ICU的醫(yī)院感染控制及目標性監(jiān)測

ICU醫(yī)院感染控制及目標性監(jiān)測 1 2 目錄 ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 是醫(yī)院內(nèi)危重患者的集中治療單位 也是醫(yī)院內(nèi)易感人群和感染因素集中的場所 發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的概率比普通病房高 院內(nèi)感染的發(fā)生不僅僅增加了患者的痛苦和病死率以及經(jīng)濟負擔 還會對醫(yī)護人員的健康產(chǎn)生威脅 的院內(nèi)感染是目前國內(nèi)外專家關(guān)注的重要研究課題 為控制 院內(nèi)感染的發(fā)生 國內(nèi)外專家以及政府都投入了大量的人力物力進行大量控制與干預的研究 3 4 醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的難點 是影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié) ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 5 ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 6 國外資料報道 ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上 國內(nèi)報道ICU的感染率在10 50 不等 多重耐藥菌的感染情況嚴重 ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 7 耐藥菌感染 侵入性操作相關(guān)感染 醫(yī)院感染暴發(fā) ICU的主要醫(yī)院感染是什么 呼吸機相關(guān)性肺炎 Ventilatorassociatedpneumonia VAP 導管相關(guān)血流感染導尿管相關(guān)尿路感染 ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 手術(shù)感染免疫抑制患者 8 ICU醫(yī)院感染的危害 住院時間延長 美國7 9天 中國30天 導致抗菌藥物大量使用 醫(yī)療費用顯著增加和醫(yī)療資源嚴重消耗 死亡率高 通常為24 50 甚至可達76 VAP導致的死亡占醫(yī)院感染導致死亡的60 ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 9 感染率能降低嗎 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 ICU是醫(yī)院感染防控重點部門 10 ICU醫(yī)院感染管理內(nèi)容 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 建筑布局與設(shè)置合理 ICU應(yīng)設(shè)在相對獨立的區(qū)域 內(nèi)部分三個區(qū)ICU的床位設(shè)置三個區(qū)域應(yīng)設(shè)洗手設(shè)備和物品室內(nèi)有良好通風設(shè)備 有條件安裝層流空氣凈化裝置 配置靜脈高營養(yǎng)配制室 消毒室及隔離室 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 11 建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理 放置病床的醫(yī)療區(qū)域 醫(yī)療輔助用房區(qū)域 污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等 應(yīng)相對獨立 每個ICU管理單元 至少配置2個單人房間 用于隔離病人 設(shè)正壓病室和負壓病室各1個 設(shè)置病床數(shù)量不宜過多 以8到12張床位為宜 盡量多設(shè)為單間或分隔式病房 ICU每病床使用面積不得少于9 5m2 建議15 18m2 床間距應(yīng)在1米以上 單人房間的每床使用面積建議為18 25m2 配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施 醫(yī)療區(qū)域包括單人房間 必須設(shè)置洗手池 采用腳踏式 肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開關(guān) 并配備擦手紙和手套 每張病床旁須放置手部消毒裝置 酒精擦手液 1套 不主張在入口處設(shè)置風淋 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 12 13 外來人員管理 限制查房人數(shù)減少參觀人員進入控制陪同進入人數(shù)及時間加強外來維護人員的管理 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 14 探視人員管理 1 盡量減少不必要的訪客探視 2 建議穿訪客專用的清潔隔離衣 3 穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋 4 有條件者盡量啟用視頻探視 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 15 患者管理 1 將感染與非感染病人分開安置 2 將空氣傳播的感染患者隔離于負壓病房 3 將多重耐藥菌感染或攜帶者隔離于單獨房間 并有醒目的標識 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 16 重點部位VAPCR BSICR UTI重點環(huán)節(jié)口腔護理吸痰 患者管理 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 17 哪些病原體感染需要隔離 耐藥菌MRSA鮑曼不動桿菌VRE耐ESBL酶的銅綠假單胞菌傳染病TB SARS 諾如病毒HIVHBV ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 18 醫(yī)護人員管理 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 ICU工作人員的要求 接受醫(yī)院感染知識培訓 定期體檢 增強預防醫(yī)院感染的意識 遵守ICU的管理要求 認真洗手 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù) 消毒隔離 疫情報告等制度 正確使用化學消毒劑 盡量減少人員流動 嚴格控制入室人員 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 19 工作人員管理 工作服 可穿著普通工作服進入ICU 但應(yīng)保持服裝的清潔 不建議常規(guī)穿隔離衣 但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者 或處置病人可能有血液 體液 分泌物 排泄物噴濺時 應(yīng)穿隔離衣或防護圍裙 口罩 接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時 或有體液噴濺可能時 應(yīng)戴一次性外科口罩 接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感 SARS等病人 應(yīng)戴N95口罩 當口罩潮濕或有污染時應(yīng)立即更換 鞋套或更鞋 進入病室可以不換鞋 但如果所穿鞋子較臟 或ICU室外塵埃明顯時 應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋 工作帽 一般性接觸病人時 不必戴帽子 無菌操作或可能會有體液噴濺時 須戴帽子 手套 接觸粘膜和非完整皮膚 或進行無菌操作時 須戴無菌手套 接觸血液 體液 分泌物 排泄物 或處理被它們污染的物品時 建議戴清潔手套 護理病人后要摘手套 護理不同病人或醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套 特殊情況下如手部有傷口 給HIV AIDS病人進行高危操作 應(yīng)戴雙層手套 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 20 工作人員管理 手衛(wèi)生 應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準 下列情況應(yīng)進行手衛(wèi)生 接觸病人前 接觸病人后 進行清潔或侵入性操作前 接觸病人體液或分泌物后 接觸病人使用過的物品后 建議酒精擦手液 ABHR 消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法 當手上有血跡或分泌物等明顯污染時 必須洗手 摘掉手套之后 醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時 也必須進行手衛(wèi)生 有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU 建議使用抗菌皂液洗手 人員數(shù)量 必須保證有足夠的醫(yī)護人員 醫(yī)師和護士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0 8 1 1和2 5 3 1以上 患有感冒 腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時 應(yīng)避免接觸病人 預防接種 崗前應(yīng)注射乙肝疫苗 乙肝指標陰性者 每年注射流感疫苗 每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓 尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓 監(jiān)督 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 21 22 醫(yī)院內(nèi)肺炎預防與控制標準操作規(guī)程口腔清潔 床頭抬高30度 首選經(jīng)口氣管插管 建議保持氣囊壓力20cmH2O以上 吸痰時嚴格無菌操作 手衛(wèi)生 螺紋管和濕化器每周更換1 2次 停用鎮(zhèn)靜劑 每天評估撤機的可能性 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 23 導管相關(guān)血流感染預防與控制標準操作規(guī)程措施 插管部位應(yīng)鋪大無菌單 操作人員應(yīng)戴帽子 口罩 穿無菌手術(shù)衣 認真執(zhí)行手消毒程序 戴外科手套 首選鎖骨下靜脈 盡量避免使用股靜脈 定期更換穿刺點覆蓋的敷料 懷疑導管相關(guān)感染時 應(yīng)考慮拔除導管 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 24 導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制措施標準操作規(guī)程 嚴格掌握留置導尿管的適應(yīng)證 應(yīng)避免不必要的留置導尿 對留置導尿患者 應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng) 插管過程應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作 動作要輕柔 避免尿道黏膜損傷 懸垂集尿袋 不應(yīng)高于膀胱水平 不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注 應(yīng)每天評價留置導尿管的必要性 盡早拔除導尿管 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 醫(yī)療操作流程管理 氣管插管 機械通氣 嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證 使用呼吸機輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣 對氣管插管者 吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作 呼吸機螺紋管每周更換2次 有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換 濕化器添加水須使用無菌水 每日更換 螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除 不可直接傾倒在室內(nèi)地面 不可使冷凝水流向病人氣道 每天評估是否可以撤機和拔管 放置引流管應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作 保持整個引流系統(tǒng)的密閉性 減少因頻繁更換而導致的污染機會 對于胸腔引流管留置時間較長的病人 水封瓶可以每周更換1次 更換時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作 必須保持水封瓶在引流部位以下 直立 并告知病人協(xié)助及時報告發(fā)生的問題 除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定 氣管切開 大傷口的清創(chuàng)術(shù)等 應(yīng)盡量在手術(shù)室中進行 更換傷口敷料時遵守外科無菌技術(shù) ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 25 醫(yī)療操作流程管理 留置深靜脈導管 置管時遵守最大限度的無菌操作要求 包括戴口罩 帽子 鋪設(shè)大無菌單 無菌手術(shù)衣 戴無菌手套前洗手或酒精擦手 權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點 成人盡可能選擇鎖骨下靜脈 建議2 洗必泰消毒穿刺點皮膚 更換穿刺點敷料的間隔時間 建議無菌紗布為2d 專用貼膜可達7d 但敷料出現(xiàn)潮濕 松動 沾污時應(yīng)更換 對無菌操作不嚴的緊急置管 應(yīng)在48h內(nèi)更換導管 選擇另一穿刺點 懷疑導管相關(guān)感染時 應(yīng)考慮拔除導管 但不要為預防感染而定期更換導管 由經(jīng)過培訓且經(jīng)驗豐富的人員負責留置導管的日常護理 每天評估能否拔除導管 留置導尿 盡量避免不必要的留置導尿 插管時應(yīng)嚴格無菌操作 動作輕柔 減少粘膜損傷 對留置導尿病人 采用密閉式引流系統(tǒng) 不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染 懸垂集尿袋 不可高于膀胱水平 保持尿液引流系統(tǒng)的完整性 不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口 保持尿道口清潔 日常用肥皂和水保持清潔即可 但大便失禁的病人清潔以后還需消毒 每天評估能否拔除導尿管 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 26 27 物品管理 儀器設(shè)備管理無菌物品管理嚴格清洗消毒廢物正確處理 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 物品管理 呼吸機及附屬物品 500mg L含氯消毒劑擦拭外殼 按鈕 面板則用75 酒精擦拭 每天1次 耐高熱的物品如金屬接頭 濕化罐等 首選壓力蒸汽滅菌 不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管 霧化器 首選洗凈消毒裝置進行洗凈 80 93 消毒 烘干自動完成 清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?亦可選擇2 戊二醛 氧化電位水 0 1 過氧乙酸或500mg L含氯消毒劑浸泡消毒 無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒 其他醫(yī)療儀器 診療 護理病人過程中所使用的非一次性物品 如監(jiān)護儀 輸液泵 微量注射泵 聽診器 血壓計 氧氣流量表 心電圖機等 尤其是頻繁接觸的物體表面 如儀器的按鈕 操作面板 應(yīng)每天仔細消毒擦拭 建議用75 酒精消毒 對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人 醫(yī)療器械 設(shè)備應(yīng)該專用 或一用一消毒 護理站桌面 病人的床 床欄 床旁桌 床頭柜 治療車 藥品柜 門把手等 每天用500mg L含氯消毒劑擦拭 電話按鍵 電腦鍵盤 鼠標等 應(yīng)定期用75 酒精擦拭消毒 當這些物品有血跡或體液污染時 應(yīng)立即使用1000mg L含氯消毒劑擦拭消毒 為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕 消毒一定的時間 通常15min 后 應(yīng)使用清水擦抹 勤換床單 被服 如有血跡 體液或排泄物等污染 應(yīng)及時更換 枕芯 被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染 便盆及尿壺應(yīng)專人專用 每天消毒 對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒 方法 1000mg L含氯消毒劑浸泡30min ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 28 ICU物品管理 用后處理 ICU的一切物品 包括儀器 治療 護理用具和痰杯等必須固定專用 應(yīng)用一次性醫(yī)療用品 用后進行消毒毀形無害化處理 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 29 ICU污物的消毒處理 生活垃圾的處理醫(yī)用垃圾的處理放射垃圾的處理可燃性與非燃性污物的處理傳染病人污物的處理 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 30 廢物與排泄物管理 處理廢物與排泄物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護 防止體液接觸暴露和銳器傷 擁有ICU的醫(yī)院 應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng) 病人的感染性液體可直接傾倒入下水道 否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運送到生活廢物集中處置地點 醫(yī)療廢物按照 醫(yī)療廢物分類目錄 要求分類收集 密閉運送至醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地 由指定機構(gòu)集中無害化處理 病人的尿液 糞便 分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi) ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔 但不必加蓋 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 31 32 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 33 環(huán)境管理 醫(yī)療區(qū)域 輔助區(qū)域 污物處理區(qū)域和生活區(qū)域等分區(qū)明確 相對獨立 環(huán)境清潔 整齊 無多余物品 ICU每病床使用面積不少于15m2 床間距 1m ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 環(huán)境管理 空氣 開窗通風 機械通風是保持ICU室內(nèi)空氣流通 降低空氣微生物密度的最好方法 潔凈ICU 氣體交換每小時至少12次 普通ICU 建議開窗換氣每日2 3次 每次20 30min 室外塵埃密度較高的ICU 自然通風對精密儀器防護存在隱患 動態(tài)空氣消毒器 可作為替代方法 但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置 并進行效果評價 不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣 負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次 墻面和門窗 應(yīng)保持無塵和清潔 更不允許出現(xiàn)霉斑 通常用清水擦洗即可 但有血跡或體液污染時 應(yīng)立即用1000mg L含氯消毒劑擦拭消毒 各室抹布應(yīng)分開使用 使用后清洗消毒 晾干分類放置 地面 所有地面 包括病人房間 走道 污物間 洗手間 儲藏室 器材室 每天可用清水或清潔劑濕式拖擦 對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU 必須采用消毒劑消毒地面 每日至少一次 推薦的消毒劑包括0 2 過氧乙酸和1000mg L含氯消毒劑 但后者刺激味較大 地面被嘔吐物 分泌物或糞便所污染 可用1000mg L含氯消毒劑擦拭 不同房間使用的清潔工具 應(yīng)分開放置 每天至少消毒1次 可用巴斯德消毒法 常用65 10min 或消毒劑浸泡消毒 禁止在室內(nèi)擺放干花 鮮花或盆栽植物 不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯 不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑 不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 34 耐藥菌愈演愈烈 感染預防的價值越來越大 12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者10及時停用抗菌藥物9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證8治療感染 而非寄殖和污染7嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范6嚴守操作規(guī)程5專家會診4控制抗菌藥物應(yīng)用3針對性病原治療2拔除導管 預防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染 1接種疫苗 預防抗菌藥物耐藥的12項措施 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 35 41 哪些病原體感染需要隔離 耐藥菌 MRSA 鮑曼不動桿菌 艱難梭菌 VRE ESBL 銅綠假單胞菌 傳染病 TB SARS 諾如病毒 HIV HBV 耐藥菌危害嚴重 我國必須制訂政策 進行嚴格隔離 耐藥菌隔離的警告標識 ICU醫(yī)院感染預防和控制措施 36 37 ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 制定詳細的方案 實施ICU的醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 醫(yī)院感染監(jiān)測的定義 醫(yī)院感染監(jiān)測是指系統(tǒng)地觀察一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響感染的各種因素 對監(jiān)測資料進行定期整理分析 并向有關(guān)人員和單位發(fā)送 以便采取控制行動 ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 38 39 監(jiān)督與監(jiān)測 全面綜合性監(jiān)測目標性監(jiān)測 優(yōu)點將有限的資源集中在高感染危險病區(qū)重點放在有已知控制措施的感染上能夠確定確切的分母靈活性 能夠和其他控制策略結(jié)合起來增加監(jiān)測的有效性缺點僅能收集監(jiān)測目標病人或危險的數(shù)據(jù)漏掉未監(jiān)測病區(qū)或病人的感染集聚或暴發(fā) ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 40 監(jiān)測目的 獲得ICU醫(yī)院感染的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)呼吸機相關(guān)肺炎導管相關(guān)性血流感染 包括頸靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈插管 PICC 導尿管相關(guān)尿路感染查找危險因素根據(jù)本院特點制定相應(yīng)干預措施推行干預措施并進行效果評價發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā) ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 41 入住ICU48小時的病人病人轉(zhuǎn)出ICU后 繼續(xù)追蹤調(diào)查48小時 監(jiān)測人群 ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 監(jiān)測內(nèi)容與方法 1 發(fā)病率監(jiān)測由ICU醫(yī)生或護士每天填寫 ICU病人日志 見附表1 發(fā)現(xiàn)疑似感染或感染病人時對ICU所有病人進行病情評分 見附表4 2 危險因素調(diào)查ICU病人發(fā)生感染時由醫(yī)師和感染管理人員審定后 組織填寫 呼吸機相關(guān)肺炎感染個案調(diào)查表 表4 同時取同病區(qū) 同時間段 臨床病情評分相同或相近 相差1分 年齡相近 相差不超過