企業(yè)安全生產標準化評審申請.doc

企業(yè)安全生產標準化評審申請申請企業(yè)： 申請行業(yè)： 專業(yè)： 申請性質： 等級： 申請日期： 年 月 日 國家安全生產監(jiān)督管理總局制一、基本情況表申請企業(yè)地 址企業(yè)性質安全管理機構員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產萬元主營業(yè)務收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數(shù)及 方 式法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱本次申請 初次評審 延期一級 二級 三級本次申請前本專業(yè)曾經取得的標準化等級：一級 二級 三級 無本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)、等級和時間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構：本企業(yè)安全生產標準化自評小組主要成員姓名所在部門 職務/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4.有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：三、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?是 否2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料：安全生產許可證復印件(未實施安全生產行政許可的行業(yè)不需提供)工商營業(yè)執(zhí)照復印件安全生產標準化管理制度清單安全生產組織機構及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險源資料自評報告自評扣分項目匯總表評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：4.企業(yè)自評結論：法定代表人(簽名)： （申請企業(yè)蓋章）年 月 日5.上級主管單位意見：負責人(簽名)： （主管單位蓋章）年 月 日6.安全生產監(jiān)督管理部門意見：負責人(簽名)： （安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日申請材料填報說明1. “申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。2. “申請行業(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。3. “申請性質”為“初次評審”或“延期”?！暗燃墶睘椤耙患墶?、“二級”或“三級”。4. “企業(yè)性質”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內容填寫。5. “本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)等級和時間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經取得的所有專業(yè)的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日”。6. “企業(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)、經營范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過程、組織機構、主營業(yè)務產業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產量和業(yè)務收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產工作特點等。