搏動增強，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內側約0.5cm，兩肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心界無擴大，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。,11/4/2017,11/4/2017,實驗室檢查,心電圖：,實驗室檢查,B超示： 脂肪肝，膽囊壁粗糙 心臟超聲示：二尖瓣少量反流，左室舒張功能減退 胸部CT平掃示：心肺未見明見異常 電子胃鏡檢查：淺表性胃炎伴糜爛,11/4/2017,11/4/2017,護理診斷,2016年06月20日 00:18p1. 胸悶：與心肌缺血、缺氧有關p2.活動無耐力：與心排血量減少有關P3.病人角色缺如：與對疾病認知缺陷有關p4.知識缺乏：與年齡及文化層次有關2016年06月22日 08:00p5.有出血的危險：與術后用藥有關p6.知識缺乏：與年齡及文化層次有關p7.潛在并發(fā)癥：心跳驟停、心律失常P8.焦慮：與經濟狀況有關,11/4/2017,護理目標,2016年06月24日 08:00患者胸悶癥狀好轉，心功能1級2016年06月24日 08:00患者耐力增加,能從事輕體力活動2016年06月22日 08:00患者對疾病有一定的認知2016年06月22日 08:00患者了解冠心病的相關知識2016年06月23日 08:00患者用藥期間不發(fā)生出血2016年06月24日 08:00患者能了解冠狀動脈造影的相關知識2016年06月26日 08:00患者住院期間未發(fā)生心跳驟停、心律失常2016年06月23日 08:00患者焦慮癥狀減輕,11/4/2017,護理措施,1.盡可能減少和排除引起心臟驟停的因素備好搶救藥品和器械，若出現(xiàn)心跳驟停，立即搶救2.用藥過程中密切觀察穿刺傷口情況、大小便、嘔吐物顏色、皮膚、黏膜、牙齦有無新出現(xiàn)的出血點及瘀斑，密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)了不明原因的牙齦出血，皮膚的瘀斑，穿刺點難以壓迫的出血，或發(fā)生神志的改變、瞳孔的不等大，則立即報告醫(yī)生并停用欣維寧，對癥處理。,11/4/2017,護理措施,3.給予氧氣吸入2-4L/分，指導臥床休息，勿用力排便。4.給予生活護理，將經常使用的物品放到患者觸手可及的地方，教會患者呼叫鈴的使用5.耐心的向病人講解病情,指導服藥6.指導患者低鹽低脂、低膽固醇、高纖維易消化的清淡飲食，為避免加重心臟負擔，不宜過飽，少量多餐，戒煙限酒7.合理分配三餐，嚴格控制血糖，忌動物脂肪，防低血糖的發(fā)生，可在正餐之間加餐，但所加食物應從三餐中扣除,11/4/2017,護理措施,術后1.觀察生命體征、穿刺部位出血、術側肢體皮膚溫度和顏色、動脈搏動情況。協(xié)助術側肢體被動和主動活動。2.經股動脈穿刺者，術側肢體制動，術后4小時拔除動脈鞘管，拔管后局部沙袋壓迫6小時，持續(xù)制動12-24小時。3.經橈動脈或肱動脈穿刺者，術側穿刺部位關節(jié)制動。術后2-4小時拔除動脈鞘管，局部加壓包扎，2小時后逐漸降低包扎壓力。4.促進造影劑的排泄：術后第1小時飲水500ml，第2、3小時分別飲水400-500ml，觀察尿量。,5、拔除動脈鞘管的護理（1）備搶救藥品，如多巴胺、阿托品、間羥胺，保持靜脈通暢。（2）拔管前測血壓，檢查動脈搏動情況。拔除股動脈鞘管者，需心電監(jiān)護。（3）拔管過程中監(jiān)測血壓、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、術側肢體皮膚顏色及動脈搏動情況。（4）股動脈鞘管拔除后囑病人2小時內勿用力咳嗽，以免腹壓增加引起穿刺點出血。,護理評價,1、 2016年06月25日 08:00患者胸悶癥狀好轉2、 2016年06月25日 08:00患者耐力增加3、 2016年06月25日 08:00患者能對疾病有一定的認知4、 2016年06月25日 08:00患者能了解冠心病的相關知識5、 2016年06月26日 08:00患者用藥期間未發(fā)生出血6、 2016年06月26日 08:00患者能了解冠狀動脈造影的相關知識7、 2016年06月26日 08:00患者住院期間未發(fā)生心跳驟停、心律失常8、 2016年06月25日 08:00患者焦慮癥狀減輕,健康教育,1.避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。2.節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。3.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠 狀動脈的藥物. 4.指導患者及家屬學會簡易應急