血脂基礎(chǔ)知識(shí)11

1,LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成,斑塊形成,炎癥/氧化,內(nèi)皮功能失調(diào),“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈 LDL-C: 動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子之一 斑塊: 一切心血管事件的根源,LDL-C,氧化LDL-C,斑塊破裂,2,血脂基礎(chǔ) 高脂血癥 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,3,血脂基礎(chǔ),“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,4,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解血脂的組成及各成分的主要作用了解脂蛋白的分類和脂蛋白各成分的主要生理功能了解脂蛋白的內(nèi)源性和外源性代謝的途徑,5,專業(yè)術(shù)語的縮寫,TC: 總膽固醇LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇TG: 甘油三酯HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇VLDL-C:極低密度脂蛋白膽固醇CM: 乳糜微粒AS：動(dòng)脈粥樣硬化,6,什么是脂質(zhì),脂質(zhì)：是指人體內(nèi)的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。在臨床上，脂質(zhì)主要是指甘油三酯和膽固醇。,7,血脂定義,血脂：主要是指血漿中的甘油三酯和膽固醇。在臨床上所測(cè)定的甘油三酯和總膽固醇(TC)是血漿中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和膽固醇之總和。,8,血脂組成和生理功能,甘油三酯生理功能： 供能和儲(chǔ)能 參與機(jī)體物質(zhì)和能量代謝膽固醇:在人體內(nèi),膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在生理功能: 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)成分 合成類固醇激素 合成膽汁酸,9,測(cè)試題,1.血脂主要是指血漿中的：A 甘油三酯B 膽固醇C 類脂D 脂蛋白E 載脂蛋白,10,測(cè)試題,1.血脂在血液中存在的形式：A 游離的甘油三酯B 游離的膽固醇C 脂蛋白D 載脂蛋白,11,載脂蛋白,定義：脂蛋白的蛋白部分是一種特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負(fù)在血漿運(yùn)轉(zhuǎn)脂類的功能，故稱為載脂蛋白（apoprotein),生理功能,與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的載體參與脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié),12,脂蛋白的大小,13,脂蛋白的代謝,14,脂蛋白的生理功能,15,關(guān)注LDL,LDL是首要的致AS因子, 經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL, 具有更強(qiáng)的致AS作用,LDL亞型: 血脂水平正常者，以大顆粒為主; TG升高時(shí)，以sLDL為主；sLDL-更強(qiáng)的致AS作用顆粒小，易進(jìn)入動(dòng)脈壁；易被氧化修飾,16,關(guān)注LDL,LDL是首要的致AS因子,17,高脂血癥,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,18,學(xué)習(xí)要點(diǎn),熟悉高脂血癥的分型熟悉高脂血癥的治療，包括非藥物治療和藥物治療重點(diǎn)了解他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸螯合劑類的作用機(jī)制和特點(diǎn),19,專業(yè)術(shù)語的縮寫,TC: 總膽固醇LDL-C:TG: HDL-C:VLDL-C:極低密度脂蛋白膽固醇NCEP ATPIII：美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第3次報(bào)告指南,20,高脂血癥定義,高脂血癥 - TC升高、 LDL-C升高、TG升高. - HDL-C低下 脂質(zhì)異常血癥和高脂血癥,-內(nèi)科學(xué) 第五版 人民衛(wèi)生出版社,21,高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)(高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1997)美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)( NCEP ATP III 2001),22,中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)(高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1997),血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 40 150 240 160 200減 低 35 40,19972006,23,美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)(NCEP ATP 2001),血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 100 60 60 200 240 160-189 200減 低 40 40極 高 190,中國(guó) 美國(guó),24,測(cè)試題,1.脂質(zhì)異常血癥包括（ ）A 總膽固醇(TC)升高B 低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)升高C 甘油三酯(TG)升高D 高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)低下,25,病因分型,原發(fā)性高脂血癥：是指未找到系統(tǒng)性疾病引起的血脂異常，往往是由于遺傳因素或后天環(huán)境因素、生活方式不良所致，臨床最為多見繼發(fā)性高脂血癥：由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常，如糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等。,26,臨床分型,高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥,27,主要臨床表現(xiàn),脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的AS, 產(chǎn)生CHD和周圍血管病等高甘油三酯血癥所引起急性胰腺炎,28,影響脂蛋白代謝的因素 飲食,飲食,成分,食量,TC,飽和FA,影響TG水平,膽固醇攝入量從每日200mg/d增加為 400mg/d,可升高血膽固醇5mg/dL,飽和FA攝入量占總熱量的從7%增加為14%,TC增高大約20mg/dL, 其中多數(shù)為L(zhǎng)DL-C,機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加, LDL受體合成減少有關(guān),抑制CE在肝內(nèi)合成; 促進(jìn)無活性的非酯化TC轉(zhuǎn)入活性池; 促進(jìn)調(diào)節(jié)性氧化類固醇形成; 降低細(xì)胞表面LDL受體活性; 降低LDL與LDL受體的親和性。,29,影響脂蛋白代謝的因素 年齡,人在出生時(shí)臍帶血中總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯均較低。6個(gè)月后上升較快，青春期前上升較緩慢成年期男、女兩性血脂水平隨年齡增高而繼續(xù)增高，直到5055歲。隨著年齡的增加, 體重也會(huì)增加。但是, 依年齡增加而伴隨的膽固醇升高并非全是體重增加所致。,30,影響血脂的因素 性別,在4550歲前,女性的血膽固醇低于男性,隨后則會(huì)高于男性。這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。已知在人類和動(dòng)物,雌激素能增加LDL受體的活性。婦女絕經(jīng)后總膽固醇可增高大約0.52mmol/L(20mg/dL)。,31,測(cè)試題,1.影響脂蛋白代謝的因素有那些？（ ）A 飲食B 肥胖C 運(yùn)動(dòng)D 激素E 年齡,32,血脂異常與心血管疾病的關(guān)系,血脂異常引起AS導(dǎo)致重要器官的血液供應(yīng)障礙，最主要的表現(xiàn)為冠心?。║A、AMI、猝死）和腦卒中（缺血性卒中）及導(dǎo)致腎疾?。淮罅康呐R床研究都支持血脂異常者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性明顯；臨床研究證實(shí)，積極防治血脂異常可明顯降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率；,33,高脂血癥治療原則,治療原則 - 最主要目的是為防治冠心病 - 將降低LDL-C作為首要目標(biāo) - 應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素， 結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平 - 必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式 - 根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物 - 需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),34,測(cè)試題,1.高脂血癥治療最主要目的是什么？ - 最主要目的是為防治冠心病2.高脂血癥治療首要目標(biāo)是什么？ - 首要目標(biāo)降低LDL-C,35,高脂血癥治療方法,非藥物治療 藥物治療,36,非藥物治療-飲食控制,ATP中的治療性生活方式改變(TLC)治療具有下列特點(diǎn): - 少飽和脂肪酸攝入（總熱量的7%）和膽固醇攝入(200mg/d) - 減輕體重 - 增加體力活動(dòng),37,降脂藥物的分類,降脂藥物,膽酸螯合劑類(樹脂類),煙酸及其衍生物類,苯氧芳酸類(貝特類),HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類),脂質(zhì)抗氧化劑(普羅布考),多烯脂肪酸類(魚油類),天然藥物類,38,降脂藥物的分類-樹脂類（1）,降脂機(jī)制：阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解。,39,樹脂類降脂藥物-降脂機(jī)制,-內(nèi)科學(xué) 第五版 人民衛(wèi)生出版社,腸道吸收膽酸或膽固醇,糞便排出膽酸或膽固醇,膽固醇降解,樹脂類藥物,血脂水平,40,降脂藥物的分類-煙酸類（2）,降脂機(jī)制：抑制脂肪組織中的脂肪分解，減少肝臟中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。,41,煙酸類降脂藥物-降脂機(jī)制,煙酸類藥物,脂肪組織的脂解,肝臟合成和分泌VLDL,肝膽固醇合成,血脂水平,42,降脂藥物的分類-貝特類（3）,降脂機(jī)制：增加脂蛋白脂酶，促進(jìn)TG的清除；減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。,43,貝特類降脂藥物-降脂機(jī)制,貝特類藥物,脂蛋白脂酶活性,TG分解,VLDL分解,肝臟合成TG和VLDL,血脂水平,44,降脂藥物的分類-他汀類（4）,降脂機(jī)制：作用于肝臟膽固醇合成的限速酶，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成，促進(jìn)代謝分解。,45,他汀類降脂藥物-降脂機(jī)制,他汀類藥物,競(jìng)爭(zhēng)性的抑制HMG-CoA的活性,膽固醇的合成,LDL受體數(shù)量,LDL-C清除,脂蛋白合成,LDL-C水平,46,降脂藥物的分類-脂質(zhì)抗氧化劑（6）,降脂機(jī)制：降低血清中TC、LDL-C，降低內(nèi)源性膽固醇合成和促進(jìn)其清除普羅布考（丙丁酚）人工合成 - 親脂性抗氧化劑 - 可用于純合子型家族性高膽固醇患者抗氧化作用：阻止LDL氧化修飾不良反應(yīng)：胃腸道，頭暈,47,測(cè)試題,1.按作用機(jī)理調(diào)節(jié)血脂藥物的分哪幾類？ - 共有七類，包括：膽酸螯合劑類(樹脂類)、煙酸及其衍生物類、苯氧芳酸類(貝特類)、HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)、脂質(zhì)抗氧化劑(普羅布考)、多烯脂肪酸類(魚油類)及天然藥物類,48,動(dòng)脈粥樣硬化,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,49,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解什么是動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)特點(diǎn)、病理特征和發(fā)病機(jī)制掌握動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)和治療方案,50,動(dòng)脈粥樣硬化的概念,是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。主要累及大型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型動(dòng)脈（如冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等）,51,動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué),動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)達(dá)國(guó)家的主要死亡原因隨著我國(guó)人民飲食習(xí)慣的改變，該病亦成為我國(guó)主要死亡原因動(dòng)脈粥樣硬化是始自兒童時(shí)期而持續(xù)進(jìn)展，通常在中年或中老年表現(xiàn)出臨床癥狀,52,動(dòng)脈粥樣硬化是始自兒童時(shí)期,0%,20%,40%,60%,80%,100%,35,Donor Age (yr),22%,47%,70%,Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.,Determined by coronary intravascular ultrasound,Prevalence of Atherosclerosis (%),53,動(dòng)脈粥樣硬化的病變特征,動(dòng)脈內(nèi)散在的斑塊形成脂質(zhì)是粥樣硬化斑塊的基本組成成分脂質(zhì)及結(jié)締組織的含量決定斑塊的穩(wěn)定性臨床上常有心、腦等缺血引起的癥狀鑒別：主要由增生的平滑肌細(xì)胞及結(jié)締組織組成的內(nèi)膜增厚，嚴(yán)格的說不屬于粥樣硬化斑塊，而是血管內(nèi)膜對(duì)機(jī)械損傷的一種適應(yīng)性反應(yīng),54,動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈硬化的區(qū)別,動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）的涵蓋范疇不同動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括 - 動(dòng)脈粥樣硬化 - 細(xì)動(dòng)脈硬化 - 動(dòng)脈中層鈣化,55,動(dòng)脈粥樣硬化:一個(gè)多危險(xiǎn)因素的疾病,56,測(cè)試題,1、動(dòng)脈粥樣硬化是一種與 及 有關(guān)的動(dòng)脈疾病。2、動(dòng)脈粥樣硬化的特征包括： A、血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積 B、內(nèi)膜灶性纖維性增厚 C、深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物 D、動(dòng)脈變硬 E、臨床上常有心、腦等缺血引起的癥狀,血脂異常,血管壁成分改變,57,正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能,正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成,外膜 血管化作用 神經(jīng)支配,中膜 血管緊張度,內(nèi)膜,內(nèi)皮組織,止血和凝血 血管緊張度調(diào)節(jié) 血管通透性的調(diào)節(jié),內(nèi)皮組織,內(nèi)皮組織,附著分子,58,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成進(jìn)程,59,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)程(期),根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（初始病變）：?jiǎn)魏思?xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并從血管腔面遷移到內(nèi)膜,60,泡沫細(xì)胞的形成,Schwartz CJ. The pathogenosis of atherosclerosis: an overview. Clinical Cardiol. 14:1-16,1991.,SES: 內(nèi)皮下間隙 IEL: 內(nèi)膜內(nèi)皮層 EC: 內(nèi)皮細(xì)胞,LDL ox LDL,MC MAC FC,61,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)程(期),根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（脂質(zhì)條紋期）：主要是由含脂質(zhì)的單核細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）在內(nèi)皮細(xì)胞下聚集而成,62,脂質(zhì)條紋,內(nèi)皮細(xì)胞氧化LDL膽固醇,引起一系列的炎性反應(yīng)，造成脂質(zhì)條紋的形成和平滑肌細(xì)胞的移行。無細(xì)胞壞死，間質(zhì)無脂質(zhì),Reproduced with permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,63,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)程(期),根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（粥樣斑塊前期）：在第二期病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)細(xì)胞外脂質(zhì)池,64,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)程(期),根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（粥樣斑塊期）：病變的兩個(gè)特征是病變處內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)平滑肌細(xì)胞及細(xì)胞外脂質(zhì)池融合成脂核,65,脂核構(gòu)成活性巨噬細(xì)胞累積脂質(zhì),66,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)程(期),第期（纖維斑塊期）：在病變處脂核表面有明顯結(jié)締組織沉著形成斑塊的帽。,67,纖維帽,脂質(zhì)條紋進(jìn)展為進(jìn)一步的損傷：平滑肌細(xì)胞遷移和增生和結(jié)締組織成為纖維帽覆蓋脂質(zhì)核心。,68,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)程(期),第期（復(fù)雜病變期）：此期又分為三個(gè)亞型。 - a型病變斑塊破裂或潰瘍，主要由期和a型病變破潰而形成 - b型病變壁內(nèi)血腫，是由于粥樣硬化斑塊中出血所致 - c型病變血栓形成，多由于在a型病變的基礎(chǔ)上并發(fā)血栓形成 導(dǎo)致管腔完全或不完全堵塞,69,斑快破裂 從斑塊到血栓形成的主要事件,70,測(cè)試題,1、正常動(dòng)脈壁是由 、 、 三部分組成2、動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有哪些? A、血脂異常 B、高血壓 C、吸煙 D、糖尿病 E、體力活動(dòng)減少 F、肥胖 G、遺傳因素,內(nèi)膜,中膜,外膜,71,測(cè)試題,1、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要結(jié)構(gòu)是什麼？外層：纖維帽；內(nèi)部：脂質(zhì)核心,72,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制（一）,各種機(jī)制導(dǎo)致的血脂異常（TC、TG、LDL、apo-B的升高與HDL的降低）是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)性生物化學(xué)變化內(nèi)皮細(xì)胞的通透性升高是脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)皮下的最早病理變化,73,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制（二）,進(jìn)入內(nèi)膜的脂蛋白發(fā)生修飾，主要是氧化修飾，例如形成ox-LDL。在ox-LDL、單核細(xì)胞趨化蛋白等因子的影響下，血液中的單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜，經(jīng)其表面受體的介導(dǎo)，源源不斷地?cái)z取已進(jìn)入內(nèi)膜并已發(fā)生修飾的脂蛋白，如ox-LDL等，形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞。同時(shí)，在血小板源性生長(zhǎng)因子和趨化因子的作用下，動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞經(jīng)內(nèi)彈力膜的窗孔進(jìn)入內(nèi)膜，并發(fā)生增生、表型轉(zhuǎn)化、分泌細(xì)胞因子和合成細(xì)胞外基質(zhì)；平滑肌細(xì)胞經(jīng)其表面的LP受體介導(dǎo)而吞噬脂質(zhì)，形成平滑肌源性泡沫細(xì)胞。上述變化導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜的脂紋及纖維斑塊的出現(xiàn),74,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制（三）,修飾的脂質(zhì)（如ox-LDL等）具有細(xì)胞毒作用，使泡沫細(xì)胞壞死、崩解，致使局部出現(xiàn)脂質(zhì)池和分解的脂質(zhì)產(chǎn)物（如游離膽固醇）。這些物質(zhì)與局部的載脂蛋白等共同形成粥樣物，從而出現(xiàn)粥樣斑塊并誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，壓迫中膜使之萎縮和促使外膜毛細(xì)血管增生、淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)及纖維化新近的資料表明，由氧自由基及ox-LDL等誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，不僅涉及多種細(xì)胞，如內(nèi)皮細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，而且發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化的全過程。例如，內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡促進(jìn)脂質(zhì)的透入；動(dòng)脈粥樣硬化的早期和中期，內(nèi)膜中的平滑肌細(xì)胞的增殖超過凋亡，結(jié)果導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞數(shù)目的增加，促進(jìn)纖維帽形成與發(fā)展；而巨噬細(xì)胞的凋亡與粥樣物的形成非常密切,-病理學(xué)第五版 人民衛(wèi)生出版社,75,ox-LDL在動(dòng)脈粥樣硬化形成中的作用,LDL,LDL,內(nèi)皮細(xì)胞,管腔,單核細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,內(nèi)膜,氧化修飾LDL,PDGFFGFM-CSFEF-1,細(xì)胞增殖、退化,Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1,穿越,VCAM-1ICAM-1,粘附,SR-A,76,動(dòng)脈粥樣硬化中的血管內(nèi)皮損傷,單核細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞的激活,滲透性附著力血管擴(kuò)張,77,血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化,78,高血壓, 血液動(dòng)力學(xué)因素和動(dòng)脈粥樣硬化,79,測(cè)試題,血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中的角色是什麼？ 各種機(jī)制導(dǎo)致的血脂異常（TC、TG、LDL、apo-B的升高與HDL的降低）是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)性生物化學(xué)變化。,80,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特點(diǎn),81,1、Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 2、Hackett D. Eur Heart J. 1988;9:1317-1323. Libby P. 3、Lancet. 1996;348:S4-S7.,不穩(wěn)定斑塊的破裂能夠?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥，包括心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和末梢循環(huán)障礙,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的并發(fā)癥,由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而出現(xiàn)的血管阻塞最終會(huì)導(dǎo)致全身系統(tǒng)的并發(fā)癥,82,穩(wěn)定斑塊能夠產(chǎn)生全身系統(tǒng)的并發(fā)癥歸因于血管狹窄和阻塞，包括穩(wěn)定性心絞痛，中風(fēng)，腎功能不全，心梗以及末梢局部缺血,Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而出現(xiàn)的血管阻塞最終會(huì)導(dǎo)致全身系統(tǒng)的并發(fā)癥,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的并發(fā)癥,83,測(cè)試題,1、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為 、 兩類2、不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)是：A、脂質(zhì)核心大、纖維帽厚、炎癥少、斑塊不偏心、不易于破裂B、脂質(zhì)核心小、纖維帽厚、炎癥多、斑塊偏心、不易于破裂C、脂質(zhì)核心大、纖維帽薄、炎癥多、斑塊偏心、易于破裂D、脂質(zhì)核心小、纖維帽厚、炎癥少、斑塊不偏心、易于破裂3、從斑塊到血栓形成的主要事件是 。,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,84,動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn),根據(jù)粥樣硬化斑塊的進(jìn)程可將粥樣硬化的臨床過程分為4期無癥狀期或隱匿期缺血期壞死期纖維化期,-內(nèi)科學(xué)第五版 人民衛(wèi)生出版社,85,動(dòng)脈粥樣硬化的診斷,本病的早期診斷相當(dāng)困難引起管腔的狹窄甚至閉塞或血栓的形成，從而導(dǎo)致靶器官出現(xiàn)明顯病變時(shí)，診斷并不困難,86,動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)常許多年未被發(fā)現(xiàn),管腔尺寸并沒有顯著性的變化 甚至伴有大脂質(zhì)核心,Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735. Glagov S, et al. N Engl J Med.1987;316:1371-1375.,87,動(dòng)脈粥樣硬化一般預(yù)防措施,合理的膳食適當(dāng)體力勞動(dòng)或體育鍛煉 不吸煙、不多量喝酒積極治療與本病有關(guān)的一些疾病，高血壓、肥胖癥、高脂血癥、糖尿病等,88,動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療,擴(kuò)張血管藥物調(diào)節(jié)血脂藥抗血小板藥物溶血栓和抗凝藥,89,手術(shù)治療,包括對(duì)狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術(shù)，以恢復(fù)動(dòng)脈的供血。 - 用帶球囊或旋轉(zhuǎn)刀片的心導(dǎo)管進(jìn)行腔血管成形術(shù)，可將突入動(dòng)脈管腔的粥樣物質(zhì)壓向動(dòng)脈壁或?qū)⒅邢?，吸出而使血管暢通?- 支架植入術(shù)也是治療狹窄性病變，并減少再狹窄的重要方法。,90,測(cè)試題,1、動(dòng)脈粥樣硬化的治療藥物包括：A、擴(kuò)張血管藥物B、調(diào)節(jié)血脂藥C、抗血小板藥物D、溶血栓和抗凝藥E、收縮血管藥物,91,測(cè)試題,1、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的并發(fā)癥主要有哪些？由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而出現(xiàn)的血管阻塞最終會(huì)導(dǎo)致全身系統(tǒng)的并發(fā)癥：穩(wěn)定斑塊能夠產(chǎn)生全身系統(tǒng)的并發(fā)癥歸因于血管狹窄和阻塞，包括穩(wěn)定性心絞痛，中風(fēng)，腎功能不全，心梗以及末梢局部缺血。不穩(wěn)定斑塊的破裂能夠?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥，包括心梗、不穩(wěn)定型心絞痛和末梢循環(huán)障礙。,92,動(dòng)脈粥樣硬化總結(jié),動(dòng)脈粥樣硬化很早就會(huì)開始而且許多年不容易被發(fā)現(xiàn)大量的危險(xiǎn)因素包括高脂血癥，高血壓，吸煙等能顯著增加心血管事件的危險(xiǎn)影響斑塊進(jìn)程和穩(wěn)定其斑塊發(fā)展的治療在阻止心血管事件的發(fā)生中扮演著重要的角色,93,冠心病,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,94,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)理、病理生理學(xué)變化及病理解剖掌握心絞痛和心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及治療了解急性冠脈綜合征的分類、診斷和治療,95,專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語的縮寫,CHD：冠心病CVD：心血管疾病AMI：急性心肌梗死AP：心絞痛發(fā)作UA：不穩(wěn)定型心絞痛ACS：急性冠脈綜合征,96,冠心病定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）,簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠心病（coronary heart disease,CHD）,有時(shí)又被稱為冠狀動(dòng)脈?。╟oronary artery disease,CAD）或缺血性心臟病（ischemic heart disease）。指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。,97,4574歲人群年齡校正后的冠心病死亡率 (1/100,000),男性,女性,冠心病流行病學(xué),98,中國(guó)冠心病死亡率變化趨勢(shì)（35-74歲，年齡校正后）,冠心病流行病學(xué),99,冠心病危險(xiǎn)因素,高血壓,糖尿病,吸煙,肥胖,久坐,脂代謝異常,冠心病,100,冠心病主要危險(xiǎn)因素,血脂異常:脂質(zhì)代謝異常高血壓：獨(dú)立危險(xiǎn)因素,冠心病人60-70%患有高血壓病糖尿?。含F(xiàn)已確認(rèn)糖尿病是冠心病的等危病肥胖：中國(guó)正常成年人BMI 為21-24 年齡：多發(fā)生在40歲以上的中、老年人。50歲以上進(jìn)展加 快性別：男性為多見，男女之比約為2：1,101,冠心病冠狀動(dòng)脈的病理解剖,102,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu),103,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理,泡沫細(xì)胞,HDL異常,高血脂、高血壓、吸煙等,內(nèi)皮損傷,Pt聚集、血栓形成,血漿成分通透性增加,單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活,平滑肌細(xì)胞移行增生,淋巴循環(huán),脂蛋白變性,纖維肌性內(nèi)膜增生,粥樣硬化灶,動(dòng)脈狹窄、阻塞、痙攣,冠心病、腦梗死,104,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理,105,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,斑塊增大斑塊的出血、破裂及潰瘍冠狀動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣,106,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,斑塊增大 -如果狹窄斑塊很穩(wěn)定，沒有繼發(fā)改變，由于病變進(jìn)展緩慢及側(cè)支循環(huán)的建立，一般不會(huì)造成致命的影響。 -一些突發(fā)的心臟事件均是在斑塊基礎(chǔ)上有繼發(fā)改變的結(jié)果。,107,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,斑塊的出血、破裂及潰瘍 -有些斑塊盡管狹窄不重，但由于斑塊偏心、纖維帽薄、含有脂 質(zhì)較多及壞死核心等，特別容易發(fā)生繼發(fā)改變，如內(nèi)膜下出 血、斑塊破裂或潰瘍形成，及在此基礎(chǔ)上的血栓形成。 -斑塊內(nèi)出血主要發(fā)生于斑塊基部機(jī)化的小血管，血液聚集于斑 塊內(nèi)，造成斑塊狹窄或破裂。 -有時(shí)即使沒有出血也可出現(xiàn)斑塊自發(fā)破裂，破裂多見于斑塊表 面薄弱處或偏心斑塊的基部與正常動(dòng)脈交界處。 -斑塊裂傷后，易于在損傷處繼發(fā)血栓形成和潰瘍形成,108,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,冠狀動(dòng)脈痙攣 -在斑塊破裂及血栓形成的基礎(chǔ)上常有短暫的血管痙攣發(fā)生 -多由于血管收縮物質(zhì)過多及內(nèi)皮受損后血管舒張因子減少所 致 -嚴(yán)重的血管痙攣可造成心肌的明顯缺血，甚至心肌梗死,109,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的分級(jí),主要依其造成的狹窄程度而定造成狹窄的主要病變不是脂紋，常常是纖維斑塊、粥樣斑塊、斑塊內(nèi)出血及斑塊繼發(fā)的血栓形成狹窄程度在25%以下為級(jí)，25-50%之間為級(jí)，50-75%之間為級(jí)，75%以上為級(jí),110,冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理學(xué),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響到心肌血供 -當(dāng)血管輕度狹窄時(shí)（50%-75%）時(shí)，對(duì)心肌的供血能力大減，心肌發(fā)生缺血,111,CHD的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防:臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者 二級(jí)預(yù)防：已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者,112,復(fù)習(xí)測(cè)驗(yàn),1.影響冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素有哪些？血脂紊亂，高血壓，糖尿病，吸煙，其他還包括年齡，性別，冠心病家族史，肥胖和活動(dòng)少的生活方式 2.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要結(jié)構(gòu)是什麼？ 外層：纖維帽；內(nèi)部：脂質(zhì)核心,113,復(fù)習(xí)測(cè)驗(yàn),3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式有哪些？斑塊增大斑塊的出血、破裂及潰瘍冠狀動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣4.什麼叫冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防？一級(jí)預(yù)防是指：臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者二級(jí)預(yù)防是指：已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者,114,冠心病臨床類型,隱匿型或無癥狀性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,115,隱匿型冠心病定義,定義： 指解剖上有明顯冠狀動(dòng)脈病變，且有心肌缺血的客觀依據(jù)，但不伴有心絞痛的癥狀，是冠心病的重要臨床類型,116,隱匿型冠心病臨床表現(xiàn),多為中年以上，無心肌缺血的癥狀可有冠心病的易患因素，客觀檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗死，也可能逐漸演變?yōu)樾募±w維化出現(xiàn)心臟增大，發(fā)生心衰或心律失常，個(gè)別病人可出現(xiàn)猝死,117,隱匿型冠心病診斷,主要依據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查、放射性核素心肌顯像和超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的改變，而無其它原因解釋，又伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查可確立診斷,心電圖（ECG）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（TET）動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）冠狀動(dòng)脈造影,118,隱匿型冠心病治療,藥物治療 - 抗心肌缺血，解決心肌灌注供需矛盾 - 抗凝治療，預(yù)防心肌缺血再擴(kuò)展 - 抗心律失常，預(yù)防SCD - 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，改善內(nèi)皮功能介入治療 - 進(jìn)行血運(yùn)重建，改善心肌供血,實(shí)用內(nèi)科學(xué).陳灝珠著,119,心絞痛定義,心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩解,120,心絞痛發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化使冠脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少心肌的血液供給如能滿足心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無癥狀在勞累、激動(dòng)、左心衰等情況使心臟負(fù)荷突然增加時(shí)，或冠狀動(dòng)脈痙攣使血流量減少時(shí)，心肌血液供給不足，遂引起心絞痛目前認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病機(jī)制涉及斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成、冠脈痙攣等,121,心絞痛的分型,穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 -初發(fā)勞累型心絞痛 -勞累惡化型心絞痛 -自發(fā)性心絞痛 -梗塞后心絞痛,122,心絞痛治療,一般治療 -減少冠心病的危險(xiǎn)因素，如戒煙、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減肥等 -治療可誘發(fā)或加重心絞痛的伴發(fā)疾病，如糖尿病、高血壓等藥物治療-抗心肌缺血治療 受體阻滯劑：阿替洛爾、 美托洛爾等 鈣離子拮抗劑：氨氯地平、硝苯地平等 硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛等 中成藥：丹參 -抗凝治療：阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷等-調(diào)脂藥物,123,心絞痛治療,介入治療外科治療 -冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）,124,ACS的定義,定義 - 系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn) 生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜ACS包括： - 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) - ST段抬高心肌梗死(STEMI) -非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) - 心臟性猝死 (Sudden death),老年心臟病學(xué).王士雯著,125,ACS的發(fā)病機(jī)制,斑塊破裂,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,急性血栓堵塞,心性猝死,非完全性堵塞性血栓,NQMI,UA,QMI,完全性堵塞性血栓,炎癥細(xì)胞介導(dǎo),ACS的發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致,老年心臟病學(xué).王士雯著,126,ACS的治療,病因治療藥物治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù),127,ACS的病因治療,病因治療,戒煙,降脂治療,降壓治療,治療糖尿病,128,ACS的藥物治療,ACS的藥物治療,抗血栓治療,抗缺血治療,