2017最新人感染H7N9禽流感診療方案

,人感染H7N9禽流感的 監(jiān)測和防控,支農(nóng)隊員 張錦萍,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學特點 H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控,人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭 早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,概述,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學特點 H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控,自2013年3月底H7N9首次在我國發(fā)生感染人事件到2017年1月16號，WHO 報告中國共有918例實驗室確診病例，其中至少359人死亡。美國CDC稱H7N9死亡率可達40%2003年在捷克、日本、荷蘭、美國曾分離到過H7N9，但從未有過感染人事件！2013年首次在中國感染人事件中分離到的H7N9與以往禽類中發(fā)現(xiàn)的H7N9完全不同，是一種重未出現(xiàn)過的新型禽流感病毒。,目前，我國處于人感染H7N9禽流感（以下簡稱H7N9）疫情高發(fā)季節(jié)，報告病例數(shù)明顯高于往年同期水平，新發(fā)病例 和新發(fā)疫情地區(qū)持續(xù)出現(xiàn)。為有效應對H7N9疫情，做好H7N9醫(yī)療救治有關(guān)工作，切實保障人民群眾健康安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：一、高度重視醫(yī)療救治工作； 二、科學開展醫(yī)療救治； 三、加強醫(yī)務(wù)人員培訓； 四、進一步加強醫(yī)院感染管理工作。 國家衛(wèi)生計生委辦公廳 2017年1月24日,通 知,容易發(fā)生顯著變異； 易造成暴發(fā)流行或 大流行可感染人、禽、畜,較少發(fā)生重大變異； 引起中等流行或小流行僅可感染人,一般不發(fā)生變異； 主要以散發(fā)形式， 一般不引起流行可感染人、豬,神經(jīng)氨酸酶1(N,11種亞型）,血凝素1(H,18種亞型),流感亞型2,H5N1 死亡率60%,H7N9 死亡率39%,流感病毒,甲型(A 型),乙型(B 型),丙型(C 型),禽流感病毒屬正粘病毒科，甲型流感病毒屬，為有囊膜的單股負鏈RNA病毒。H7N9禽流感病毒對禽類的致病力較H5N1弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會。普遍對熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,病原學,8,流行病學,傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。潛伏期：多為7天以內(nèi)，也可長至10天傳播途徑：呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。,9,人感染H7N9禽流感流行趨勢變化及比較,Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017,2016年9月開始出現(xiàn)第五波散發(fā)病例，早于以往流行期本次病例數(shù)增幅速度高于以往影響地區(qū)較以往廣泛，但除2起聚集案例外（僅4人），無人與人間傳播報道,10,2016-2017 人感染H7N9禽流感流行趨勢變化,2016年9月-2016年11月均為散發(fā)病例2016年12月至2017年1月病例集中出現(xiàn)僅2017年1月1日-17日出現(xiàn)新發(fā)人感染H7N9禽流感病例117例,11,人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接觸史,四分之一感染者為農(nóng)民禽類是主要傳染源，與活禽接觸仍是人感染H7N9禽流感的最重要危險因素,12,蘭州大學第一醫(yī)院, 自2016年10月1日起，采集流感樣病例標本263份CDC 流感實驗室，流感病毒核酸檢測陽性標本56份，均為季節(jié) 型H3N2流感病毒 2015年同期采集流感樣病例標本292份，陽性標本18份， 其中B型流感8份、甲型H1N1流感6份、季節(jié)型H3N2流 感4份 2014年同期采集流感樣病例標本262份，陽性標本98份，均為季節(jié)型H3N2流感病毒 2017-4-25 我省確診3例H7N9病例,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學特點 H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷與治療 H7N9防控,臨床表現(xiàn)臨床癥狀,15,少數(shù)為輕癥 (n=5)輕中度流感樣癥狀，未并發(fā)肺炎主要為兒童和青壯年流感樣病例監(jiān)測發(fā)現(xiàn),多數(shù)為重癥 (n=111)肺炎進展迅速, 并發(fā)ARDS主要為老年患者死亡率30%左右臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),人感染H7N9禽流感的兩種臨床類型,16,人感染H7N9禽流感患者90%發(fā)展為重癥*,臨床所見病例絕大多數(shù)為重癥病例，本次流行期患者病死率達40%僅5%患者在發(fā)病48小時內(nèi)進行了抗病毒治療,17,*重癥定義：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展50%；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。,臨床表現(xiàn)實驗室檢查,18,19,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸,影像學表現(xiàn),以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實變影為主要表現(xiàn)，可合并少量胸腔積液,20,影像學表現(xiàn),早期表現(xiàn)為磨玻璃影，可伴有實變；后病情迅速進展，磨玻璃影及實變范圍增大；病變進一步累及雙肺多葉段；恢復期可見網(wǎng)格影及肺組織牽拉變形等表現(xiàn),發(fā)病第7天,發(fā)病第9天,發(fā)病第16天,發(fā)病第42天,21,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學特點 H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷和治療 H7N9防控,病原學檢查,PCR檢測是臨床確診H7N9病例最常用方法，可作為確診標準,采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。,23,診斷,流行病學史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。,疑似病例,流行病學史,臨床表現(xiàn),確診病例,臨床表現(xiàn),病原學檢測陽性,重癥病例,符合1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥病例。,24,易發(fā)展為重癥的危險因素,重癥的危險因素：（1）年齡65歲。（2）合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。,人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等,25,鑒別診斷主要依靠病原學檢查,與其他流感病毒表現(xiàn)有細微差別,26,H7N9禽流感感染患者需要綜合治療,（一）隔離治療：對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。（二）對癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療：對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。（四）加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。（五）中醫(yī)藥辨證論治。,27,應盡早進行抗病毒治療,在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。 抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結(jié)果。,即使發(fā)病超過48小時也應進行抗病毒治療,被批準的抗流感病毒藥物,注：1 H3N2, pH1N1, 部分 H5N1 和 H7N9; 2 除了季節(jié)性H1N1, 2008-9,29,抗病毒藥物的應用,神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物,抗病毒療程一般5-7天，重癥患者可根據(jù)患者臨床癥狀緩解以及病毒復制情況適當延長,金剛烷胺類藥物,金剛烷胺類藥物耐藥率高，除臨床試驗外不建議用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治療,30,重癥可使用雙倍劑量并延長抗病毒治療時間,雖然在有限的研究中高劑量(150 mg, bid)奧司他韋并未顯示出更好的臨床療效, 但考慮到免疫低下患者及重癥患者病毒持續(xù)復制時間可能更長、耐藥風險更高,且高劑量與正常劑量相比嚴重不良反應率并無顯著差異,一些專家仍建議此類患者(同時腎功能正常)使用高劑量奧司他韋治療,目前對于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無定論,在治療5-7d后病情仍十分嚴重的或核酸檢測提示病毒持續(xù)復制者應考慮長療程治療(10 d),31,目前尚無聯(lián)合治療可更多獲益的證據(jù),考慮到目前聯(lián)合治療未見更多獲益，以及多種神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時使用存在拮抗的可能，不推薦聯(lián)合抗病毒治療,回顧性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奧司他韋+帕拉米韋聯(lián)合治療；43名接受奧司他韋單藥治療,不宜使用大劑量激素治療,納入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年齡中位數(shù) 58 (45-68) 歲，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204 (70.8%) 接受糖皮質(zhì)激素輔助治療,COX回歸分析顯示：大劑量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率,33,小劑量激素無明顯影響,治療,加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。,中醫(yī)藥辨證論治：熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 治法：清熱解毒，宣肺止咳熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者） 治法：解毒瀉肺，益氣固脫,34,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學特點 H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控,防控與隔離,根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施，加強個人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng)操作，采取相應措施，預防繼發(fā)感染。具體措施參考人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。,36,傳染源,傳播途徑,易感人群,預檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用規(guī)范轉(zhuǎn)診環(huán)境的管理,標準預防措施接觸隔離飛沫隔離手衛(wèi)生開窗通風疫點消毒,規(guī)范使用防護用品口罩護目鏡隔離衣手套手衛(wèi)生,1.醫(yī)務(wù)人員應當按照標準預防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離的防護措施。2.醫(yī)務(wù)人員使用的防護用品應當符合國家有關(guān)標準。3.每次接觸患者前后應當嚴格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時正確進行手衛(wèi)生。4.醫(yī)務(wù)人員應當根據(jù)導致感染的風險程度采取相應的防護措施。（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應戴清潔手套，脫手套后洗手。（2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，應戴外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣。（3）對疑似或確診患者進行氣管插管操作時，應戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣。（4）外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換。（5）正確穿戴和脫摘防護用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。（6）處理所有的銳器時應當防止被刺傷。（7）每個患者用后的醫(yī)療器械、器具應當按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行清潔與消毒。,醫(yī)務(wù)人員的防護,1.醫(yī)用防護口罩效能可持續(xù)應用6h8h，遇污染或潮濕，應及時更換。2.離開隔離區(qū)前應對佩戴的眼鏡進行消毒3.醫(yī)務(wù)人員接觸多個同類傳染病患者時，防護服可連續(xù)應用；接觸疑似患者，防護服應每個患者之間進行更換。4.防護服被患者血液、體液、污物污染時，應及時更換。5.戴醫(yī)用防護口罩或全面型呼吸防護器應進行面部密合性試驗。,防護用品使用注意事項,標準預防的具體措施,1.手衛(wèi)生2.戴手套3. 正確使用口罩、防護鏡和面罩；4. 適時穿隔離衣、防護服、鞋套；5. 污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品的適當處理 6. 急救場所需要復蘇時，用簡易呼吸囊(復蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對口人工呼吸方法；7. 醫(yī)療廢物無害化處理 8. 物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒,洗手要點,1.七步洗手法清洗雙手，保證揉搓時間。2.流動水下徹底沖洗，然后用紙巾擦干，或者用干手機干燥。 3.如水龍頭為手觸式開關(guān)，則應采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。4.使用皂液洗手,七步洗手法,用時40-60sec,手腕在掌中轉(zhuǎn)動兩手互換,掌心相對，手指并攏相互摩擦 。,手心對手背沿指縫相互搓擦。,掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦,雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心揉搓。,一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行。,指尖在對側(cè)掌心前后擦洗。,內(nèi),外,夾,弓,大,立,腕,手套,作用：預防醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介，既防止醫(yī)務(wù)人員將病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播；也可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人；戴手套不能替代洗手、脫去手套后應按程序洗手。根據(jù)不同的操作需要選擇合適種類和規(guī)格的手套當接觸患者血液、體液、分泌物、嘔吐物及污染物品時，應帶清潔手套。進行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時應戴無菌手套。,戴手套注意事項,一次性手套應一次性使用診療不同的患者之間應更換手套注意正確脫戴無菌手套，防止手套污染。手套破損時應及時更換,口罩,醫(yī)用防護口罩 能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑5um感染因子或近距離（1m）接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病。N95（對非油性0.3m顆粒的過濾效率大于95%）防護效果最好用于空氣隔離的防護，一般要求肺結(jié)核門診和收治病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護口罩。紗布口罩 保護呼吸道免受有害粉塵、氣溶膠、微生物及灰塵傷害。普通脫脂棉紗布口罩不作為醫(yī)療器械管理。