溫病學病因和發(fā)病

第三章 溫病的病因與發(fā)病,第一部分是講導致溫病的致病因素，簡稱就是病因；第二部分是講有了病因是不是就一定發(fā)病，如果發(fā)病，與哪些因素有關(guān)。,一、溫病的病因,溫邪是溫病致病因素的總稱。溫邪的范圍： 六淫中的風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪以及伏寒化溫的溫熱病邪等都統(tǒng)稱為溫邪。此外，如癘氣、溫毒病邪等也具有溫熱性質(zhì)的特點，故仍屬溫邪范圍。,溫邪的共同特性：,溫熱性質(zhì)顯著，致病后出現(xiàn)發(fā)熱及相關(guān)的熱象；溫熱性從外侵襲人體，由口鼻或皮毛而入，致病迅速；外感性致病與時令季節(jié)密切相關(guān)，故又稱時令溫邪；季節(jié)性在一定條件下可以相互影響及轉(zhuǎn)化，如熱灼成燥，熱蒸濕動，寒郁化熱等；不同的溫邪入侵部位有別。,常見的各種溫邪的致病特點,1、風熱病邪,Q:什么是風熱病邪？A:風熱病邪是發(fā)生于冬、春季節(jié)的一種致病溫邪。,由春季風熱病邪引起的溫病風溫。三時伏氣外感篇：“風溫者，春月受風，其氣已溫。”溫病條辨：“風溫者，初春陽氣始升，厥陰行令，風夾溫也。”,由冬季風熱病邪引起的溫病冬溫。王孟英在三時伏氣外感篇的按語中說：“冬月天暖，所感亦是風溫?！标惼讲骸按涸嘛L邪用事，冬初氣暖多風，故風溫之病多見于此?！?風熱病邪的致病特點：,致病特點,多從口鼻而入，首犯肺衛(wèi),傳變較快，易逆?zhèn)鲀?nèi)陷,易損傷肺胃陰津。,（1）首犯肺衛(wèi),風為天之陽氣，具有輕揚、升散、疏泄的特性，而人身肺位最高，由天氣所主，故風熱病邪入侵，肺衛(wèi)首當其沖，“肺位最高，邪必先傷?！狈沃鳉猓掀っ?，肺衛(wèi)相通，故肺受邪乘，衛(wèi)必邪郁。葉天士：“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”,風熱病邪致病，初起癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表熱證?！皩徸C求因”的依據(jù)治療：辛散涼泄肺衛(wèi)風熱病邪“審因論治”邵新甫在臨證指南醫(yī)案風溫案后的按語中說：“風為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽熏灼，先傷上焦，種種變幻情狀，不外手三陰（按：指肺經(jīng)）為病藪，頭脹，汗出，身熱，咳嗽，必然并見，當與辛涼輕劑，清解為先”。,（2）化燥傷陰,風與熱均為陽邪，致病易劫灼津液，風、熱相搏，兩陽熏灼，故易劫陰。劉完素宣明論方燥門：“風能勝濕，熱能耗液。”葉天士溫熱論第3條：“風夾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也?！?風熱相合，燥生津傷，輕則清竅干燥，重則肺胃津傷。葉天士：“肺乏津上供，頭目清竅徒為熱氣熏蒸，鼻干如煤，目瞑，或上竄無淚?！敝谓骸按蠹尚翜叵ⅲ贍q清津”（邵新甫）,（3）易退易陷風邪善行而數(shù)變 易消退 風熱病邪 變化迅速 溫邪熱變最速 易內(nèi)陷,正氣強弱,正如陸子賢六因條辨風溫辨論：“倘治失宜，傳變最速，較諸溫熱，則尤險也?！?逆?zhèn)餍陌簻匦扒址阜涡l(wèi)后，不順傳于陽明氣分，直接傳入營分，內(nèi)閉心包。即在短暫的惡寒發(fā)熱表證后，旋即出現(xiàn)神昏等神志異常的險惡證候。一般溫病的傳變規(guī)律是由衛(wèi)經(jīng)氣，營到血，如果病邪較重，發(fā)病開始就嚴重，變化迅速的，可不按次序傳變，由衛(wèi)分（肺）突然陷入營分（心包），出現(xiàn)高熱、神昏、譫語、舌絳等癥狀，稱為逆?zhèn)餍陌?主要證候有高熱、神昏、譫語、甚則昏迷不醒、四肢厥逆、或見抽搐等。可見于各型腦炎、化膿性腦膜炎、大葉性肺炎、中毒性痢疾、中暑等急性熱病的極期。熱入心包證的治法為清心開竅，方用清宮湯及安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等。,2、暑熱病邪,Q:什么是暑熱病邪？A:暑熱病邪是由夏季火熱之氣化生， 發(fā)生于夏季的一種致病溫邪。說文稱：“暑，熱也。”又說：“暍，傷暑也?！惫释趺嫌⒄f：“暑也，熱也，暍也，乃夏令一氣之名也”。由暑熱病邪引起的溫病暑溫。,暑熱病邪的致病特點：,致病特點,傷人急速，徑犯陽明,暑性酷烈，耗氣傷津,易直中心包，閉竅動風,易夾濕邪，郁阻氣機,（1）傷人急速，徑犯陽明,葉天士說：“熱地如爐，傷人最速?！逼淝忠u人體往往不分表里漸次，大多一病即入陽明氣分，而無衛(wèi)分過程，即葉天士說：“夏暑發(fā)自陽明?！?癥見：壯熱，大汗出，頭暈，面赤，心煩口渴，脈洪大等里熱熾盛證候。,傷人急速的原因：內(nèi)因夏季人體腠理疏松開泄，門戶大開，邪氣容易直接入里；外因暑為熱之極，致病力很強，很容易越過人體表層而直接入里正如溫病學家邵仙根所說：“暑之傷人也，不拘表里，不以漸次，不論臟腑”。,（2）耗氣傷津,暑熱病邪屬亢盛的火熱之氣，燔炎酷烈，能使草萎河涸。對于人體，既易傷津，又易耗氣，癥見身熱，汗出，口渴，齒燥，神倦，脈虛等。津氣耗傷過甚，可致津氣兩脫。,暑熱致津傷的機理：直接原因暑熱直接消耗津液，致津傷；間接原因暑熱逼津外泄，汗出而致津傷。暑熱致氣傷的機理：直接原因暑熱，“壯火食氣”，“炅則氣泄”；間接原因暑熱致汗出，氣隨津泄，導致氣傷，即“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”。,（3）閉竅動風,暑為火熱之氣，火與心氣相通，暑氣通于心，素問六節(jié)臟象論稱心為“陽中之太陽，通于夏氣”，王孟英說：“暑是火邪，心為火臟，邪易入之。”由此可見，暑熱與心有同氣相從的關(guān)系。故暑熱病邪易直中心包，閉塞機竅，引動肝風，出現(xiàn)痙、厥等嚴重癥狀。暑厥、暑風、暑癇,（4）兼挾濕邪,夏季炎熱，天暑下迫，地濕蒸騰，暑熱相搏，郁阻氣分。葉天士說：“長夏濕令，暑必兼濕，暑傷氣分，濕亦傷氣”。暑熱夾濕稱為暑濕病邪。暑濕病邪的致病特點：易困阻脾胃，彌漫三焦，傷絡動血，耗損元氣。,需要注意的是，暑邪容易夾濕，但不等于暑必夾濕。王孟英指出：“不可誤以濕熱二氣并作一氣始為暑也”，即暑邪可以兼挾濕邪，也可以不兼挾濕邪。若夏季降雨多，暑就容易夾濕；若夏季干旱無雨，暑就不可能夾濕。不兼挾濕邪的暑熱病邪引起的溫病如暑溫；暑熱挾濕的暑濕病邪引起的溫病有暑濕和伏暑。,練習題：,暑熱病邪致病初起病變中心是 A.肺衛(wèi) B.脾胃 C.陽明 D.肺,3、濕熱病邪,Q:什么是濕熱病邪？A:濕熱病邪是濕與熱搏形成的一種致病因素 由濕熱病邪引起的溫病濕溫?！暗は性疲簼駸釣椴。影司?。故病之繁且苛者，莫如夏月為最。以無形之熱，蒸動有形之濕，素有濕熱之人，易患濕溫”（薛雪）,薛雪說，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速?！保責峤?jīng)緯薛生白濕熱病篇）王士雄說，“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多。”（溫熱經(jīng)緯薛生白濕熱病篇雄按）,濕熱病邪的致病特點：,致病特點,易傷脾胃，以脾胃為病變中心,易困阻清陽，閉郁氣機,濕邪粘膩淹滯，傳變較慢,（1）黏膩膠滯，難于速祛,陰柔濕邪與亢盛陽熱交合，如“油入面”，難分難解，不易迅速祛除。正如汪廷珍（汪瑟庵）稱濕熱證“半陰半陽，其反復變遷，不可窮極，而又氤氳粘膩，不似傷寒之一表即解，溫熱之一清即愈，施治之法，萬緒千端，無容一毫執(zhí)著”。故濕熱致病，病程較長，傳變較慢，纏綿難愈，瘥后易于復發(fā)，“爐灰復燃”。,（2）邪從外受，脾胃為中心,陽明胃為水谷之海，太陰脾為濕土之臟，脾胃同屬中土，脾為陰土，胃為陽土，而濕為土之氣，濕土之氣同氣相從，故始雖外受，終趨脾胃，使脾失升運，胃失和降。薛雪：“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病。” 章虛谷：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相召，始雖外受，終歸脾胃?！?（3）易困阻清陽，阻滯氣機,指由于濕邪停聚，使清陽之氣的升降出入運動發(fā)生障礙。濕為重濁陰邪，具閉阻之性，如身熱不揚就是由于濕邪阻遏氣機，使人體的陽氣不能運達到體表，出現(xiàn)表面冷，初捫不熱。另外常見胸悶、脘痞、腹脹，上焦氣滯不通則胸悶，中焦氣機不通則脘痞，下焦氣滯不通則腹脹。阻滯腸道氣機而見大便溏而不爽。,濕濁蒙蔽清陽，則見頭目昏重，鼻塞耳聾，神情呆鈍，即葉天士所謂“濁邪害清也”；葉天士溫熱論第3條：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”濁邪害清：濕熱熏蒸，上蒙清竅，阻遏清陽，出現(xiàn)頭昏重、耳聾鼻塞等癥狀。濕濁中阻，氣機失于展化，則見胸悶，脘痞，腹脹等，吳鞠通稱為“濕閉清陽道路也”；,病案舉例,周，男，43歲，教師，2007年8月2日晚診，1周前隨團旅游，天氣悶熱，時而下雨，暑濕交作，動則冒暑，息則空調(diào)，生冷油膩，充實腹內(nèi)。初起惡寒發(fā)熱，頭脹痛肢困，胸悶脘痞，服藿香正氣散、黃連素、感冒清對付數(shù)日，今歸來病情加重。刻診：惡風怕熱，頭重身困，咽痛咳嗽，胸悶脘痞，動則有汗，靜則惡風，苔膩微黃，脈細數(shù)，T38.5。此濕熱交蒸所致，辨為濕溫（濕熱并重）。治宜清熱化濕法,4、燥熱病邪,燥為秋令主氣，每逢久晴無雨，氣候干燥之時，容易發(fā)生燥邪為患。燥邪有寒熱兩種不同屬性，一般晚秋初涼，多為涼燥；早秋承夏，秋陽以曝，則易形成燥熱病邪。由燥熱病邪引起的溫病為溫燥。,燥熱病邪的致病特點：,致病特點,病變以肺為主,易損傷津液,易從火化,（1）病變以肺經(jīng)為主,四時主氣內(nèi)應五臟，燥為秋令主氣，肺屬燥金，同氣相從，故燥熱病邪從口鼻而入，先犯手太陰肺經(jīng)。正如張石頑云：“燥在上，必乘肺經(jīng)”葉天士：秋燥“證似春月風溫”，“但溫邪上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病”。燥熱犯肺，外則衛(wèi)受邪郁，內(nèi)則肺失清肅。,（2）易燥傷津液,素問：“燥勝則干”。燥熱病邪燥傷津液有一定規(guī)律：初起以燥傷肺津為主，癥見口鼻咽喉干燥，嗆咳無痰等。繼則燥傷肺、胃、腸道的陰津，癥見鼻、唇、咽、喉、皮膚干燥，口渴，大便干燥，咳嗽無痰或少痰、口干，舌干紅少苔等。少數(shù)病邪深入下焦，燥傷肝腎陰精，出現(xiàn)真陰耗傷證。,（3）易從火化,燥郁化火，多上干清竅，出現(xiàn)耳鳴、目赤、齦腫、咽痛、咽腫等。正如葉天士說：“燥火上郁，齦脹，咽痛，當辛涼清上”臨證指南醫(yī)案燥,5、溫熱病邪,溫熱病邪是一種能引起在春季發(fā)病，病初即以里熱熾盛為主要特點溫病的病邪。即傳統(tǒng)所說的”伏寒化溫”. 由溫熱病邪引起的溫病是春溫.注意：溫熱病邪不等于溫邪，而是溫邪中的一種。,郁而化熱：指寒邪郁遏了陽氣，陽氣與寒邪互相斗爭，人體的陽氣將寒邪轉(zhuǎn)化為溫熱邪氣，這種熱邪伏藏在體內(nèi)，稱為伏邪。到春天氣溫升高，陽氣升發(fā)，腠理開泄，體內(nèi)的伏熱就自內(nèi)向外發(fā)而導致溫病的發(fā)生。,（2）致病特點：,致病特點,病邪自里而發(fā)，病初即具里熱證,病情復雜多變，易閉竅、動風、動血,易耗傷陰液，后期多肝腎陰傷,（1）溫熱內(nèi)伏，熱自里發(fā),溫熱病邪從里而發(fā)，故初起就有明顯的里熱證?；蛞娮茻帷┛?、尿赤、舌紅苔黃等氣分證；或見斑疹、神昏、舌絳等營（血）分證。如有新感引發(fā)則可兼見表證，若無外邪引發(fā)則無表證。陰虛火旺之體，里熱內(nèi)熾，易成燎原之勢，邪熱迅速充斥表里氣血，證候嚴重。,（2）里熱內(nèi)迫，動風動血,郁熱內(nèi)蘊，里熱蒸迫，既可引動肝風，又可使血絡遭受損傷，出現(xiàn)痙厥、神昏、斑疹、出血等。動風癥見：肢體急劇抽搐，頻繁有力；動血則見：急性、多部位、多竅道、多臟器出血。,（3）耗損陰津，多肝腎陰傷,由于溫熱病邪病位深而邪熱重，故極易耗傷陰液。初起即可見到煩渴、尿短赤、便秘等癥；病程中陰傷見癥突出；病程后期，多耗傷肝腎之陰，出現(xiàn)低熱，顴赤，口燥咽干，脈虛，神倦，或手足蠕動，舌干絳而萎等癥狀。,病案舉例,陳某，男，21歲。因無明顯誘因于2002年3月初見高熱，頭痛，嘔吐，外院予抗病毒藥、激素、及后來予氯霉素、多種抗生素治療20多天，病情加重人院。當時患者煩躁，高熱，頭痛，嘔吐，不欲飲食，舌紅，苔黃濁，脈細滑數(shù)。中醫(yī)診斷： 病因：,6、溫毒病邪,“毒”作為病因的記載，最早見于素問刺法論，認為：“避其毒氣”可令五疫不相染易。說文解字：“毒，厚也?！币暌饬x：聚集、偏勝。邪氣聚集或偏亢即為毒邪。毒有兩層涵義：邪氣亢極成毒（劉河間解釋陽毒：毒為陽熱亢極之癥）“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”（尤在涇）,溫毒一般具有火熱的特性，致病力強。溫毒病邪是指六淫邪氣蘊蓄不解而形成的屬性為溫熱性質(zhì)的一類致病因素。其致病與時令季節(jié)相關(guān)，并能引起流行，故又稱為溫熱時毒。溫毒病邪包括風熱時毒（大頭瘟）、暑熱時毒、濕熱時毒、燥熱時毒、溫熱時毒（爛喉痧）等。清代醫(yī)家邵步清還著有溫毒病論一書。,溫毒病邪的致病特點：,（1）蘊結(jié)壅滯溫毒病邪蘊結(jié)于脈絡，導致局部血脈阻滯，毒瘀互結(jié)，形成腫毒特征，局部出現(xiàn)紅腫疼痛，甚則破潰糜爛，多見于咽喉部位。溫毒結(jié)于陰器，可致睪丸腫脹疼痛。溫毒病邪引起的肌膚斑疹、皮下結(jié)節(jié)等，也與其蘊結(jié)壅滯的致病特點有關(guān)。,（2）攻竄流走：溫毒病邪可內(nèi)攻臟腑，外竄經(jīng)絡肌腠，上沖頭面，下注宗筋陰器。外竄經(jīng)絡、肌腠，皮膚可見癰膿、瘡毒；內(nèi)攻臟腑，可出現(xiàn)內(nèi)癰（肺癰、肝癰、腎癰）；上沖頭面，可見頭頸、顏面紅腫疼痛；下注宗筋、陰器，則出現(xiàn)陰囊、睪丸腫脹疼痛。,如溫毒攻肺，可使肺失清肅，或肺氣壅滯，甚則化源速絕。其證候輕則咳喘，重則呼吸急促困難。溫毒攻心，閉塞機竅，則神昏譫語，甚則引動肝風，而痙厥兼臻。溫毒竄擾肌腠、血絡，而致丹痧、斑疹密布等。,溫毒致病說的臨床意義在于對具有腫毒特征的溫病的治療，除按溫病的一般辨證論治外，還須注重清熱解毒。,7、癘氣,癘氣又稱戾氣，是指致病暴戾，具有強烈傳染性的一種致病因素。說文稱“癘，惡疾也”，段玉裁注：“訓癘疫，古多借厲為癘”。故又稱癘氣為厲氣，或疫癘之氣，因其致病暴戾，亦稱戾氣。吳又可認為溫疫的發(fā)生非風、非寒、非暑、非濕所致，而是自然界別有一類物質(zhì)感染為患，這類物質(zhì)就是雜氣，而癘氣則是雜氣中為病更嚴重一類致病因素。,癘氣的致病特點：,致病力強：致病強橫暴戾，常常無分老幼，眾人觸之即病。 傳染性強：具有強烈的傳染性，易引起蔓延流行。 多從口鼻而入侵襲人體有特異的病變定位：“專入某臟腑經(jīng)絡，專發(fā)為某病?！辈∏閲乐兀輧措U。,二、溫病的發(fā)病,（一）發(fā)病因素（二）感邪途徑（三）發(fā)病類型,素稟體虛，御邪力弱起居不慎，衛(wèi)外失調(diào)病邪太甚，正不勝邪,人體體質(zhì)因素,自然因素,氣候因素地理環(huán)境因素,社會因素影響溫熱病傳播、流行,發(fā) 病 因 素,（一）發(fā)病因素,溫邪能否侵入人體，并導致發(fā)病，取決于人體的抗病能力。張景岳景岳全書雜證謨說“瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內(nèi)固，則邪不可干，自不相染?！痹跍匾哒撝袇怯挚梢舱f：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！比羧后w正氣不足，防御力低下，溫病則易發(fā)生及導致流行。,1、體內(nèi)因素：,就溫病而言，人們的體質(zhì)與溫病發(fā)病有密切的關(guān)系。如素體陰精虧損或陽熱偏勝，溫邪屬陽，同氣相感，故溫熱性質(zhì)的病邪容易侵入，如風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等病的內(nèi)因多屬此類。,肺陰素虛者則邪易上受，陰虛在營則邪易內(nèi)伏，如伏暑之發(fā)于營分者。素體脾虛濕聚之人，或因饑勞、飽逸所致的脾虛失運或脾困失運，容易感受濕熱性質(zhì)的病邪而發(fā)病，如濕溫即屬此類。,氣候變化異常，不僅可導致生理功能紊亂，影響人體的抗病能力，而且也會影響溫邪的產(chǎn)生和致病。如驟冷暴熱，疾風霪雨，人體不能適應，易感邪發(fā)病。如長夏季節(jié)炎熱多雨，不僅極易滋生濕熱病邪，還會影響人體的脾胃運化功能，所以較易感受濕熱病邪而發(fā)生濕溫。,2、自然因素：,如氣候反常，或久旱、大澇等自然災害之后，溫邪也易猖獗而廣泛傳播，從而引起溫病的暴發(fā)流行。古人所說的“大災之后，必有大疫”就反映了自然災害與溫疫的關(guān)系。此外，空氣中存在的放射性物質(zhì)，污染塵粉，剌激性氣體，或其它有毒物質(zhì)，對人體防御功能可產(chǎn)生明顯影響，降低防邪抗病能力，增加溫邪的易染機會。,3、社會因素：,人們所處的社會狀況，包括經(jīng)濟條件，營養(yǎng)調(diào)配，體育鍛煉，衛(wèi)生習慣，衛(wèi)生設(shè)施，防疫制度等，都會影響到人們的健康水平和防御溫病的能力，對溫病的發(fā)生發(fā)展也有重要的影響。,如人民生活貧困，營養(yǎng)不良，人體體質(zhì)差，抗病力弱，且經(jīng)濟文化落后，衛(wèi)生及防疫設(shè)施缺少，加上戰(zhàn)爭頻繁，災荒不斷，社會動蕩，人口流動遷徙，可導致溫病的頻繁發(fā)生和流行。這就是一般所稱的“大兵之后，必有大疫”和“大災之后，必有大疫”。,（二）感邪途徑,1、空氣相染，從呼吸道入侵2、飲食相染，從口入侵3、接觸相染，從皮毛而入,1、空氣相染，從呼吸道入侵：,古代醫(yī)家提出“口鼻之氣，通乎天氣。”并很早就認識到：“一人病氣，足充一室。”人經(jīng)呼吸道吸入被污染的空氣就可以受邪發(fā)病。通過空氣相染的溫病有風溫、秋燥、爛喉痧等。由于鼻氣通于肺，所以從呼吸道入侵的溫邪，初起病變多在上焦手太陰肺。如葉天士明確指出：“大凡吸入之邪，首先犯肺”。,口氣通于胃，溫邪通過飲食從口腔而入，可直犯脾胃及腸道。古代醫(yī)家早就提出了病邪經(jīng)口而入，多系飲食不潔所致。濕溫、霍亂等濕熱性質(zhì)溫病，其感邪途徑屬于這一類型。,2、飲食相染，從口入侵：,邪從皮毛而入是中醫(yī)學對外邪入侵途徑的最早認識。如靈樞百病始生說：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從皮毛入?！迸c某些具有傳染性的溫病患者直接接觸，病邪可從皮毛而入，染易其人。,3、接觸相染，從皮毛而入：,（三）發(fā)病類型,發(fā)病類型是指溫病發(fā)病后在證候上所表現(xiàn)出的不同類型。可概括為病發(fā)于表和病發(fā)于里兩種類型，即前人所謂的新感溫病與伏氣溫病。,1、新感溫病：,新感溫病，指感邪后立即發(fā)病的一類溫病。新感溫病的證候