南京鼓樓醫(yī)院ICU進(jìn)修匯報(bào)丁智

進(jìn)修匯報(bào),目錄1、ICU簡介2、感染性休克及MODS3、相關(guān)知識點(diǎn),ICU簡述,ICU即重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive Care unit）， 是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室，直接 反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí) 力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。,ICU服務(wù)病床數(shù)以占醫(yī)院病床總數(shù)的2%8%為宜, 床位使用率以65%75%為宜。醫(yī)師固定編制人數(shù) 與床位數(shù)之比為0.81:1以上，專科護(hù)士與床位數(shù) 之比為2.53:1以上。,鼓樓醫(yī)院ICU,床位23張，醫(yī)生12名，一線值班醫(yī)生4人， 研究生及進(jìn)修生參于一線值班，護(hù)士約40-50人左右。全部為HILL-ROM電動床、德爾格吊塔、飛利浦監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)及便攜式監(jiān)護(hù)儀。擁有床邊血濾機(jī)8臺、Drager、 P840呼吸機(jī)16臺、多臺BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)、Nova血?dú)夥治鰞x兩臺，以及有創(chuàng)血流動力學(xué)（PICCO）監(jiān)護(hù)儀、體外膜肺氧合（ECMO)、血液灌流、血漿置換、床邊B超、支氣管鏡等設(shè)備。 床位使用率在8090%左右。每周三上午科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。,鼓樓醫(yī)院ICU,鼓樓醫(yī)院ICU,鼓樓醫(yī)院ICU,感染性休克,(Septic Shock),休克,休克定義:是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。休克本質(zhì)：組織缺氧血流動力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降和組織器官低灌注。最終結(jié)果：多器官功能障礙綜合征（MODS）。,休克的分類,病因分類,血流動力學(xué)分類,血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常,阻力下降,阻力升高,血流通道受阻,心包縮窄或填塞腔靜脈梗阻心瓣膜狹窄,感染性休克的診斷,SIRS Sepsis Septic Shock,兩項(xiàng)以上:T 38oC or 90 次/minRR 20次/minWBC12,000/mm3 或10%,感染依據(jù),收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降40mmHg，至少1小時(shí)，或依賴輸液或藥物維持有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（1h,或有急性神志障礙,感染性休克治療,嚴(yán)重感染的集束化治療,血清乳酸水平測定急診在3h內(nèi)，ICU在1h時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素，使用前留血培養(yǎng)如有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即液體復(fù)蘇使CVP812 cmH2O， MAP65mmHg如低血壓不能糾正，加用血管活性藥，維持MAP65mmHg,黃金6小時(shí),積極控制血糖8.3mmol/L小劑量激素氫考300mg/日機(jī)械通氣平臺壓70%,MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,早期液體復(fù)蘇,液體治療: 液體的選擇 晶體？膠體？人工膠體？ 沒有任何依據(jù)表明那種液體更好晶體分布容積大，血管內(nèi)潴留時(shí)間短為了達(dá)到相同的目標(biāo)，晶體比膠體需要更多的液體量晶體可能引起水腫,早期液體復(fù)蘇,液體治療：30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液如果有反應(yīng)且患者能耐受則重復(fù)由于血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，入量常大于出量大部分病人在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)需要多次甚至持續(xù)液體治療,早期液體復(fù)蘇,Sepsis出現(xiàn)組織器官灌注不足時(shí)就要進(jìn)行液體復(fù)蘇即使無低血壓，若動脈血乳酸升高，也提示組織灌注不足 CVP 8-12 cmH2O (12-15 機(jī)械通氣) MAP 65 mm Hg 尿量 0.5 mL/kg/h ScvO2 or SvO2 70%;若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%:輸紅細(xì)胞懸液達(dá)到HCT 30% 和/或 應(yīng)用多巴酚丁胺 (最大 20 ug/kg/min)達(dá)到目標(biāo),早6h液體復(fù)蘇目標(biāo)手段,尿量0.5ml/kg/h,平均動脈壓65mmHg,中心靜脈壓（CVP)8-12cmH2O,ScvO2或SvO270%,早期深靜脈穿刺,擴(kuò)容，DA,NE氫考,足夠灌注壓CVVH,紅懸、多巴酚,抗生素治療,在抗生素治療前，至少留取兩個(gè)血培養(yǎng)至少一個(gè)經(jīng)皮穿刺抽取標(biāo)本至少一個(gè)標(biāo)本通過留置時(shí)間超過48小時(shí)的導(dǎo)管留取 其他如尿、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液的培養(yǎng),抗生素治療,診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療 一種或多種抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，可以覆蓋真菌和/或細(xì)菌 選擇可以滲透至感染部位的抗生素 根據(jù)流行病學(xué) 先給予廣譜抗生素，直至確定致病菌,抗生素治療,48-72 小時(shí)后重新評估，選用窄譜抗生素 一般療程為 7-10 天，主要看臨床效果若確定不是感染應(yīng)果斷停藥,血管活性藥物,如果早期液體復(fù)蘇仍無法維持血壓和組織灌注則用血管活性藥物如果在液體復(fù)蘇過程中出現(xiàn)威脅生命的低血壓也可以短時(shí)間給予血管活性藥物去甲腎上腺素和多巴胺是一線藥物去甲腎上腺素更優(yōu)于多巴胺多巴胺主要可以增加收縮功能，但可引起心動過速甚至心律失常,血管活性藥物,小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓對于休克的患者動脈導(dǎo)管可以提供更準(zhǔn)確的動脈壓對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min,強(qiáng)心治療,給予多巴酚丁胺增加心輸出量對于給予液體復(fù)蘇后仍然低心排的患者考慮不推薦將心臟指數(shù)提高到過高的水平膿毒癥時(shí)加用多巴酚丁胺使心輸出量增加至正常水平以上沒有益處,激素治療,膿毒性休克血管活性藥物依賴時(shí)可靜脈使用激素治療靜脈用氫化可的松200-300mg/d7，持續(xù)靜滴或一天分三至四次使用可以降低腎上腺皮質(zhì)功能相對不全患者的病死率300mg/d的劑量不應(yīng)用于膿毒性休克治療 如果不存在休克，膿毒癥不應(yīng)使用皮質(zhì)激素,多器官功能障礙綜合征,定義：當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等嚴(yán)重?fù)p傷后，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官發(fā)生序貫性功能障礙（衰竭）,這一綜合征稱MODS(MOFS)特征： 1、發(fā)生功能障礙的器官往往是直接損傷器官的遠(yuǎn)隔器官 2、從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔 3、高排低阻的高動力狀態(tài)是循環(huán)系統(tǒng)的特征 4、氧供需矛盾尖銳 5、持續(xù)高代謝狀態(tài)和能量利用障礙,MODS病因?qū)W說,SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合征）失控是MODS的根本原因,二次打擊學(xué)說,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,SIRS,第二次打擊休克、感染、缺氧,康復(fù),炎癥細(xì)胞預(yù)激活,SIRS失控,MODS,爆發(fā)性激活,MODS臨床過程,MODS臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異很大，一般情況下，病程大約14-21天，并經(jīng)歷四個(gè)階段。,休克,復(fù)蘇,高分解代謝狀態(tài),器官衰竭,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),循環(huán),收縮壓低于90mmHg，持續(xù)1h以上，或需藥物支持,呼吸,急性起病，氧合指數(shù)200mmHg，X線胸片見雙肺浸潤，無左房壓升高的證據(jù),腎臟,Cr177umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液凈化治療,肝臟,膽紅素34.1umol/L,ALT正常值2倍，或出現(xiàn)肝性腦病,胃腸,上消化道出血，24h400ml,或胃腸蠕動消失不能耐受食物或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔,血液,血小板5109/L或降低25%，或出現(xiàn)DIC,代謝,不能為機(jī)體提供所需的能量，糖耐量降低需要用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力表現(xiàn),格拉斯哥昏迷評分4mmol/L，病死率高達(dá) 80%。肝功能不全的病人，血乳酸也升高。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化價(jià)值更大。,知識點(diǎn)中心靜脈壓,正常值：510cmH2OCVP測定意義：CVP反映右心室舒張末壓，間接評價(jià)心臟前負(fù)荷，是反映患者血容量狀態(tài)的指標(biāo)。CVP15cmH2O提示輸液過多或心功能不全。三尖瓣病變影響CVP測量效果。機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓升高時(shí)導(dǎo)致CVP增高。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP的變化具有重要臨床意義。,知識點(diǎn)氧代謝,氧輸送（DO2）：單位時(shí)間內(nèi)心泵血所提供給組織細(xì)胞的氧量,DO2=CI*CaO2*10CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.03*PaO2,心臟泵功能（CI）血紅蛋白濃度（Hb） 呼吸功能（SaO2、PaO2）,氧需：單位時(shí)間內(nèi)維持組織細(xì)胞 代謝所需消耗的氧量,紅懸、多巴酚,知識點(diǎn)氧代謝,氧耗量（VO2）：單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量,VO2=CI*(CaO2-CvO2)*10CvO2=Hb*1.34*SvO2+0.03*PvO2,混合靜脈血氧含量：反映經(jīng)過組織代謝后循環(huán)血液中所剩余的氧,氧攝取率：單位時(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比例VO2/DO2,氧債：反映機(jī)體的缺氧程度。VO2氧需無氧債VO2氧需組織缺氧,知識點(diǎn)氧代謝,混合