內(nèi)科病例分析(1).doc

內(nèi)科案例分析病例一患者張女士，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。請結(jié)合病例回答問題：1、 什么是甲狀腺毒癥？甲狀腺毒癥指血循環(huán)中甲狀腺激素（TH)過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。2、 簡述引起甲狀腺危象的誘因有哪些？應(yīng)激狀態(tài)，如感染，嚴(yán)重軀體疾病，如心力衰竭口服過量TH制劑嚴(yán)重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺3、簡述甲狀腺危象的緊急處理配合措施？立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用藥絕對臥床休息，吸氧，保持環(huán)境安靜密切觀察患者的病情，定時測量生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，觀察神志的變化。對癥護(hù)理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴降溫；昏迷者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，口輕護(hù)理，定時翻身，防治壓瘡、肺炎的發(fā)生；腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意肛周護(hù)理，預(yù)防肛周感染；躁動不安者使用床檔，保護(hù)病人安全。病例二病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個月，近2天因勞累，出現(xiàn)惡心、嘔吐。體檢：T36，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替?？崭寡牵?.7mmolL、餐后2h血糖：13.4mmolL，血脂高，PH7.0，尿酮（+）。初步診斷:型糖尿病,酮癥酸中毒 結(jié)合上述病例請思考：1. 引起糖尿病酮癥酸中毒常見的誘因是什么？型糖尿病有自發(fā)傾向型糖尿病在一定誘因作用下:感染、胰島素治療不適當(dāng)減量或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)。2. 請列出糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？（舉出2種疾病名稱）大血管病變：冠心病、腎動脈硬化微血管病變：腎病、視網(wǎng)膜病3. 提出護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與血糖增高可抑制吞噬細(xì)胞功能有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)糖尿病的的知識 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖4. 對該患者應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？立即建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用藥密切觀察患者的病情變化，定時測量患者的血糖、尿糖、尿酮、24小時的出入量，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。吸氧，保暖病例三患者男性，54歲，機(jī)關(guān)干部。因突發(fā)昏迷，尿失禁1h急診入院。患者于入院前1h在開會演講時突然倒地，呼之不應(yīng)，遂急送醫(yī)院，途中嘔吐1次，有小便失禁。既往高血壓病史15年，間斷服藥，喜吃肥肉。查體：T37.1C，P62次/min,BP200/122mmHg,淺昏睡。心率62次/分,節(jié)律齊，未聞及心臟雜音。雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射弱，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向右側(cè)，左上肢肌力級，下肢肌力級，針刺無反映，右側(cè)肢體肌力，肌張力正常。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格氏（Kernig）陽性，病理反射未引出。頭顱CT掃描顯示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度改變。請結(jié)合病歷回答問題：1. 該患者的入院診斷是什么疾病？ 腦出血2. 可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是什么？ 腦疝3. 對該病人的護(hù)理措施有哪些？（1）休息與安全：急性期臥床休息2-4w，床頭抬高1530，保持功能位。 （2）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥（3) 密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測患者的生命體征，觀察瞳孔、神志、顱內(nèi)壓，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生（4）防止再出血 嚴(yán)密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。 避免隨意搬動患者 減少刺激：環(huán)境安靜。集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。 飲食：發(fā)病后禁食2448小時，此后酌情進(jìn)食或鼻飼。（5） 預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。病例四患者，女性，36歲，因發(fā)熱，畏寒，腰酸6天，癥狀加重伴尿痛、尿頻、尿急、排尿不盡3天入院。入院查體；T39，0，P98次/min,R18次/min,BP125/80mmHg.急性病容，神志清楚，一般情況尚可。心肺無異常，腹軟，兩腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：WBC 14.7109/L，中性粒細(xì)胞85%；尿常規(guī)：蛋白（），WBC 30/Hp，RBC 01/Hp。臨床診斷急性腎盂腎炎。結(jié)合上述病例請回答問題：1、 簡述引起尿路感染的易感因素有哪些？尿路梗阻和尿路不暢，是最主要的易感因素女性：因尿道短而直，尿道口離肛門近而易被細(xì)菌污染泌尿系檢查：如留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、尿道擴(kuò)張等機(jī)體抵抗力低下先天發(fā)育不良尿道口周圍及盆腔炎癥。2、請結(jié)合病人情況提出二個主要護(hù)理診斷？排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感染所致的尿路刺激征有關(guān)。體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。3、怎樣正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本？在應(yīng)用抗生素之前或停用抗生素5天后留取尿標(biāo)本；取清晨第一次尿液（保證尿液在膀胱內(nèi)停留68h以上），棄掉前段尿，取清潔、新鮮的中段尿送檢留取尿標(biāo)本時嚴(yán)格無菌操作，充分清洗外陰或包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，用無菌容器裝尿液。并在1h內(nèi)作細(xì)菌培養(yǎng)，易造成污染，否則需冷藏保存。病例五：患者男性，52歲，因口干、多飲、多尿、體重減輕2個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2天入院。病人自訴皮膚痛癢，食欲好，患病以來大便正常，睡眠可。母親5年前死于糖尿病腎病。身體檢查：T36，P90次/分，R18次/分，Bp115/80mmHg，空腹血糖：8.7mmolL、餐后2h血糖：13.4mmolL，HbA1c7.5%甘油三脂、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。請結(jié)合病例回答問題：1、 該病人所患何疾??？請解釋什么是“三多一少”癥狀？ 糖尿病?！叭嘁簧佟保炊囡?、多食、多尿、體重減輕2、 簡述引起該病人“三多一少”癥狀的主要機(jī)制由于血糖升高引起滲透性利尿?qū)е履蛄吭龆啵欢嗄驅(qū)е率?，使病人口渴而多飲水。由于機(jī)體不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪消耗增加，引起消瘦、乏力、體重減輕。為補(bǔ)充糖分，維持機(jī)體活動，病人常易饑多食。3、簡述糖尿病病人口服降糖藥的護(hù)理要點(diǎn) （1）磺脲類藥物：主要有格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)、滅糖脲、滅特尼）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪控釋片（瑞易寧）格列美脲（亞莫利）。不良反應(yīng)：低血糖飯前半小時服用 （2）雙胍類藥物：主要有二甲雙胍和格華止不良反應(yīng)：腹部不適、口中金屬味、惡心、腹瀉、嚴(yán)重時發(fā)生乳酸血癥餐中或餐后服藥或從小劑量開始 （3）葡萄糖苷酶抑制劑類藥物：主要有阿卡波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣）不良反應(yīng)：腹部脹氣、排氣增多或腹瀉應(yīng)與第一口飯用時服用 （4）噻唑烷二酮類藥物：主要有羅格列酮和吡格列酮不良反應(yīng)：肝功、水腫、體重增加。與飯同服案例六蘇女士，36歲。痔瘡多年，頭暈、乏力多年。檢查：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮膚、粘膜蒼白，發(fā)毛稀疏無光。指端蒼白，指甲脆裂呈匙狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb50g/L，RBC2.51012/L，WBC9.8109/L，BPC130109/L，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素。血清鐵6.5mol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。結(jié)合上述病例請思考該病人：1. 該病人的醫(yī)學(xué)診斷是什么??？缺鐵性貧血2. 請結(jié)合病人情況提出現(xiàn)存的二個主要護(hù)理診斷活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與鐵攝入不足有關(guān)。3.簡述口服鐵劑時的護(hù)理措施口服鐵劑的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、胃部不適和排黑便等胃腸道反應(yīng)，因此，建議病人飯后或餐中服用。應(yīng)避免鐵劑與牛奶、茶、咖啡同服?？诜后w鐵劑時須使用吸管，避免牙染黑。告知患者服鐵劑期間，糞便會變?yōu)楹谏珵檎，F(xiàn)象強(qiáng)調(diào)要按劑量、按療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。案例七：25歲男性，持續(xù)高熱2天伴大汗，頭暈、惡心、嘔吐、不思飲食，四肢關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛為甚。今晨發(fā)現(xiàn)多處青紫斑。護(hù)理體檢：T39.8，P116次/分，神清，精神疲軟，面色蒼白，臀部、兩下肢多處瘀點(diǎn)、瘀斑。觸診頸部 、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)輕度腫大，不粘連，無壓痛。肝、脾輕度腫大，無觸痛。輔檢：血RBC2.1109/L，Hb70g/L，WBC5.2 109/L ，分類見60%為原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞，血小板55 109 /L 。診斷為急性白血病。請結(jié)合病例回答問題1、請解釋白血病的概念。白血病是一類起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病2、簡述白血病與再生障礙性貧血的主要臨床表現(xiàn)異同要點(diǎn)；(1)相同：進(jìn)行性貧血，出血、反復(fù)感染；感染菌種為革蘭氏陰性桿菌；(2)不同：白血?。?肝、脾、淋巴結(jié)腫大 骨髓增生明顯活躍 持續(xù)性發(fā)熱是急性白血病常見的癥狀 白細(xì)胞數(shù)增加 骨骼和關(guān)節(jié)疼痛是白血病常見的癥狀，胸骨下端局部壓痛 感染以口腔黏膜、牙齦、咽峽最常見 急性白血病可有牙齦增生腫脹，皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑丘疹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可出現(xiàn)視乳頭水腫、視力模糊。 再生障礙性貧血： 無肝、脾、淋巴結(jié)腫大 骨髓增生低下 白細(xì)胞計(jì)數(shù)較少感染以呼吸道感染最常見 皮膚可有出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔有皰疹，有眼結(jié)膜充血、鼻出血、牙齦出血3.對該病人治療時如果出現(xiàn)靜脈滴注藥液外滲應(yīng)實(shí)施哪些護(hù)理措施 ？停止：立即停止注入回抽：邊回抽滲入皮下的藥液邊退針，不宜立即拔針評估：外滲的穿刺部位、面積、外滲藥液的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)；解毒：局部滴入生理鹽水以稀釋藥液，可加地塞米松作多處皮下注射封閉：利多卡因局部封閉冷敷：局部24小時冰袋間斷冷敷抬高：藥液外滲48小時內(nèi)，抬高受累部位，以促進(jìn)局部藥液外滲的吸收。案例八王先生,19歲。長期服安乃近。頭暈、牙齦現(xiàn)血、皮膚斑塊、心悸、乏力3個月。檢查：T36.2，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，貧血貌，四肢多個瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.21012/L，WBC2.9109/L，BPC26109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見巨核細(xì)胞1個。初步診斷為:慢性再生障礙性貧血。 結(jié)合上述病例請思考：1、 什么是再生障礙性貧血？ 再生障礙性貧血（簡稱再障），是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞數(shù)量減少、功能障礙而引起的一類貧血,又稱骨髓造血功能衰竭癥。2、請結(jié)合患者病情提出的二個主要護(hù)理診斷（2分 ）有受傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞減少有關(guān)、3、簡述預(yù)防感染的護(hù)理措施(1)呼吸道感染的預(yù)防: 保持空氣清新，物品清潔，定期消毒。秋冬季要注意保暖，避免到人群聚集處或與上呼吸道感染的病人接觸，無菌操作，粒細(xì)胞絕對值0.5*10/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離（2）口腔感染的預(yù)防：督促病人養(yǎng)成進(jìn)餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、氯己定、復(fù)方茶多酚含漱液（口靈）或復(fù)方硼砂含漱液（朵貝液）交替漱口的習(xí)慣?？谇粷儯植坑镁SE等涂敷，并發(fā)真菌感染，宜加用碳酸氫鈉液含漱（3）皮膚感染的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，避免抓傷皮膚，穿刺時要無菌操作。（4）肛周感染的預(yù)防：睡前、便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次1520分鐘保持大便通暢，避免用力排便誘發(fā)肛裂。案例九病人，男，30歲，有食欲減退及夜尿增多2年。逐漸心悸、氣急，不能平臥3天。體檢：T36.5，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，呼吸深大，面部蒼白、水腫，有尿臭味、尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95 mmol/L、血鱗2.14 mmol/L、BUN16mmol/L，Scr800mol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、尿比重1.009、尿蛋白（+）、雙腎縮小。初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、慢性心衰。 結(jié)合上述病例請思考：1、何謂慢性腎衰竭？各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2、請列出慢性腎功能衰竭常用護(hù)理診斷3個？營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)活動無耐力 ：與貧血、心臟病變、水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力下降有關(guān)3、簡述慢性腎功能衰竭患者飲食護(hù)理要點(diǎn)？ （1）蛋白質(zhì)：應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果提供蛋白質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。（2） 熱量：共給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，（3） 食物選擇：可選用熱量高蛋白質(zhì)含量低的食物，如藕粉、薯類等。病例十患者男，48歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、乏力、顏面浮腫2年。3天前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、頭痛、視物模糊。查體：T36.7，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫。尿檢：尿蛋白+、紅細(xì)胞+；血常規(guī)：紅細(xì)胞3.01012/L、血紅蛋白90g/L。初步診斷為：慢性腎小球腎炎。 結(jié)合上述病例請回答問題：1. 導(dǎo)致慢性腎小球腎炎的患者出現(xiàn)水腫的主要機(jī)制是什么？腎小球?yàn)V過率下降，而