危重病人營(yíng)養(yǎng)與代謝支持策略.ppt

危重病人營(yíng)養(yǎng)與代謝支持策略 朝陽(yáng)醫(yī)院急診科李淑娟 危重病人代謝特點(diǎn) 交感神經(jīng)興奮 胰高血糖素水平升高 肝糖原分解增加 加速糖原異生 血糖升高 皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素水平升高 抑制周?chē)M織對(duì)葡萄糖的利用 血糖升高 胰島素水平下降 腎上腺皮質(zhì)激素水平升高 脂肪動(dòng)員增加 游離脂肪酸水平升高 蛋白質(zhì)分解加速 肌肉釋放氨基酸增加 糖原異生能力增加 尿氮排泄增加 負(fù)氮平衡 臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定指標(biāo) 根據(jù)體重 血清白蛋白水平 血紅蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的主要指標(biāo) 如3個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10 血清白蛋白低于30g L 血紅蛋白低于80g L 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)少于1 5 109 L者 認(rèn)為存在有營(yíng)養(yǎng)不良 常用的蛋白測(cè)定結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型 蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良 總能量不足 內(nèi)臟蛋白產(chǎn)生維持正常 體重下降 腫瘤病人 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 分解代謝應(yīng)激及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取量不足 內(nèi)臟蛋白消耗 ALB 前白蛋白降低 免疫功能受損 人體測(cè)量值正常 嚴(yán)重應(yīng)激 混合型營(yíng)養(yǎng)不良 慢性疾病及由于高代謝應(yīng)激導(dǎo)致饑餓狀態(tài)的病人 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 經(jīng)過(guò)短時(shí)間的恢復(fù) 48 72小時(shí) 初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持 水 電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正 休克復(fù)蘇后 循環(huán) 呼吸功能趨于穩(wěn)定 臨床無(wú)大出血情況 血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn) 肝 腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定 膽道梗阻解除 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持 TotalParenteralNutrition TPN 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ParenteralNutrition PN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 EnteralNutrition EN TPN PN EN EN或口服飲食 重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則 合理供給能量 避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng) 非蛋白質(zhì)熱量 25 35kcal kg d 碳水化合物 總熱量的40 50 葡萄糖2 5 3g kg d 熱卡密度4kcal g RQ為1 脂肪 總熱量的20 40 補(bǔ)充必須脂肪酸 1 1 5g kg d 慢滴監(jiān)測(cè)血脂與呼吸商 熱卡密度9kcal g RQ為0 7 重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則 降低熱氮比至100 150kcal 1gN 蛋白質(zhì)需要量為1 5 2 5g kg d 占總熱量的15 20 熱卡密度4kcal g RQ為0 8 只要胃腸功能及解剖允許 應(yīng)選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式 小腸營(yíng)養(yǎng)支持 如胃腸功能障礙 不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng) 一旦恢復(fù)及早向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)度 密切監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整 EN溫開(kāi)水或鹽水 25 25ml h 胃殘留超過(guò)75ml 小腸超過(guò)200ml 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN PN 系指營(yíng)養(yǎng)素 如蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 電解質(zhì) 維生素 微量元素和液體 經(jīng)過(guò)胃腸道以外途徑 靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)支持形式 中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng) CV PN 外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng) PV PN 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 碳水化合物 葡萄糖 果糖和山梨醇等 葡萄糖 參與蛋白質(zhì)合成 是紅細(xì)胞 白細(xì)胞 神經(jīng)細(xì)胞所必需的能量物質(zhì) 危重病人存在代謝紊亂及胰島素抵抗 葡萄糖利用受限 輸注速度2 2 5mg kg min 總量小于200g d 補(bǔ)充外源性胰島素 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 強(qiáng)化胰島素治療 80 110mg dl 入院血糖 220mg dl RI 4U h 入院血糖 110mg dl RI 2U h 血糖 140mg dl RI增加1 2U h 血糖110 140mg dl RI增加0 5 1U h 血糖80 110mg dl RI保持不變 血糖接近于80 110mg dl RI調(diào)整0 1 0 5U h 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 血糖降低超過(guò)50 RI減半 血糖60 80mg dl 據(jù)前次血糖水平下調(diào)RI 血糖40 60mg dl 停止RI 血糖 40mg dl 停RI 靜推10g葡萄糖 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 一般胰島素治療 180 200mg dl 入院血糖 215mg dl RI 1U h 血糖 200mg dl RI增加1U h 血糖180 200mg dl RI保持不變 血糖 180mg dl 下調(diào)RI至血糖維持在180 200mg dl 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 脂肪乳劑 由大豆油或紅花油與卵磷脂 甘油等混合制成的乳化劑 提供必須脂肪酸 其補(bǔ)充量占非蛋白質(zhì)熱量的30 50 較好的節(jié)氮效應(yīng) 長(zhǎng)鏈甘油三酯含必需脂肪酸 感染應(yīng)激及肝功能障礙氧化受限 中鏈甘油三酯 MCT 在嚴(yán)重創(chuàng)傷 感染的重癥病人及肝功能障礙 黃疸病人的營(yíng)養(yǎng)支持 不含必需脂肪酸 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 氨基酸 營(yíng)養(yǎng)支持常選用平衡氨基酸溶液 含有八種必需氨基酸 EAA 和非必需氨基酸 NEAA EAA NEAA為1 1 1 3 蛋白質(zhì)的合成效率與每種蛋白氨基酸的含量有關(guān) 肝功能障礙 AAA肝臟代謝下降 BCAA在骨骼肌等肝外組織氧化代謝增加 BCAA占45 精氨酸 高氨血癥 影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)潴留 參與蛋白質(zhì)的合成 免疫增強(qiáng)作用 占入氮量的2 3 谷氨酰胺 最豐富的游離氨基酸 調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及機(jī)體的免疫功能 是許多快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能源物質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 電解質(zhì)鉀 3 5g d 應(yīng)用胰島素及利尿時(shí)監(jiān)測(cè) 鈉 9 11g d 出入量 第三間隙 腎衰 磷 0 15mmol kg d 嚴(yán)重分解代謝0 5mmol kg d 可導(dǎo)致紅 白細(xì)胞功能不良 代謝性酸中毒 骨軟化 心肌及呼吸肌收縮無(wú)力 鎂 7 5 10mmol d 鈣 2 3mmol d 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 維生素 維生素C E A的抗氧化特性 目前在嚴(yán)重感染 創(chuàng)傷早期0 2 0 3g kg d 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 相關(guān)并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管與代謝 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 氣胸 血胸 大血管損傷 靜脈穿刺失誤 空氣栓塞 病人左側(cè)臥位頭低腳高 必要時(shí)右心室穿刺抽氣 導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞 導(dǎo)管相關(guān)性感染 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂 高血糖伴滲透性利尿 營(yíng)養(yǎng)液或含葡萄糖的液體輸注速度過(guò)快 2 2 5mg kg min 原發(fā)疾病影響胰島素的分泌及糖代謝 如重癥胰腺炎 某些藥物對(duì)血糖的影響 如糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素等 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 減低葡萄糖的輸注量 適當(dāng)提高脂肪乳劑在非蛋白質(zhì)熱量中的比例 逐步增加葡萄糖的輸注量 使內(nèi)源性胰島素的分泌量逐漸增加 突然停止PN可出現(xiàn)低血糖 補(bǔ)充外源性胰島素 最好應(yīng)用微量泵 營(yíng)養(yǎng)液持續(xù) 勻速輸注 避免血糖波動(dòng) 密切監(jiān)測(cè)血糖濃度 注意血鉀及尿量的改變 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 脂代謝異常 脂肪酸缺乏必需脂肪酸及維生素E補(bǔ)充不足 持續(xù)的葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補(bǔ)充大量胰島素 使體內(nèi)儲(chǔ)存脂肪的動(dòng)員受到抑制 輸注脂肪乳 如存在脂肪代謝異常及脂肪利用障礙 應(yīng)降低脂肪的補(bǔ)充量為0 5 1g kg d 并由1 3或半量開(kāi)始 監(jiān)測(cè)血脂 脂肪廓清以及呼吸商 調(diào)整用量 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂血清氨基酸不平衡 高氨血癥 精氨酸 谷氨酸以及天門(mén)冬氨酸不足 血BUN升高 腎前性氮質(zhì)血癥 尤其合并有腎功能不全的病人 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 電解質(zhì)失衡 低血鉀 較高濃度的葡萄糖輸注 以及利用外源性胰島素 促使糖原合成 鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 滲透性利尿或應(yīng)用利尿劑使尿鉀排出增多 鉀的補(bǔ)充不足 高血鉀 鉀的補(bǔ)充過(guò)多 大量輸血 堿性液體的輸注 腎功能不全 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 PN 肝功能異常與淤膽 臨床表現(xiàn)肝酶譜與膽紅素升高 發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間TPN支持 3 4周 后 原因 上消化道無(wú)食物刺激使縮膽囊素等激素分泌減少 肝臟血流受影響及膽汁分泌量減少 糖脂比例不當(dāng)或葡萄糖輸入過(guò)多 氨基酸不符合生理需要 降低非蛋白質(zhì)熱量 熱氮比150 1以下 特別是葡萄糖的熱量 以脂肪乳代替部分葡萄糖 及早地啟用胃腸道哪怕是部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 EN Ifthegutworks useit Itissimpleitischeapanditworks 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 EN 維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整 減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位 保持腸道固有菌群生長(zhǎng) 防止菌群失調(diào) 刺激SIgA以及胃酸與胃蛋白酶的分泌 維護(hù)其機(jī)械 免疫與生物屏障 刺激消化性激素 酶 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮 增加內(nèi)臟血流 減少淤膽及膽石的發(fā)生 營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN 并發(fā)癥少 且費(fèi)用低 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 EN 制劑種類(lèi)與選擇要素飲食 治療飲食 不含高分子蛋白 不需要或較少需要消化 吸收完全刺激小 營(yíng)養(yǎng)初始 能全力 愛(ài)倫多和百普素 整蛋配方飲食 補(bǔ)充的氮以整蛋白形式提供 經(jīng)過(guò)消化才能吸收 一般用于胃腸功能逐漸恢復(fù) 消化吸收良好的危重病人 如安素 勻漿膳 肉 蛋 肝 面包 豆制品及水果蔬菜等加工混合勻漿 成分全面 接近正常飲食 混合奶 牛奶 豆?jié){ 雞蛋 奶糕 糖 植物油加工成糊狀 消化道負(fù)擔(dān)小 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 EN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理 機(jī)械性并發(fā)癥 導(dǎo)管過(guò)粗 材料較硬造成的咽部刺激和粘膜損傷 營(yíng)養(yǎng)管堵塞及導(dǎo)管異位 呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染 多發(fā)生于昏迷 導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí) 胃腸道并發(fā)癥 如惡心 嘔吐 腹脹 腸痙攣 胃潴留等 可能與不適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)制品配方或輸注速度與濃度有關(guān) 代謝并發(fā)癥 葡萄糖不耐受 電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè) 尿氮與氮平衡 24h入氮量 輸注的氨基酸液總氮量 腸內(nèi)途徑補(bǔ)充的蛋白質(zhì)量 6 2524h氮排出量 g 24h尿素氮 2 糞 汗氮 2 其他 禁食狀態(tài) 糞氮不計(jì) 氨基酸制劑標(biāo)明含氮量 如8 4 復(fù)方氨基酸含氮量為14g l 11 4 含氮量為18g l 隨著應(yīng)激水平的提高 尿氮量增加 非應(yīng)激狀態(tài)下饑餓時(shí)尿氮丟失量小于8g d 輕度應(yīng)激8 12g d 中度應(yīng)激13 18g d 重度應(yīng)激大于18g d 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè) 液體平衡 準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量 血滲透壓 2 Na K 血糖 18 BUN 2 8 肝 腎功能 血?dú)夥治?血糖 血脂測(cè)定 血常規(guī)測(cè)定 電解質(zhì)與微量元素監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持在呼吸衰竭病人的應(yīng)用 營(yíng)養(yǎng)不良原因ALI和ARDS發(fā)生在應(yīng)激后 機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài) 負(fù)擔(dān)平衡 很快營(yíng)養(yǎng)不良 COPD長(zhǎng)期攝入不足導(dǎo)致慢性消耗 胃腸淤血及消化吸收功能下降 人工通氣影響正常進(jìn)食 營(yíng)養(yǎng)攝入不足 同時(shí)全身發(fā)熱 躁動(dòng) 疼痛 呼吸頻率快 呼吸肌抵抗使能量消耗增加 營(yíng)養(yǎng)支持在呼吸衰竭病人的應(yīng)用 合理估計(jì)能量需要 避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng) 從低水平 25 30Kcal kg d 給予 通過(guò)氮平衡及代謝監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整 避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng) 在PN支持中 合理安排NPC中葡萄糖與脂肪的比例 過(guò)量的糖增加CO2生成和呼吸功 減少肺泡表面活性物質(zhì) 脂肪提供熱熱量占NPC的30 40 甚至50 營(yíng)養(yǎng)支持在呼吸衰竭病人的應(yīng)用 注意磷 鎂 鈣 鉀補(bǔ)充 防治酸中毒 避免液體輸入過(guò)多 尤其ARDS患者 保持較低的前負(fù)荷 補(bǔ)充一定量的蛋白以維持膠體滲透壓及防止晶體液過(guò)多導(dǎo)致的前負(fù)荷過(guò)高及肺水腫加重 呼吸功能