乳癌教學查房.ppt

乳腺癌教學查房 十六病區(qū)帶教老師劉惠實習生王瑤南通體臣衛(wèi)校2014 05 23 查房主題 乳癌患者的化療護理PICC護理 查房目的 1 了解化療患者常見不良反應 2 掌握化療患者的基本護理 3 我們應如何去對病人做健康宣教掌握本科室常見病 乳癌的護理常規(guī)4 拓寬知識面 了解脂質體阿霉素藥物 床號 1637住院號 14 16038姓名 印有芳年齡 55歲民族 漢族籍貫 江蘇 海安婚姻 已婚診斷 右乳癌術后 病人基本資料 患者因 右乳癌術后26天 于04 2908 00步入病房 入院時神志清 精神好 現(xiàn)病史 既往史 患者一月前因 發(fā)現(xiàn)右乳房腫塊八月余 來我院求治 考慮乳癌 行手術治療 術中見右乳外上象限及3 2 病灶 術中快速病理示 右乳浸潤性乳腺癌 行 右乳癌改良根治術 個人史及家族史 出生于原籍 無煙酒嗜好 無精神創(chuàng)傷史 無性病冶游史 已婚已育 愛人及子女體健 無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質接觸史 家屬中無類似病史 否認傳染病及遺傳病史 過敏史無食物及藥物過敏 五方面 飲食 軟食睡眠 夜眠可排泄 排尿 排便正常自理 生活部分可自理嗜好 無煙酒嗜好社會心理 心理有焦慮情緒 體格檢查 體溫 36 6 脈搏 90次 分呼吸 20次 分血壓 110 70mmHg身高 162CM體重 62KgKPS評分 90分疼痛評分 NRS法 0分 Karnofsky 卡氏 KPS 百分法 功能狀態(tài)評分標準 體力狀況評分正常 無癥狀和體征100能進行正?；顒?有輕微癥狀和體征90勉強可進行正常活動 有一些癥狀或體征80生活可自理 但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理 但偶爾需要別人幫助60常需人照料50生活不能自理 需要特別照顧和幫助40生活嚴重不能自理30病重 需要住院和積極的支持治療20重危 臨近死亡10得分越高 健康狀況越好 越能忍受治療給身體帶來的副作用 因而也就有可能接受徹底的治療 得分越低 健康狀況越差 若低于60分 許多有效的抗腫瘤治療就無法實施 器械檢查 乳腺攝片 右側乳腺占位乳腺彩超 右乳實質性占位性病變 雙側腋下腫大淋巴結 左乳腺未見明顯異常 免疫組化 ER PR HER2 輔助檢查 心電圖 心超 血常規(guī) 肝腎功能示正常 實驗室及輔助檢查 04 29二級護理 軟食 遵醫(yī)囑予PICC置入 05 02一級護理 予脂質體阿霉素 環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療同時并與止吐護胃藥物應用 入科后治療與護理 根據(jù)病情制定的護理計劃 護理診斷 04 2911 001 自我形象紊亂 與乳房缺失引起形體形象改變有關2 焦慮 與健康狀態(tài)的改變及環(huán)境改變有關3 導管滑脫的危險 與置入PICC導管有關05 0210 004 知識缺乏 與化療相關知識不了解有關 04 2911 001 自我形象紊亂 與乳房缺失引起形體形象改變有關 護理目標 患者及家屬能適應乳房缺失的形體改變 護理措施 1 給與患者心理上的支持 幫助患者樹立自信心 樹立積極正確的生活態(tài)度 2 指導丈夫多關心體貼病人 鼓勵雙方誠相待 誘導正向觀念 接受其形象的改變 3 告知患者術后3月可裝義乳 以彌補形體的改變 4 勿在患肢上測量血壓 抽血 做靜脈或皮下注射等 5 指導患者保護患側上肢 平臥時患肢下方墊枕10 15 肘關節(jié)輕度屈曲 半臥位時屈肘90 放于胸腹部 下床活動用吊帶或三角巾抬高于胸前 需他人扶持時只能扶健側 6 按摩患肢或進行扶墻抬高上肢運動 促進淋巴回流評價 05 0610 00患者及家屬能適應形體形象的改變 04 2911 002 焦慮 與健康狀態(tài)的改變及環(huán)境改變有關 護理目標 患者3天內焦慮減輕 熟悉病室環(huán)境 護理措施 1 評估病人焦慮的原因及程度 承認病人的感受 對病人都表示理解 2 主動向病人介紹病區(qū)環(huán)境 設施的使用方法 介紹床位醫(yī)生 管床護士及同室病友 消除病人的陌生感 提供安全 安靜 舒適的住院環(huán)境 3 多與病人交流 做好心理護理 耐心解釋病情及有效的治療方法 使其積極配合治療 4 根據(jù)病人的焦慮程度指導病人減輕焦慮的方法 如緩慢呼吸 看電視 多和病友交流 5 當病人進行各項檢查診治時 應預先簡潔明了的向病人解釋有關檢查診治的目的及注意事項 評價 05 0110 00患者情緒穩(wěn)定 焦慮感減輕 04 2911 003 導管滑脫的危險 與置入PICC導管有關 護理目標 患者住院期間導管無滑脫 護理措施 1 操作前做好知情同意 介紹PICC相關知識 解除患者及家屬的緊張情緒 2 穿刺后24小時內加壓包扎 觀察末梢循環(huán)情況 肢體有無腫脹 皮膚的變化 麻木等知覺情況 3 穿刺后24小時后換藥 用0 5 聚維酮碘消毒三遍 75 酒精消毒三遍 范圍為8cm 8cm 待干后 貼上透明敷料 4 無菌透明貼膜應至少每七天更換一次 無菌紗布敷料應至少每兩天更換一次 若穿刺部位發(fā)生滲血滲液時應及時更換敷料 穿刺部位的敷料發(fā)生松動 污染等完整性受損時應立即更換 5 插管后嚴密觀察PICC穿刺點有無紅 腫 熱 痛 液體滲出或硬結 防止發(fā)生靜肺炎 注意管道的維護 導管的體外部分完全置于貼膜的無菌保護下 膠布交叉固定 防止管道滑出 禁止將膠帶直接貼于導管體上 6 換藥時嚴格觀察并記錄導管刻度 自下向上 小心拆除原有貼膜 避免牽動導管 嚴禁將導管體外部分移入體內 7 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管 如遇阻力或抽吸無回血 應進一步確認導管的通暢性 不應強行沖洗導管 輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 肝素鹽水的濃度可用0 10U mL 8 輸血 抽血 輸注脂肪乳等高粘性藥物后立即用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_管后再接其它輸液 不應用于高壓注射泵推注造影劑 9 在留置PICC導管一側的臂部 不可扎血壓帶或止血帶 睡眠時 注意不要壓迫穿刺血管 10 經(jīng)常觀察PICC輸液的速度 若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應及時查明原因并妥善處理 11 指導患者勿使用帶管的手臂提拿重物 做大幅度的甩臂動作或引體向上 避免游泳 12 指導患者洗澡時 用保鮮膜包裹導管及附件部分 避免進水 如有進水 應立即到醫(yī)院更換貼膜 評價 05 06 10 00患者住院期間無管道滑脫 05 0210 004 知識缺乏 與化療相關知識不了解有關 護理目標 患者能了解化療知識并能積極配合順利完成化療 護理措施 1 向病人介紹即將實施的化療方案 可能出現(xiàn)的不適反應及應對方法 協(xié)助病人做好化療前準備工作 2 告知病人化療期間進食清淡易消化的食物 多飲水每日飲水量大于2500ml 多食新鮮水果蔬菜 3 保持口腔清潔衛(wèi)生 早晚刷牙 飯后漱口 4 加強巡視 觀察化療中患者有無手足綜合征不適反應 及時發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生處理 5 按醫(yī)囑正確用藥 減輕化療反應 6 指導病人自我保護 外出注意防寒保暖 根據(jù)氣候增減衣物 每周查白細胞1次 指導患者學會皮膚護理 包括口腔 肛門 會陰護理 適當鍛煉 7 監(jiān)測體溫變化 體溫升高時應增加水分的攝入 每日2500ml 3000ml 8 若白細胞下降 應予以保護性隔離 限制探視人數(shù) 進行空氣消毒每日1次 同時給予升白細胞藥 9 醫(yī)護人員在進行各種治療時應嚴格無菌操作 10 保持病室空氣清新 每日通風2次 每次30分鐘左右 評價 05 0610 00患者了解化療知識血常規(guī)示白細胞正常予出院 化療基本知識 化療的目的 1 姑息化療 減輕痛苦 緩解并發(fā)癥 提高生存質量 延長生存期2 根治性化療 達到治愈到的目的 用于化療敏感腫瘤 腫瘤細胞減少至10 最后通過自身免疫機制或生物治療達到治愈 3 輔助化療 術后 放療后化療 消滅殘存病灶及亞臨床灶 術后2周期4 新輔助化療 術前輔助化療 腫瘤縮小 降低分期 減少轉移 增加手術切除機會 一般術前化療2 3周期 5 同時化療 放化療同時 提高治療敏感性與療效 化療藥物的反應 局部反應 組織反應 壞死以及栓塞性靜脈炎 強刺激性藥物 更生霉素阿霉素柔紅霉素絲裂霉素氮芥光輝霉素長春新堿長春瑞濱 全身反應 血液系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性心臟毒性泌尿系統(tǒng)毒性肺毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性皮膚毒性 化療中可能發(fā)生的情況 1 惡心 嘔吐 腹瀉等胃腸道反應2 血象下降引起出血 感染等骨髓抑制反應3 心 肝 腎等功能損害4 化療藥物及生物制劑引起過敏5 治療中出現(xiàn)其他一些意想不到的嚴重情況6靜脈炎及局部組織壞死7 其他 化療中護理 1 心理護理 1 護士要加強健康教育 鼓勵患者勇敢面對疾病 并向其說明化療的目的和效果2 簡單說明化療的方法 注意事項 不良反應3 介紹一些樂觀 積極治療且效果好的病例 讓患者知道治療不僅要靠藥物 還要消除思想負擔 積極配合治療 2 胃腸道反應護理 1 化療前向患者解釋藥物的不良反應及毒副作用2 分散注意力以減輕惡心嘔吐等不適如 聽音樂 看書 交談等3 化療前后半小時靜推格拉司瓊3mg 化療期間給予清淡飲食 3 飲食護理 1 飲食清淡 少吃多餐 留置或半流質 維生素B族 C族的蔬菜 高蛋白飲食如 稀飯 清湯 粥 牛奶等2 病人進食和嘔吐的情況給予適當補充水分如 果汁 糖水 鹽水等 4 靜脈的護理 1 乳腺癌患者只能在健側肢體進行穿刺 盡量避開下肢靜脈輸液 盡量選擇前臂近端彈性好較粗直的靜脈 避免肘窩 手腕部位 盡可能一次穿刺成功 減輕患者疼痛2 輸入化療藥物前后 用生理鹽水或5 葡萄糖充分沖洗管道 一般為5 10分鐘 輸人化療藥物之前 檢查是否有回血 確定無外滲 方可輸入3 發(fā)現(xiàn)藥物外滲應立即局部用硫酸鎂外敷 抬高患肢 還可用利多卡因封閉 72h之內4次 日 每次30min 冰袋冷敷或透明質酸酶300u局部封閉 5 骨髓抑制的護理 1 最常見的表現(xiàn)是白細胞 血小板下降 每周應復查血象1 2次 給予注射白細胞藥物 如 特爾津皮下注射2 囑病人不要去人多的公共場所 出門最好帶口罩 避免感染3 護理操作嚴格執(zhí)行隔離制度 保持病室空氣流通 每日空氣消毒 6 心 肝 腎功能損害的護理 1 每天水的攝入量維持在5000mL以上 使尿量在3000mL以上 是對腎的保護 還應做到定期檢查 如 生化 心電圖 腎功肝功等 7 其他化療反應護理 1 脫發(fā)護理2 便秘護理3 黏膜護理 患側上肢功能鍛煉 術后1 2天做握拳及屈腕動作 術后3 4天做屈肘動作 前臂動 上臂不動 第5天 第6天 練習患側手掌摸對側及同側耳郭 能自行梳理頭發(fā) 第7天 第8天 可做肩部運動9天 第13天 可鍛煉抬高患側上肢 做手指爬墻運動 初時用健側手掌托住患側肘部 慢慢抬高 直至與肩平第14天 練習將患側手掌置于頸后 開始時低頭位 逐漸達到抬頭挺胸位 功能鍛煉是一循序漸進 長期堅持的過程 健康宣教 1 勿在患處上肢測血壓 抽血 作靜脈或皮下注射等 患肢水腫可用小枕墊高 放舒適體位或向心性的按摩 2 不宜用患側上肢搬動 提拉過重物品 3 協(xié)助患者重建正常的身體外觀 改善心境增強自信 五年內避孕4 出院后繼續(xù)進行功能鍛煉5 指導健側乳房的自我檢查方法 提高自我保健意識6 定期復查 化療 放療 知識拓展 脂質體阿霉素的定義脂質體阿霉素的不良反應及處理 阿霉素簡介 性狀 橘紅色針狀結晶或粉末 易溶于水結構特點 分子中有一個蒽環(huán)作用機制 能嵌入DNA的相鄰堿基對之間 使DNA鏈斷裂 阻礙DNA及RNA的合成藥物分類 抗腫瘤抗生素 插入DNA中干擾模板作用的藥物 細胞周期非特異性藥物適應癥 急性白血病 惡性淋巴瘤 乳腺癌 多發(fā)性骨髓瘤 肝癌 骨及軟組織肉瘤 肺癌等等 抗瘤譜極廣優(yōu)勢 抗瘤譜廣 對許多人體惡性腫瘤有明顯的療效 為臨床最常用的抗腫瘤藥物之一缺點 有明顯的心臟毒性和重度脫發(fā)等副反應 病人難以耐受 脂質體的結構 藥物 磷脂雙分子層LipidMembrane 脂質體簡介 定義 脂質體 Liposome 是磷脂依靠疏水締合作用在水中自發(fā)形成的一種分子有序組合體 為多層囊泡結構 每層均為類脂雙分子膜 內外表面均為親水性 組成膜的雙分子膜之間為親脂性 膜厚度約4nm 脂質體的分類 小單室脂質體 SUV 粒徑小于200nm的單室脂質體大單室脂質體 LUV 粒徑小于200nm 1000nm的單室脂質體多室脂質體 MUV 粒徑在1 m 5 m 里葆多 簡介 里葆多 LIBOD 即鹽酸多柔比星脂質體注射液 又稱為聚乙二醇脂質體多柔比星 PLD PegylatedLiposomalDoxorubicin 是一種采用先進的隱形脂質體技術包封 具有被動靶向特性的多柔比星新劑型 用于傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物 多柔比星 表柔比星 吡柔比星 的更新?lián)Q代 在腫瘤治療學上具有療效提高 心臟毒性和骨髓抑制以及脫發(fā)等副作用顯著降低等巨大優(yōu)勢 里葆多 的結構 多柔比星Doxorubicin 磷脂雙分子層LipidMembrane 聚乙二醇 PEG 長循環(huán)特性保證藥物持續(xù)向腫瘤組織富集 PEG修飾后可逃避免疫系統(tǒng)延長循環(huán)時間藥物在到達腫瘤組織前保持脂質體形態(tài)藥物不斷向腫瘤組織富集 PEG包裹 SerumProteins 里葆多 在人體中的作用途徑 A 靜脈注射進入血液循環(huán)保持穩(wěn)定 里葆多 的治療優(yōu)勢 應用廣泛 聚乙二醇脂質體阿霉素是目前使用最廣泛 最有效的脂質體抗癌