中心靜脈置管的護理

鎖骨下靜脈置管的護理 陳煙妮 什么是中心靜脈置管 中心靜脈置管是指任何一條靜脈插管使其尖端到達中心靜脈特別是上腔靜脈的方法 急性復蘇 嚴重休克需快速補液 長期使用某些對血管有刺激性藥物的病人 中心靜脈置管有外周靜脈不可比擬的優(yōu)勢 其應用范圍主要包括 1 持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥 快速擴充血容量 2 持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌的藥物 3 輸血或血液制品 4 中心靜脈壓監(jiān)測 5 完全胃腸外營養(yǎng) 6 抽取血標本 7 血液透析 血液濾過和血漿置換 8 特殊用途如心導管檢查 安裝心臟起搏器等 置管途徑 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 貴要靜脈 頸外靜脈 頭臂靜脈 股靜脈 一 中心靜脈的導管維護 1 沖管和封管2 敷料的更換3 舒適度的評估4 保持通暢的護理規(guī)范 1 沖管和封管 沖管1 定義用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥物沖入血管 避免刺激局部血管 并減少藥物之間的配伍禁忌 應用于兩種藥物之間或封管前 2 方法沖洗液通常為生理鹽水 用注射器采用脈沖式 推一下停一下 的方法 使等滲鹽水在導管內(nèi)形成小漩渦 有利于把導管壁上的殘留藥物沖凈 1 沖管和封管 封管 1 定義保持暢通的靜脈輸液通路 通常使用稀釋肝素液 用于輸液結束 2 封管液種類1 等滲鹽水 常用于套管針管封管 停止輸液后每隔8小時封管1次 2 稀釋的肝素液 可持續(xù)抗凝12小時以上 3 肝素液配制 常用半支肝素 1 25萬U 稀釋于100ml等滲鹽水中 1 沖管和封管 3 正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許 推注封管液剩0 5 1ml時 邊推封管液邊拔針頭 速度不宜過快 確保留置內(nèi)全是封管液 而不是藥液或血液 4 封管注意事項必須是正壓封管 1 沖管和封管 沖管 封管的正確步驟1 SASH法 S生理鹽水 A給藥 S生理鹽水 H稀釋肝素液2 10ml以上等滲鹽水3 稀釋肝素液 每毫升等滲鹽水含100U肝素 2 敷料的更換 操作步驟 由四周向中心揭開貼膜 再自下向上拆除敷料 檢查穿刺點有無紅腫 滲出 再次洗手 先安爾碘后酒精脫碘消毒皮膚三次 直徑大于12cm 待干后貼好新的貼膜 2 敷料的更換 注意 消毒過程要嚴格無菌操作 不要將膠布直接貼到導管上 必要時可以使用固定翼 采用減壓貼法 減輕導管及接頭對皮膚的壓痕 增加病人的舒適度 3 舒適度的評估 管道留置期間 應保持局部的清潔 固定牢固 使患者活動時舒適 老人 兒童 躁動者需用彈力繃帶加強固定 4 保持通暢的護理規(guī)范 1 靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi) 輸液前抽回血 見回血方可輸液 若無回血 嚴禁加壓推注 2 正確封管 3 維持靜脈補液的速度不能低于5ml h 當補液速度低于5ml h時 建議用另外一路生理鹽水以5ml h的速度緩慢泵入 4 如果雙頭靜脈針只有一路輸液時 另外一路管道要每隔8h用生理鹽水沖一次管 以免堵塞 4 保持通暢的護理規(guī)范 4 使用深靜脈管道輸血 營養(yǎng)液 高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式正壓沖管1次 5 24小時持續(xù)補液 必須保證每日沖管1次 6 管道留置期間若停止輸液 深靜脈管道用肝素帽封堵的每日沖管1次 7 管道留置期間患者劇烈咳嗽 入廁或進食后確認管道是否繼續(xù)保持通暢 二 中心靜脈導管常見潛在并發(fā)癥 1 導管脫出及移位2 置管穿刺處紅腫 滲出3 導管堵塞4 導管血液堵塞再通方法5 深靜脈血栓6 氣胸 血胸7 導管斷裂 1 導管脫出及移位 置管部位頸外靜脈置管容易脫出 這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面 缺乏肌肉固定 導管在外力作用下相對容易脫出 1 導管脫出及移位 年齡血液病患者年齡跨度很大 幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠 在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出晚間睡眠晚間睡眠時 患者在翻身或移動時無意識拉出導管 血液病患者夜間高熱出汗多 因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導管脫出 2 置管穿刺處紅腫 滲出 處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼 常規(guī)安爾碘消毒紅腫 滲出處皮膚 待干覆蓋透明敷貼 1次 d 穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正確全面的護理指導 如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫 穿刺點和肝素帽保持干燥清潔 3M敷貼可3 5天更換一次 但敷料出現(xiàn)潮濕 松動 玷污時應立即更換 每次更換敷料時一注明置管和更換時間 3 導管堵塞 處理保持中心靜脈導管輸液的連續(xù)性 或停止使用中心靜脈導管后導管接品用肝素帽封閉 在導管內(nèi)定期12h注入少量肝素生理鹽水均可預防導管內(nèi)血液凝固 輸液時應注意合理安排液體順序 先輸乳劑 后輸非乳劑 對濃度高 毒性大的藥物如兩性霉素B等應安排在中間輸入 在輸注酸 堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管 3 導管堵塞 一旦出現(xiàn)導管內(nèi)血液凝固 可采用肝素鹽水邊推邊拉的方式抽出或溶解血凝塊 無效時可用尿激酶溶栓 30分鐘后待導管內(nèi)血塊溶解后再回抽 和生理鹽水推注通暢 當輸液系統(tǒng)通暢性降低 而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導管接口處順利回抽出靜脈血時 應立即更換輸液系統(tǒng) 4 導管血液堵塞再通方法 1 準備的器具 1 10ml注射器一支 一支5ml盛有再通導管藥劑的注射器 2 無菌三通一個 3 無菌手套一副 4 口罩 5 消毒棒 4 導管血液堵塞再通方法 2 抽好藥劑 準備好物品后即開始 實心箭頭表示三通處于關閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開放的方向 1 戴口罩和手套 2 用碘伏消毒導管尾端螺口并風干 拔除輸液器和延長管 接三通使三通位于關閉的位置 3 消毒三通的一個接口后 連接一支空的10ml注射器 消毒三通的另一個接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器 4 導管血液堵塞再通方法 4 將三通置于關閉抽好藥劑的注射器方向 使10ml注射器的三通開口開放 5 回吸10ml注射器 將導管內(nèi)抽空 使導管內(nèi)形成負壓 6 將連接10ml空注射器的三通口旋至關閉 同時打開連接充滿藥液的注射器三通口 4 導管血液堵塞再通方法 7 再次將連接導管的三通口關閉使藥液在導管內(nèi)保留五分鐘 8 打開三通并檢查有無血液回流 如果回吸可見回血 則回吸3ml血棄掉 再以生理鹽水沖管 然后可用導管進行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管 4 導管血液堵塞再通方法 按照上述步驟操作 因為藥劑是通過負壓進入導管內(nèi) 所以不會造成導管破裂 所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內(nèi)的導管容量 所以也不會導致藥物過量輸注 也避免了病人發(fā)生過敏反應的潛在可能 如果經(jīng)由以上的操作 一次沒有使導管通暢 可以重復幾個循環(huán) 每次休息10分鐘 如幾個循環(huán)仍不通暢 可以封管后第二日再繼續(xù) 如不行則拔除導管 5 深靜脈血栓 1 護理觀察患者側(cè)肢體 頸部 鎖骨皮膚有腫脹疼痛 紫紺 皮溫降低 肢體感覺 功能障礙或肩周不適 2 診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商 請血管科會診 常規(guī)血管B超 必要時血管造影 血管造影為診斷深靜脈血栓的金標準 及時診斷處理 5 深靜脈血栓 3 處理措施1 拔管 懷疑及診斷深靜脈血栓 必須拔除導管 2 溶栓 尿激酶 對3 5天的新鮮血栓效果較好 25萬U NS100ml快速靜滴bid 兩周 6 氣胸 血胸 1 觀察要點患者呼吸困難 皮下氣腫 同側(cè)呼吸音低 胸透確診 2 護理措施發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生 積極配合處理 胸膜腔穿刺 既可診斷又可治療 7 導管斷裂 原因硅膠管容易老化 易折斷 日常生活中穿 脫衣服等活動程度大 強行拉扯也使導管易折斷 護理在導管使用過程中 建議患者使用時間不超過導管的使用期限 深靜脈置管一般是15 30天 最長不超過3個月 PICC一般為3個月 囑患者日常生活中不宜劇烈活動 穿刺部位活動勿過大 脫衣服時勿牽拉導管 一旦導管折斷及時就診 7 導管斷裂 處理 選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導