中心靜脈置管的護(hù)理操作示范楊顯娟.ppt

中心靜脈置管的護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科劉媛2015年7月31日 中心靜脈導(dǎo)管的置管途徑及方法 1 經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈使導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈 上腔靜脈 下腔靜脈 的方法 2 經(jīng)外周靜脈壓穿刺置入中心靜脈的方法 PICC PICC于1986年開(kāi)始應(yīng)用于臨床 90年代后期在我國(guó)開(kāi)始使用 是目前唯一授權(quán)可以有護(hù)士操作的中心靜脈置管技術(shù) PICC具有操作方法簡(jiǎn)單 穿刺成功率高 帶管時(shí)間長(zhǎng) 并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn) 現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用 它為患者提供了一條無(wú)痛性的輸液通道 減輕了患者的痛苦 提高了護(hù)士的工作效率及質(zhì)量 中心靜脈置管的留置時(shí)間 目前國(guó)內(nèi)外還無(wú)統(tǒng)一規(guī)定 其留置時(shí)間與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān) 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)可保留2年左右 我科PICC保留最長(zhǎng)的一例是18個(gè)多月 股靜脈是四個(gè)多月 至今還使用正常 導(dǎo)管留置期間只要無(wú)并發(fā)癥就可一直使用至治療結(jié)束 中途不必?fù)Q管 怎樣才能延長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間 避免或減少非計(jì)劃性拔管 一 健康教育二 密切病情觀察和做好穿刺部位的護(hù)理三 正確的使用及維護(hù)PICC四 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 一 做好健康教育 向患者及家屬交待注意事項(xiàng) 主要內(nèi)容包括 1 穿刺點(diǎn)出血的觀察 2 頸內(nèi)靜脈置管后頭部位置的要求 3 穿脫上衣的方法 4 導(dǎo)管的保護(hù) 5 各種癥狀的信息反饋 6 帶管沐浴的方法 7 保持穿刺處皮膚的清潔干燥8 穿刺點(diǎn)出血疼痛 發(fā)癢等不適的處理 1 置管成功后為防止穿刺點(diǎn)出血 局部需用彈力繃帶或紗袋加壓包扎1 2小時(shí) 凝血功能障礙者 延長(zhǎng)加壓時(shí)間 2 加壓包扎期間 若感到肢體脹痛 手臂水腫等不適 是由于包扎過(guò)緊引起 予以調(diào)整繃帶壓力 或者抬高上肢等處理后 癥狀可消失 一 做好健康教育 以PICC為例 3 告訴患者帶管期間的活動(dòng)要求 置管后2h內(nèi)要盡量避免置管側(cè)肢體的屈伸活動(dòng)以及用力活動(dòng) 24h后 鼓勵(lì)患者可從事力所能及的活動(dòng) 但應(yīng)避免術(shù)肢舉高 過(guò)度外展等幅度較大的動(dòng)作 同時(shí)也要避免術(shù)肢負(fù)重活動(dòng)物和過(guò)于頻繁的活動(dòng) 4 兒童患者 家長(zhǎng)應(yīng)監(jiān)督和囑咐患兒不要玩耍PICC導(dǎo)管的體外部分 以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外 5 置管一側(cè)的臂部 不可測(cè)血壓或扎壓脈帶 睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體 6 教患者學(xué)會(huì)自我觀察局部病情 如出現(xiàn)以下情況須立即告訴護(hù)士 穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅 腫 熱 痛 濃性分泌物等異常情況 貼膜污染 潮濕 松脫時(shí)要及時(shí)更換 輸液時(shí)聽(tīng)見(jiàn) 嗖嗖 聲 7 衣服宜寬松 衣袖不可過(guò)緊 穿衣時(shí)先穿置管側(cè) 脫衣時(shí)應(yīng)后脫置管側(cè) 頸內(nèi)靜脈置管者不能穿高領(lǐng)衣服等 8 教會(huì)患者帶管期間如何進(jìn)行洗澡 洗澡時(shí)勿弄濕穿刺點(diǎn) 禁止盆浴 可用保鮮膜纏繞置管側(cè)上肢三遍 防止水滲入傷口引起感染 洗澡后盡快用毛巾擦干局部 同時(shí)檢查敷料 若不慎弄濕應(yīng)及時(shí)消毒更換 9 告訴患者及家屬輸液期間不能隨意調(diào)節(jié)和關(guān)閉輸液調(diào)速器 二 病情觀察和穿刺部位的護(hù)理 1 病情觀察 1 術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)是否出血 如出血較多 可在局部壓迫小紗布并用彈力繃帶加壓包扎止血 彈力繃帶加壓包扎止血 纏繞時(shí)注意避開(kāi)PICC接頭 無(wú)滲血現(xiàn)象即可松取彈力繃帶 2 每天均應(yīng)觀察穿刺靜脈行走處有無(wú)發(fā)紅 觸痛 條索感 有無(wú)發(fā)熱 寒顫等感染癥狀 3 每天測(cè)量上臂臂圍一次 并記錄 如發(fā)現(xiàn)臂圍較置管時(shí)增加2cm以上 且左右不對(duì)稱 可能是發(fā)生靜脈血栓的早期表現(xiàn) 4 每次更換敷料時(shí)均應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)紅 腫 熱 痛 液體滲出或硬結(jié) 導(dǎo)管在體外部分的長(zhǎng)度等情況 并作好相應(yīng)記錄 2 穿刺部位的護(hù)理1 敷料更換時(shí)間 穿刺后第一個(gè)24小時(shí)常規(guī)更換一次敷料 以后 紗布敷料每48h更換一次 透明敷料3 7d更換1次 如果透明敷料下有紗布敷料也應(yīng)48h更換一次 股靜脈 頸內(nèi)靜脈建議每天更換 敷料如有被污染 潮濕或脫落情況應(yīng)隨時(shí)更換 2 換敷料的方法 1 更換貼膜時(shí)手法要輕穩(wěn) 正確 一手指按住穿刺點(diǎn) 另一手先松開(kāi)貼膜四周 然后順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜 以免將導(dǎo)管拔出 2 嚴(yán)格消毒 消毒導(dǎo)管 穿刺點(diǎn)及周?chē)つw2 3遍 直徑大于10cm 每次消毒劑應(yīng)充分留置在注射部位不少于30s 使其發(fā)揮消毒效果 待其完全干燥后再蓋上新的敷料 消毒劑有多種 建議用碘伏消毒劑 換藥敷料 建議用透明敷料 三 PICC的使用及維護(hù) 1 每次輸液時(shí)的操作 1 先消毒導(dǎo)管接頭的頂端及其周?chē)?接頭可是正壓接頭或肝素帽等 2 待消毒液干后才與準(zhǔn)備好的輸液系統(tǒng)連接 先開(kāi)全調(diào)速器 檢查導(dǎo)管是否通暢 3 注意 如導(dǎo)管接頭是正壓接頭 與普通輸液器相連時(shí) 應(yīng)將輸液器接頭壓進(jìn)正壓接頭后順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)90度方可接牢 如導(dǎo)管接頭是肝素帽 操作同一般留置針 4 輸血制品及脂肪乳等高濃度 大分子的藥物 其前后要用20ml以上的生理鹽水沖管 避免藥物沉淀 逐漸聚集在管腔壁的纖維組織引起導(dǎo)管阻塞 輸3升袋 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液 過(guò)程中每4h沖管一次 2 輸液器的更換常規(guī)24小時(shí)更換1次 如前后使用的的藥液之間有配伍禁忌應(yīng)及時(shí)更換 美國(guó)疾控中心認(rèn)為 血液 血制品 脂肪乳 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等是感染的潛在危險(xiǎn)因素 因此在輸此類(lèi)液體時(shí)輸液器的更換頻率應(yīng)高于其他溶液 如血液4h 我國(guó)輸液指南還規(guī)定 每輸1個(gè)單位的血也需更換 脂類(lèi)液體12h 最長(zhǎng)不超過(guò)24h 靜脈營(yíng)養(yǎng)液24h必須更換輸液管道 3 輸液結(jié)束后的處理 正確沖管 封管1 導(dǎo)管接頭是正壓接頭一般用5 10ml生理鹽水沖洗凈導(dǎo)管腔內(nèi)和接頭內(nèi)的藥液即可沖管方法 采用脈沖式?jīng)_管法 2 PICC接的肝素帽者 需用10 100u ml的肝素鹽水5 10ml沖管和正壓封管 小兒常規(guī)用10u ml的肝素鹽水3ml 方法 將針頭斜面插入已消的毒肝素帽內(nèi)少許 先脈沖式?jīng)_管 當(dāng)肝素鹽液推剩至1 2ml時(shí) 一邊推注一邊拔針 以確保管內(nèi)全是肝素液 3 暫時(shí)停止輸液或帶管回家的患者 每周沖管或封管1 2次 4 輸液接頭的更換 正壓接頭或無(wú)針接頭 至少每周更換一次 肝素帽更換 每周更換1或2次 最多不能大于7天 如輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液者血24h更換1次如接頭內(nèi)有血液殘留 破損或從輸液裝置上取下均應(yīng)更換更換時(shí)先用生理鹽水預(yù)沖洗新接頭 再用碘伏消毒接頭與導(dǎo)管銜接處至少2遍后換上新接頭 5 從中心靜脈導(dǎo)管抽取血標(biāo)本的方法 若在輸液過(guò)程中采血標(biāo)本 先關(guān)閉輸液開(kāi)關(guān) 中斷輸液 用10ml生理鹽水 脈沖式注入導(dǎo)管 停留20s后 先抽2ml血棄去 70cm長(zhǎng)的導(dǎo)管容量為0 8ml 然后用另一注射器抽取血標(biāo)本 抽血后迅速再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管即可 若在未輸液時(shí)采血標(biāo)本 先抽2ml血棄去 然后用另一注射器抽取血標(biāo)本 抽血后迅速再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管或封管即可 6 導(dǎo)管的拔除 做好解釋 避免患者緊張常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)部位 然后沿皮膚平行方向緩慢地拔出 拔管后立即按壓止血2 3分鐘后 以不出血為止 用無(wú)菌沙布覆蓋針眼 24h更換敷料一次并評(píng)估穿刺點(diǎn) 直到上皮形成 拔管時(shí)囑患者屏住呼吸 拔管后患者需靜臥30分鐘 拔管同時(shí)要檢查其完整性 拔管困難時(shí)的注意點(diǎn) 拔管時(shí) 可在置管側(cè)肢體上臂放置一條止血帶 以便應(yīng)付導(dǎo)管斷裂時(shí)的緊急情況 一旦斷裂在上臂較高位扎止血帶 以阻止靜脈回流 然后盡快用X線等檢查確定導(dǎo)管斷端位置 由專(zhuān)科醫(yī)生處理 四 常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析及處理 導(dǎo)管留置期間可能出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥 靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎穿刺點(diǎn)感染導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管移位 脫落 1 機(jī)械性靜脈炎表現(xiàn) 機(jī)械性靜脈炎可見(jiàn)靜脈走向出現(xiàn)紅 腫 熱 痛等癥狀原因 與穿刺針粗大 導(dǎo)管型號(hào)不符 導(dǎo)管材料過(guò)硬 頭靜脈置管 患者靜脈的質(zhì)量 操作人員的技能有關(guān) 預(yù)防 穿刺前正確評(píng)估血管條件 選擇合適的導(dǎo)管種類(lèi)及型號(hào) 穿刺時(shí)避免無(wú)菌手套上的滑石粉直接接觸導(dǎo)管 導(dǎo)管插入時(shí)緩慢輕柔 處理方法 可適當(dāng)抬高患肢 濕熱敷20rain 4 5次 d或采用連續(xù)熱敷 同時(shí)指導(dǎo)患者經(jīng)常做患側(cè)手的輕微活動(dòng)握拳和松拳活動(dòng) 通?？稍?2小時(shí)內(nèi)緩解 如果癥狀加重 取出導(dǎo)管 2 細(xì)菌性靜脈炎 表現(xiàn) 靜脈走向出現(xiàn)紅 腫 熱 痛外 還常有高熱 寒戰(zhàn)等現(xiàn)象原因 細(xì)菌進(jìn)入靜脈所致 與洗手不充分 皮膚準(zhǔn)備不充分 無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格預(yù)防 嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)處理 一旦患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn) 高熱 需拔除導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng) 通知醫(yī)生應(yīng)用合適的抗生素 3 血栓性靜脈炎表現(xiàn) 為置管側(cè)手臂腫脹 疼痛 且有皮膚顏色及溫度的改變 原因 是穿刺時(shí)導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜或?qū)Ч苓^(guò)粗 或者封管技術(shù)不佳造成血液反流 血栓形成 導(dǎo)管沖洗時(shí)進(jìn)入靜脈處理 可于患肢理療或者溶栓治療 如無(wú)效果 則需拔除導(dǎo)管 敗血癥血栓需要外科手術(shù)取出 敗血癥血栓需要外科手術(shù)取出 4 穿刺點(diǎn)感染 表現(xiàn) 為穿刺點(diǎn)紅腫 疼痛 有膿性分泌物 無(wú)全身癥狀原因 多為操作者無(wú)菌操作技術(shù)不嚴(yán) 患者的免疫力低下 預(yù)防 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù) 重視健康教育 指導(dǎo)患者注意保持局部清潔干燥 置管24h后更換1次敷料 以后每周換藥1 2次 受污染時(shí)及時(shí)更換 觀察病情 注意穿刺點(diǎn)及全身情況 處理 如發(fā)生穿刺局部感染 每日局部換藥處理 如出現(xiàn)全身癥狀 則應(yīng)拔除導(dǎo)管 導(dǎo)管尖做細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng) 選擇合適抗生素治療 5 導(dǎo)管堵塞 部分堵塞 完全堵塞臨床表現(xiàn) 回抽或注入困難 或輸液速度較置管初期變慢堵塞原因 1 管腔內(nèi)堵塞 藥物沉淀 脂質(zhì)殘留 血液回流 沖封管不當(dāng)引起 2 管腔外堵塞 導(dǎo)管折疊 尖端貼在血管壁上 導(dǎo)管頂端血栓或纖維蛋白鞘形成 導(dǎo)管放置不當(dāng)?shù)?堵塞預(yù)防 操作者在為患者更換敷貼時(shí)選擇合適的方向 將導(dǎo)管外露部分s形固定 固定部位避開(kāi)關(guān)節(jié)及凹陷處 告知患者PICC導(dǎo)管一般不影響13常生活 但應(yīng)避免置管手臂提過(guò)重物品 避免扎止血帶 測(cè)量血壓 用藥時(shí)注意配伍禁忌 以免形成沉淀堵塞導(dǎo)管 堵塞預(yù)防 輸液前先推注10ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢 抽回血后馬上沖管 輸液結(jié)束后用2Oml生理鹽水脈沖式正壓沖管和封管 在輸注高黏滯性藥物及血制品后立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他補(bǔ)液 6 纖維蛋白鞘的形成 置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55 100 漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液 而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基而引發(fā)感染 形成纖維蛋白鞘的處理 適當(dāng)增加沖洗的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶 溶解附于導(dǎo)管開(kāi)口處的纖維素但溶解效果不理想 對(duì)導(dǎo)管阻塞的溶栓方法 第一步 在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管 以免空氣進(jìn)入物品準(zhǔn)備 三通 含有