2017最新人感染H7N9禽流感診療方案

,人感染H7N9禽流感的 監(jiān)測(cè)和防控,支農(nóng)隊(duì)員 張錦萍,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控,人禽流行性感冒（以下稱(chēng)人禽流感）是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭 早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,概述,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控,自2013年3月底H7N9首次在我國(guó)發(fā)生感染人事件到2017年1月16號(hào)，WHO 報(bào)告中國(guó)共有918例實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中至少359人死亡。美國(guó)CDC稱(chēng)H7N9死亡率可達(dá)40%2003年在捷克、日本、荷蘭、美國(guó)曾分離到過(guò)H7N9，但從未有過(guò)感染人事件！2013年首次在中國(guó)感染人事件中分離到的H7N9與以往禽類(lèi)中發(fā)現(xiàn)的H7N9完全不同，是一種重未出現(xiàn)過(guò)的新型禽流感病毒。,目前，我國(guó)處于人感染H7N9禽流感（以下簡(jiǎn)稱(chēng)H7N9）疫情高發(fā)季節(jié)，報(bào)告病例數(shù)明顯高于往年同期水平，新發(fā)病例 和新發(fā)疫情地區(qū)持續(xù)出現(xiàn)。為有效應(yīng)對(duì)H7N9疫情，做好H7N9醫(yī)療救治有關(guān)工作，切實(shí)保障人民群眾健康安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：一、高度重視醫(yī)療救治工作； 二、科學(xué)開(kāi)展醫(yī)療救治； 三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)； 四、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳 2017年1月24日,通 知,容易發(fā)生顯著變異； 易造成暴發(fā)流行或 大流行可感染人、禽、畜,較少發(fā)生重大變異； 引起中等流行或小流行僅可感染人,一般不發(fā)生變異； 主要以散發(fā)形式， 一般不引起流行可感染人、豬,神經(jīng)氨酸酶1(N,11種亞型）,血凝素1(H,18種亞型),流感亞型2,H5N1 死亡率60%,H7N9 死亡率39%,流感病毒,甲型(A 型),乙型(B 型),丙型(C 型),禽流感病毒屬正粘病毒科，甲型流感病毒屬，為有囊膜的單股負(fù)鏈RNA病毒。H7N9禽流感病毒對(duì)禽類(lèi)的致病力較H5N1弱，在禽類(lèi)間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會(huì)。普遍對(duì)熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,病原學(xué),8,流行病學(xué),傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。潛伏期：多為7天以?xún)?nèi)，也可長(zhǎng)至10天傳播途徑：呼吸道傳播或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人。,9,人感染H7N9禽流感流行趨勢(shì)變化及比較,Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017,2016年9月開(kāi)始出現(xiàn)第五波散發(fā)病例，早于以往流行期本次病例數(shù)增幅速度高于以往影響地區(qū)較以往廣泛，但除2起聚集案例外（僅4人），無(wú)人與人間傳播報(bào)道,10,2016-2017 人感染H7N9禽流感流行趨勢(shì)變化,2016年9月-2016年11月均為散發(fā)病例2016年12月至2017年1月病例集中出現(xiàn)僅2017年1月1日-17日出現(xiàn)新發(fā)人感染H7N9禽流感病例117例,11,人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接觸史,四分之一感染者為農(nóng)民禽類(lèi)是主要傳染源，與活禽接觸仍是人感染H7N9禽流感的最重要危險(xiǎn)因素,12,蘭州大學(xué)第一醫(yī)院, 自2016年10月1日起，采集流感樣病例標(biāo)本263份CDC 流感實(shí)驗(yàn)室，流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本56份，均為季節(jié) 型H3N2流感病毒 2015年同期采集流感樣病例標(biāo)本292份，陽(yáng)性標(biāo)本18份， 其中B型流感8份、甲型H1N1流感6份、季節(jié)型H3N2流 感4份 2014年同期采集流感樣病例標(biāo)本262份，陽(yáng)性標(biāo)本98份，均為季節(jié)型H3N2流感病毒 2017-4-25 我省確診3例H7N9病例,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷與治療 H7N9防控,臨床表現(xiàn)臨床癥狀,15,少數(shù)為輕癥 (n=5)輕中度流感樣癥狀，未并發(fā)肺炎主要為兒童和青壯年流感樣病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),多數(shù)為重癥 (n=111)肺炎進(jìn)展迅速, 并發(fā)ARDS主要為老年患者死亡率30%左右臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),人感染H7N9禽流感的兩種臨床類(lèi)型,16,人感染H7N9禽流感患者90%發(fā)展為重癥*,臨床所見(jiàn)病例絕大多數(shù)為重癥病例，本次流行期患者病死率達(dá)40%僅5%患者在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了抗病毒治療,17,*重癥定義：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50%；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,18,19,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸,影像學(xué)表現(xiàn),以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影為主要表現(xiàn)，可合并少量胸腔積液,20,影像學(xué)表現(xiàn),早期表現(xiàn)為磨玻璃影，可伴有實(shí)變；后病情迅速進(jìn)展，磨玻璃影及實(shí)變范圍增大；病變進(jìn)一步累及雙肺多葉段；恢復(fù)期可見(jiàn)網(wǎng)格影及肺組織牽拉變形等表現(xiàn),發(fā)病第7天,發(fā)病第9天,發(fā)病第16天,發(fā)病第42天,21,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷和治療 H7N9防控,病原學(xué)檢查,PCR檢測(cè)是臨床確診H7N9病例最常用方法，可作為確診標(biāo)準(zhǔn),采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。,23,診斷,流行病學(xué)史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。,疑似病例,流行病學(xué)史,臨床表現(xiàn),確診病例,臨床表現(xiàn),病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,重癥病例,符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。,24,易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素,重癥的危險(xiǎn)因素：（1）年齡65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。,人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等,25,鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查,與其他流感病毒表現(xiàn)有細(xì)微差別,26,H7N9禽流感感染患者需要綜合治療,（一）隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對(duì)癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療：對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。（四）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。（五）中醫(yī)藥辨證論治。,27,應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療,在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。 抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。,即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療,被批準(zhǔn)的抗流感病毒藥物,注：1 H3N2, pH1N1, 部分 H5N1 和 H7N9; 2 除了季節(jié)性H1N1, 2008-9,29,抗病毒藥物的應(yīng)用,神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)藥物,抗病毒療程一般5-7天，重癥患者可根據(jù)患者臨床癥狀緩解以及病毒復(fù)制情況適當(dāng)延長(zhǎng),金剛烷胺類(lèi)藥物,金剛烷胺類(lèi)藥物耐藥率高，除臨床試驗(yàn)外不建議用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治療,30,重癥可使用雙倍劑量并延長(zhǎng)抗病毒治療時(shí)間,雖然在有限的研究中高劑量(150 mg, bid)奧司他韋并未顯示出更好的臨床療效, 但考慮到免疫低下患者及重癥患者病毒持續(xù)復(fù)制時(shí)間可能更長(zhǎng)、耐藥風(fēng)險(xiǎn)更高,且高劑量與正常劑量相比嚴(yán)重不良反應(yīng)率并無(wú)顯著差異,一些專(zhuān)家仍建議此類(lèi)患者(同時(shí)腎功能正常)使用高劑量奧司他韋治療,目前對(duì)于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無(wú)定論,在治療5-7d后病情仍十分嚴(yán)重的或核酸檢測(cè)提示病毒持續(xù)復(fù)制者應(yīng)考慮長(zhǎng)療程治療(10 d),31,目前尚無(wú)聯(lián)合治療可更多獲益的證據(jù),考慮到目前聯(lián)合治療未見(jiàn)更多獲益，以及多種神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時(shí)使用存在拮抗的可能，不推薦聯(lián)合抗病毒治療,回顧性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奧司他韋+帕拉米韋聯(lián)合治療；43名接受奧司他韋單藥治療,不宜使用大劑量激素治療,納入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年齡中位數(shù) 58 (45-68) 歲，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204 (70.8%) 接受糖皮質(zhì)激素輔助治療,COX回歸分析顯示：大劑量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率,33,小劑量激素?zé)o明顯影響,治療,加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。,中醫(yī)藥辨證論治：熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 治法：清熱解毒，宣肺止咳熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者） 治法：解毒瀉肺，益氣固脫,34,主要內(nèi)容,H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控,防控與隔離,根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對(duì)不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測(cè)2次陰性，解除隔離。,36,傳染源,傳播途徑,易感人群,預(yù)檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用規(guī)范轉(zhuǎn)診環(huán)境的管理,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施接觸隔離飛沫隔離手衛(wèi)生開(kāi)窗通風(fēng)疫點(diǎn)消毒,規(guī)范使用防護(hù)用品口罩護(hù)目鏡隔離衣手套手衛(wèi)生,1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施。2.醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。（2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。（3）對(duì)疑似或確診患者進(jìn)行氣管插管操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。（4）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。（5）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。（6）處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。（7）每個(gè)患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行清潔與消毒。,醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),1.醫(yī)用防護(hù)口罩效能可持續(xù)應(yīng)用6h8h，遇污染或潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。2.離開(kāi)隔離區(qū)前應(yīng)對(duì)佩戴的眼鏡進(jìn)行消毒3.醫(yī)務(wù)人員接觸多個(gè)同類(lèi)傳染病患者時(shí)，防護(hù)服可連續(xù)應(yīng)用；接觸疑似患者，防護(hù)服應(yīng)每個(gè)患者之間進(jìn)行更換。4.防護(hù)服被患者血液、體液、污物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。5.戴醫(yī)用防護(hù)口罩或全面型呼吸防護(hù)器應(yīng)進(jìn)行面部密合性試驗(yàn)。,防護(hù)用品使用注意事項(xiàng),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施,1.手衛(wèi)生2.戴手套3. 正確使用口罩、防護(hù)鏡和面罩；4. 適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套；5. 污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品的適當(dāng)處理 6. 急救場(chǎng)所需要復(fù)蘇時(shí)，用簡(jiǎn)易呼吸囊(復(fù)蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對(duì)口人工呼吸方法；7. 醫(yī)療廢物無(wú)害化處理 8. 物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒,洗手要點(diǎn),1.七步洗手法清洗雙手，保證揉搓時(shí)間。2.流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用紙巾擦干，或者用干手機(jī)干燥。 3.如水龍頭為手觸式開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。4.使用皂液洗手,七步洗手法,用時(shí)40-60sec,手腕在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)兩手互換,掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦 。,手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦。,掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦,雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心揉搓。,一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行。,指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗。,內(nèi),外,夾,弓,大,立,腕,手套,作用：預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介，既防止醫(yī)務(wù)人員將病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播；也可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人；戴手套不能替代洗手、脫去手套后應(yīng)按程序洗手。根據(jù)不同的操作需要選擇合適種類(lèi)和規(guī)格的手套當(dāng)接觸患者血液、體液、分泌物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)帶清潔手套。進(jìn)行手術(shù)等無(wú)菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套。,戴手套注意事項(xiàng),一次性手套應(yīng)一次性使用診療不同的患者之間應(yīng)更換手套注意正確脫戴無(wú)菌手套，防止手套污染。手套破損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換,口罩,醫(yī)用防護(hù)口罩 能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑5um感染因子或近距離（1m）接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病。N95（對(duì)非油性0.3m顆粒的過(guò)濾效率大于95%）防護(hù)效果最好用于空氣隔離的防護(hù)，一般要求肺結(jié)核門(mén)診和收治病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。紗布口罩 保護(hù)呼吸道免受有害粉塵、氣溶膠、微生物及灰塵傷害。普通脫脂棉紗布口罩不作為醫(yī)療器械管理。