中內(nèi)內(nèi)傷發(fā)熱

,內(nèi)傷發(fā)熱,中 醫(yī) 內(nèi) 科,彭衛(wèi),概述,發(fā)熱是機(jī)體對病邪的一種全身性反應(yīng)，是機(jī)體正氣與病邪相爭，陰陽失調(diào)的必然現(xiàn)象。發(fā)熱又能消耗氣津，損害機(jī)體，甚至造成不良后果。發(fā)熱分為 急性發(fā)熱-多為外感病邪所致長期發(fā)熱由內(nèi)傷而陰陽失調(diào)所致。,* 惡寒發(fā)熱外感表證的表現(xiàn)* 寒熱往來惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)， 為邪在少陽，樞機(jī)不利 *身熱夜甚發(fā)熱以夜間為甚，一般無汗，舌紅絳，為邪熱傳營，劫爍營陰 *長期低熱發(fā)熱2周以上，體溫37.238度之間。多為氣血陰虧，臟腑功能失調(diào)所致的內(nèi)傷發(fā)熱。,1、熟悉內(nèi)傷發(fā)熱的證候特征。2、理解和熟悉內(nèi)傷發(fā)熱的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽虧虛的關(guān)系。3、掌握內(nèi)傷發(fā)熱的診斷及鑒別診斷。4、掌握內(nèi)傷發(fā)熱的治療原則及各主要證候的辨證論治。5、了解內(nèi)傷發(fā)熱的預(yù)后及調(diào)護(hù)。,目的要求,內(nèi)傷發(fā)熱：是以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛導(dǎo)致的發(fā)熱，可以表現(xiàn)為體溫升高，或自覺發(fā)熱、五心煩熱而體溫不高。,一、定義,內(nèi)傷發(fā)熱？,外感發(fā)熱？,外感發(fā)熱：是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨荆饳C(jī)體正邪相爭，一時(shí)失去正常的平衡，導(dǎo)致體溫升高的病癥。,源流：,內(nèi)經(jīng)：有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的記載，尤其是陰虛發(fā)熱 金匱要略：以小建中湯治療虛勞手足煩熱，是后世甘溫除熱治法的先聲。 李東桓：用補(bǔ)中益氣湯使甘溫除熱治法具體化 癥因脈治.內(nèi)傷發(fā)熱：最早明確提出“內(nèi)傷發(fā)熱”這一病證名稱。,范圍：,凡不因感受外邪所導(dǎo)致的發(fā)熱，均屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇西醫(yī)：功能性低熱，腫瘤、血液病、結(jié)締組織病、結(jié)核病、慢性感染性疾病、內(nèi)分泌疾病、某些原因不明的長期低熱等。,病例1：,女，48歲。近二年月經(jīng)不定期，延期多見。陣發(fā)性哄熱、面色潮紅、汗出、煩躁易怒、情緒抑郁，悶悶不樂，易因小事而發(fā)怒并哄熱陣熱表現(xiàn)更明顯。心悸，夢多，口干，舌紅苔薄微黃，脈弦細(xì)數(shù)。 體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 理化檢查：性激素水平下降，交感神經(jīng)興奮性明顯亢進(jìn)。,二、病因病機(jī),內(nèi)傷：情志、飲食、勞倦、久病產(chǎn)生虛實(shí)的變化虛-陰陽氣血不足（陰陽失衡）實(shí)-氣滯、血瘀、痰濕壅結(jié)阻遏,1、肝氣郁結(jié)情志抑郁 肝失調(diào)達(dá) 郁而化火惱怒過度 肝氣上逆 肝火內(nèi)盛 2、瘀血阻滯情志抑郁勞倦過度 血行不暢 郁滯不通 壅而為熱 發(fā)熱跌打損傷 3、內(nèi)濕停聚飲食失調(diào) 脾胃受損 運(yùn)化失職 濕邪內(nèi)生 郁而化熱憂思?xì)饨Y(jié),4、中氣不足勞倦過度飲食失調(diào) 脾胃損傷久病正虛,陰血不足,陽氣亢旺,5、血虛失榮久病心肝血虛脾虛不能生血長期慢性失血,血虛失養(yǎng),中氣不足,陰火內(nèi)生,發(fā)熱,陰火各種原因損傷脾胃，使脾胃的元?dú)庀陆担文I的相火離位，上乘脾胃，干擾心包。即所謂的“陰火”。有醫(yī)家認(rèn)為：1、“陰火”有兩個(gè)特性，一為脾胃氣虛，二是內(nèi)臟偏亢之火，后者建立在前者基礎(chǔ)上2、“陰火”包括脾虛陰火和腎虛陰火，前者多采用炙甘草配合人參、黃芪、白術(shù)等組成的補(bǔ)中益氣湯類；后者多用炙甘草配合附子、干姜等組成的通脈四逆湯之類。3、認(rèn)為陰火是由于勞倦、飲食、七情等因素?fù)p傷脾胃之氣后形成的內(nèi)傷發(fā)熱證，氣虛是本，火熱是標(biāo)，是真火而非假火，治以甘溫補(bǔ)中藥與清熱解毒藥合方化裁。,6、陰精虧耗煩勞過度熱病日久 陰精虧耗，水不制火過用溫燥 陽 氣 偏 盛素體陰虛7、陽氣虛憊寒證日久氣虛及陽 虛陽外浮脾腎陽虛,陽氣虧虛,火不歸源,發(fā)熱,歸納病機(jī),病因： 內(nèi)傷為病因。與勞倦、飲食、情志、瘀血、濕熱及臟腑陰陽氣血虧虛諸因素有關(guān)。情志抑郁、勞倦過度、飲食失調(diào)、瘀血內(nèi)停，是本證的主要原因， 病機(jī)：臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛病位：本病的病位涉及多個(gè)臟腑。病性：虛-陰陽氣血不足 實(shí)-氣滯、血瘀、痰濕壅結(jié)阻遏,病機(jī)轉(zhuǎn)化： 實(shí)證病久實(shí)轉(zhuǎn)虛； 輕轉(zhuǎn)重虛實(shí)夾雜。 虛證病久陰損陽；陽損陰；氣及血；血及氣虛上加虛預(yù)后：“若內(nèi)外俱熱，而反見溏瀉，或飲食少進(jìn)，或聲微氣短，諸虛皆見而反不利溫補(bǔ)者，此胃氣已敗，生意已窮”,1、病史2、臨床表現(xiàn)：起病慢，病程長，反復(fù)，低熱多見，偶有高熱及雖自覺發(fā)熱而體溫不高者。3、體征：低熱（37.2C38C）或體溫正常4、實(shí)驗(yàn)室檢查以協(xié)診,三、診斷：,5、與西醫(yī)相關(guān)疾病 （1）功能性低熱（2）腫瘤（3）血液?。?）結(jié)締組織疾?。?）內(nèi)分泌疾?。?）慢性感染性疾病,6、鑒別診斷 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱鑒別： 內(nèi)傷發(fā)熱 外感發(fā)熱病因 由內(nèi)傷病因引起 感受外邪所致病機(jī) 氣血壅遏，陰陽失調(diào) 正邪相爭虛實(shí) 多屬虛證 多屬實(shí)證起病 緩 急病程 較長，反復(fù)發(fā)作 短特點(diǎn) 低熱或自覺發(fā)熱， 大多高熱 惡寒 不惡寒，怯冷， 發(fā)熱惡寒同時(shí) 得衣被則溫存在， 得衣被而寒不減兼癥 常兼見頭暈、神倦、 常兼見頭身疼痛 自寒、盜汗、脈弱 鼻塞流涕咳嗽脈浮,（一）辨證要點(diǎn)1、 辨證候特征： 起病較緩，病程較長（發(fā)熱兩周以上），發(fā)熱反復(fù)，多為低熱（37.2C38C ），偶有高熱，或五心煩熱或自覺發(fā)熱而體溫不高。,四、辨證論治,氣郁：低熱或午后潮熱， 熱勢常隨情緒波動而起伏血瘀：午后或夜晚發(fā)熱， 或自覺身體某些部位發(fā)熱 濕郁：低熱，午后熱甚，身熱不揚(yáng),2、辨各證型發(fā)熱特點(diǎn),氣虛：發(fā)熱，熱勢或高或低， 常在勞累后發(fā)作或加劇血虛：全天發(fā)熱，多為低熱陰虛：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不 欲近衣，手足心熱骨蒸潮熱陽虛：發(fā)熱而形寒怯冷四肢不溫，欲近衣被,3、辨虛實(shí)（依據(jù)病史、癥狀、脈象），4、辨輕重（病程、兼證、胃氣盛衰）5、辨疾?。?原因不明或功能性的發(fā)熱，中醫(yī)療效好（較西醫(yī)有優(yōu)勢） 腫瘤、血液病、紅斑狼瘡，中醫(yī)療效欠佳。（同西醫(yī)一樣）,（二）治療特點(diǎn),原則：調(diào)理陰陽，補(bǔ)虛瀉實(shí)方法：實(shí)-行氣、活血、化濕； 虛-益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽注意：禁用發(fā)散解表（耗氣傷津） 慎用苦寒瀉火（損傷中陽，化燥傷陰）單用中醫(yī)治療效果欠佳者，結(jié)合西醫(yī)診斷，中西醫(yī)結(jié)合治療,肝郁發(fā)熱癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱特征+氣郁癥 躁(情志)、脹(痛性)、移(痛位)、苦(口苦)、弦(脈弦) 分析：情志不舒，氣郁化火低熱 或午后潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏,（四）分類治療,治法：疏肝理氣，清肝瀉熱方藥：丹梔逍遙散加減：（1）肝經(jīng)火熱熾盛清肝瀉火龍膽瀉肝湯 （2）肝熱陰傷疏肝清熱，滋養(yǎng)肝腎滋水清肝飲,癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱病征+血瘀證癥狀 塊(腫塊)、刺(痛性)、定(痛位)、紫(舌紫)、澀(脈澀)分析：瘀血阻滯，氣行不暢，壅而為熱：午后或夜晚發(fā)熱或自覺身體某些部位發(fā)熱治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減：,瘀血發(fā)熱,癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+濕熱證癥候重著、乏力、胸脘痞悶、大便粘滯 分析：濕阻氣機(jī)，郁而化熱低熱，午 后熱甚，身熱不揚(yáng)治法：芳化宣暢，除濕清熱方藥：三仁湯加減：,濕阻發(fā)熱,男，24歲，民航中專老師。99年5月3號入院。 年余因工作關(guān)系，常飲食煙酒肥膩辛辣，寢食無定。今發(fā)熱，汗出不解二月余，口干不欲飲，口苦口粘膩，煩躁不寐，胸悶不食，小溲渾濁色黃，舌苔黃多白少厚膩，脈弦滑而數(shù)。 體查：體溫38.5度。余無特殊。 理化檢查：血轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素增高,病例2：,內(nèi)傷發(fā)熱（痰濕郁熱）三仁湯+溫膽湯,癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+氣虛證癥候 短(氣短)、淡(唇舌淡)、無力、疲(神疲) 分析：中氣不足，陰火內(nèi)生發(fā)熱，熱勢或高或低，在勞累后發(fā)作或加劇治法：益氣健脾，甘溫除熱方藥：補(bǔ)中益氣湯,氣虛發(fā)熱,加減：變證：氣虛兼濕或夏季感受暑濕 健脾益氣，除濕清熱 東垣清暑益氣湯,五臟中惟腎虛不可用補(bǔ)中益氣湯： +青蒿、銀柴胡治原因不明的低熱（脾胃氣虛） +五味子、冬花、紫苑、旋覆花治肺氣虛的氣喘、咳嗽（難經(jīng)“損其氣者益其氣”） +香附、厚樸、青皮、治肝氣郁而致的脘悶腹脹，食欲不振（內(nèi)經(jīng)“木郁達(dá)之”）,癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+血虛證癥候 色白(面色、唇舌)不用疑 分析：陰血不足，陽氣偏旺全天發(fā)熱，多為低熱治法：益氣養(yǎng)血方藥：歸脾湯、四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯 加減：,血虛發(fā)熱,歸脾湯：四君子湯+當(dāng)歸補(bǔ)血湯+龍眼 肉、棗仁、 遠(yuǎn)志、木香 四君子湯補(bǔ)氣健脾 當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血,癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+陰虛證癥候 紅(顴紅)、熱(低熱)、干(便干)、細(xì)(脈細(xì))、少(苔少) 分析：陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾午后潮熱，夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱骨蒸潮熱治法：滋陰清熱方藥：清骨散加減：,陰虛發(fā)熱,癥狀：內(nèi)傷發(fā)熱證候特征+陽虛證癥候 冷(肢冷)、清(小便清長)、靜(神)、淡(舌淡)、遲(脈遲） 分析：火不歸源，虛陽外浮發(fā)熱而形寒怯冷四肢不溫，欲近衣被治法：溫補(bǔ)陽氣，引火歸元。方藥：金匱腎氣丸加減：,陽虛發(fā)熱,退虛熱的藥物：,青蒿苦寒辛，歸肝、膽、腎經(jīng) 退虛熱，涼血，解暑，截瘧白薇苦咸寒，歸胃，肝經(jīng) 清熱涼血、利尿通淋、解毒療瘡,地骨皮甘淡寒，歸肺、腎經(jīng)涼血退蒸，清泄肺熱銀柴胡甘微寒、歸肝、胃經(jīng)退虛熱，清疳熱胡黃連苦寒、歸心、肝、胃、大 腸經(jīng)退虛熱，除疳熱，清虛熱,白薇清肌胃虛熱，治原因不明的低熱，兼清沖任血熱銀柴胡退陰分的虛熱。 柴胡（北柴胡）和解少陽的實(shí)熱。胡黃連治陰虛發(fā)熱，尤其是結(jié)核性的低熱 川黃連清熱瀉火，偏于濕熱毒盛、痢疾、瘡毒等實(shí)熱證。,地骨皮1)瀉肝腎虛熱，治陰虛火旺，退有汗的骨蒸,血虛內(nèi)熱;2) 兼清肺中伏火;3)治消渴煩熱，能涼血清熱,主入血分 桑白皮清肺熱，瀉肺火，主入氣分，二藥常同用，以氣血雙清。青蒿清肝膽虛熱，退無汗的骨蒸，兼除溫?zé)峋昧?，治熱在骨間，似表似里，類虛類實(shí)，可將邪熱由陰分引至氣分而使其外出。,方劑： 清骨散內(nèi)清骨蒸之熱，二透伏熱使從外解，三是滋腎填精青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱，內(nèi)清血中伏熱，外透伏陰之邪秦九鱉甲散滋陰清熱，兼驅(qū)風(fēng)和解當(dāng)歸六黃湯滋陰清熱，固表止汗（盜汗陰虛火旺型）,女，48歲。近二年月經(jīng)不定期，延期多見。陣發(fā)性哄熱、面色潮紅、汗出、煩躁易怒、情緒抑郁，悶悶不樂，易因小事而發(fā)怒并哄熱陣熱表現(xiàn)更明顯。心悸，夢多，口干，舌紅苔薄微黃，脈弦細(xì)數(shù)。 體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 理化檢查：性激素水平下降，交感神經(jīng)興奮性明顯亢進(jìn)。,病例1：,內(nèi)傷發(fā)熱（肝郁化火）丹梔逍遙散,女，45歲，從化干部療養(yǎng)院會計(jì)。97年1月23號入院。 風(fēng)濕心病史。半年前因細(xì)菌性心內(nèi)膜炎在省人民醫(yī)院住院治療，使用多種抗生素，發(fā)熱仍反復(fù)。今轉(zhuǎn)院治療。 入院時(shí)見：發(fā)熱（37.838.8）神疲乏力，氣短懶言，面色無華，心悸，食少便溏，尿色紅赤。舌淡，苔白薄，脈細(xì)弱 體檢：貧血貌，心臟二漏二窄雜音，肝脾腫大，雙下肢凹陷性水腫 理化檢查：白細(xì)胞1.2萬，中度貧血， 尿紅細(xì)胞+,病例3：,內(nèi)傷發(fā)熱（氣血兩虛）脾虛：氣虛發(fā)熱、乏力，氣短懶言 陽虛雙下肢凹陷性水腫，舌淡，苔白薄，脈細(xì)弱 失運(yùn)化面色無華，心悸，食少便溏 脾不統(tǒng)血尿色紅赤治療：氣血雙補(bǔ)方藥：補(bǔ)中益氣湯+四物湯,男，17歲。1983年7月入院 8歲時(shí)患再生障礙性貧血，多年來服名老中醫(yī)何焱森歸脾湯加味治療，間歇輸血，病情較穩(wěn)定。今年4月病情復(fù)發(fā)，經(jīng)門診治療病情未能控制而入院。入院時(shí)發(fā)熱，午后為甚，伴神疲氣短，動則喘促，臉色極為蒼白，頭昏心悸，難以入睡，口渴，納可，大便干。 體查：體溫38.2度。重度貧血貌，心前區(qū)3級吹風(fēng)樣雜音，心率120次/分。脾大。 化驗(yàn)：血色素4.5克,病例4：,思考題：1、如何鑒別內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱？2、內(nèi)傷發(fā)熱的證候特點(diǎn)？3、試述常見內(nèi)傷發(fā)熱類型治法及代表方。,一、定義：在原有某種或多種內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上，又感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾猓瑢?dǎo)致體溫升高并持續(xù)不減，伴有惡寒、面赤、煩渴、脈數(shù)為主要臨床表現(xiàn)的一種并發(fā)的 病癥,概述,腦血管意外,糖尿病,血液病,腫瘤等合并各種急性感染性疾病有發(fā)熱表現(xiàn)的,例如:急性扁桃體炎,大葉性肺炎,急性胃腸炎,急性膽囊炎,病毒性肝炎,急性尿路感染等.,三.范圍,發(fā)熱,起病急.有的在發(fā)病初期即有明顯熱象, 如發(fā)熱、口渴、心煩、小便短少、舌質(zhì)紅、脈數(shù)，有的即使初期熱象不著，但在病變過程中會逐漸出現(xiàn)顯著的熱象，部分外感發(fā)熱熱勢較高，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、斑疹、陽氣外脫等危重證候。,證候特征,病因 共同特點(diǎn)是從外感受，性質(zhì)屬熱1外感六淫 六氣皆從火化2,感受疫毒 致病力強(qiáng)，病情較嚴(yán)重，有一定傳染性。,病因病機(jī),火熾傷陰,病機(jī),六淫外邪疫毒之邪,皮毛,口鼻,肺衛(wèi)脾胃,由表入里,正邪交爭,陽勝則熱,外感發(fā)熱治療原則,1、清熱解毒 2、通腑瀉下 3、養(yǎng)陰益氣其他治法：和解法 熄風(fēng)法 開竅法 化瘀法,衛(wèi)表證,癥狀：發(fā)熱惡寒+風(fēng)寒，風(fēng)熱表證（鼻塞流 涕，頭身疼痛或口渴，咽痛，咳嗽） 舌：風(fēng)寒：苔薄白；風(fēng)熱：苔薄黃 脈： 浮緊 浮數(shù)治法：解表退熱方藥：風(fēng)寒：荊防敗毒散 風(fēng)熱：銀翹散,肺熱證：,癥狀：壯熱+痰熱遏肺，肺中郁熱的表現(xiàn)（咳嗽，痰黃稠或帶血絲，咯痰不爽，胸痛，口干）舌 紅，苔黃，脈 滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化痰方藥：麻杏石甘湯,胃熱證：,癥狀：壯熱+烤熱面赤心煩，口渴引飲， 口苦口臭。舌 紅苔黃，脈 洪大有力。治法：清胃解熱方藥：白虎湯,腑實(shí)證：,癥狀：壯熱+陽明腑實(shí)證（痞、滿、燥、實(shí)） 舌 紅 苔 黃燥焦黑燥裂有芒刺 脈 沉實(shí)有力。治法：通腑瀉熱方藥：大承氣湯胸膈煩熱，口舌生瘡：涼膈散陰虧熱結(jié)：增液承氣湯,膽熱證：,癥狀：寒熱往來+少陽、陽明合病 （胸脅苦滿，口苦，黃疸，便秘）舌 紅 苔 黃脈 弦數(shù)治法：清熱利膽方藥：大柴胡湯,脾胃濕熱證,癥狀：身熱不揚(yáng)+濕熱中阻表現(xiàn) 舌 紅 苔 黃厚膩 脈 滑數(shù)治法：清熱利濕，健脾和胃方藥：王氏連樸飲，甘露消毒丹濕重：藿香、佩蘭黃疸：茵陳蒿湯,大腸濕熱證,癥