DRGS課題組ICD-10北京臨床版的研發(fā).ppt

ICD 10北京臨床版簡(jiǎn)介 北京市醫(yī)院管理研究所DRGs課題組黃鋒 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本 北京市醫(yī)院管理研究所 個(gè)人簡(jiǎn)歷 姓名 黃鋒職稱 研究員 執(zhí)業(yè)外科醫(yī)師學(xué)位 北京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士澳大利亞拉籌伯大學(xué)衛(wèi)生管理碩士職務(wù) 北京大學(xué)人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室主任有關(guān)社會(huì)兼職 北京醫(yī)學(xué)會(huì)病案管理分會(huì)主任委員 北京市醫(yī)院管理研究所 內(nèi)容 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā)目的 規(guī)范北京地區(qū)醫(yī)院疾病分類編碼工作 提高編碼水平 使編碼數(shù)據(jù)質(zhì)量滿足衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)要求匹配北京DRGs分組模型 確保疾病分類編碼數(shù)據(jù)質(zhì)量符合北京DRGs分組工作要求 北京市醫(yī)院管理研究所 國(guó)際疾病分類與中國(guó) 1990年3月20日 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字 90 第15號(hào) 關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁(yè)的通知 要求使用ICD 91993年 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局 疾病分類與代碼 GB T14396 1993 等效采用世界衛(wèi)生組織WHO ICD 9 2001年 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286號(hào) 關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 明確要求 住院病案首頁(yè)填寫要采用ICD 10和ICD 9 CM32001年 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局 疾病分類與代碼GB T14396 2001等效采用世界衛(wèi)生組織WHO ICD 10 北京市醫(yī)院管理研究所 國(guó)內(nèi)ICD 10的主要分類工具 目前國(guó)內(nèi)ICD 10分類工具主要包括 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本 國(guó)際疾病分類 ICD 10 應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè) GB T14396 2001國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn) 北京市醫(yī)院管理研究所 國(guó)內(nèi)ICD 10的主要分類工具 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本 中譯本北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心于1996年5月 根據(jù)WHO1992年出版的國(guó)際疾病分類第十次修訂本 翻譯完成三卷書2005年世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦正式出版 國(guó)際疾病分類第十次修訂本 ICD 10 第二版 后 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心董景五 于2008年6月編譯出版了對(duì)應(yīng)的第二版中譯本 北京市醫(yī)院管理研究所 國(guó)內(nèi)ICD 10的主要分類工具 國(guó)際疾病分類 ICD 10 應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè) 是衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心委托北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心于2001年7月編輯完成的一套工具書 收集了北京 廣東 四川 黑龍江省及軍隊(duì)系統(tǒng)的幾家有較大影響醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫(kù) 其中每一數(shù)據(jù)庫(kù)的用戶都有數(shù)百家醫(yī)院 經(jīng)過(guò)整理 核對(duì) 篩選完成 匯集了大約10000條疾病條目 北京市醫(yī)院管理研究所 國(guó)內(nèi)ICD 10的主要分類工具 GB T14396 2001國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1993年5月14日批準(zhǔn) 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局1993年頒布 1994年1月1日實(shí)施的國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)GB T14396 93的2001年修訂版 等效采用世界衛(wèi)生組織WHO ICD 10 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10的本地化需求 國(guó)際疾病分類系統(tǒng)的建立目的是 允許不同國(guó)家或地區(qū)以及不同時(shí)間收集到的死亡和疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)地記錄 分析 解釋和比較 ICD既不打算也不適用于為不同的臨床項(xiàng)目做索引 ICD在用于財(cái)務(wù)方面的研究上 如開(kāi)賬單或資源分配 也有某些限制 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本 第二卷第2頁(yè) 直接采用WHO ICD難于滿足實(shí)際工作需要 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10的本地化需求 直接采用WHO ICD難于滿足實(shí)際工作需要 WHO ICD主要為宏觀的流行病學(xué) 疾病統(tǒng)計(jì) 死因統(tǒng)計(jì)和國(guó)際交流比較服務(wù) 分類不需要太細(xì) 編碼數(shù)量不需要太多超出上述范圍 例如應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床 DRGS等 則需要更能反映學(xué)科問(wèn)題的細(xì)化分類因此 許多國(guó)家在WHO ICD基礎(chǔ)上 根據(jù)本國(guó)實(shí)際需要 通過(guò)對(duì)疾病分類的適當(dāng)增補(bǔ) 刪除和擴(kuò)展 制定了細(xì)化的分類標(biāo)準(zhǔn) 并將之定為臨床修訂版或國(guó)家版本 北京市醫(yī)院管理研究所 不同國(guó)家疾病分類修訂版舉例 北京市醫(yī)院管理研究所 不同國(guó)家疾病分類修訂版舉例 DRGs與診斷編碼 手術(shù)操作編碼的關(guān)系舉例 DRGs不同 疾病分類編碼系統(tǒng)也不同 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD與DRGs分組模型 DRGs分組的一般過(guò)程模型 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) 2005年8月 以北京大學(xué)的附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院為主的12家醫(yī)院加入北京DRGS課題組 同時(shí)啟動(dòng)了國(guó)際疾病分類 ICD 10 北京臨床版的研發(fā)工作 后全市二級(jí)以上很多醫(yī)院參與進(jìn)來(lái)2007年 北京市衛(wèi)生局 京衛(wèi)醫(yī)字 2007 17號(hào) 關(guān)于規(guī)范住院病案首頁(yè)填報(bào)工作的通知 明確要求按照 國(guó)際疾病分類 ICD 10 臨床版 規(guī)范住院病案首頁(yè)信息填報(bào)在北京市衛(wèi)生局信息中心的直接領(lǐng)導(dǎo)下 2007年上半年 對(duì)全北京市三級(jí)醫(yī)院的編碼人員和病案管理人員進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn) 2007年下半年 在全市三級(jí)醫(yī)院正式使用臨床版的同時(shí) 又對(duì)全市二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了培訓(xùn)自2008年1月起 實(shí)現(xiàn)了北京二級(jí)以上醫(yī)院統(tǒng)一使用ICD 10臨床版 醫(yī)院實(shí)際診斷名稱庫(kù) 國(guó)際疾病分類 ICD 10 臨床版 市衛(wèi)信息中心名稱庫(kù) 臨床版研發(fā)方法 衛(wèi)生部統(tǒng)編教材第六版 ICD 10CM 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) 字典庫(kù) 手冊(cè) 索引 字典庫(kù)升級(jí)歷程02006年12月28日1 012007年4月3日1 0122007年4月18日1 0232007年5月30日2 042007年9月8日2 0152008年5月22日3 062008年10月28日3 0172010年4月1日4 082011年6月30日4 1 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) ICD 10臨床版字典庫(kù)結(jié)構(gòu) 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) 字典庫(kù) 手冊(cè) 索引 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) ICD 10臨床版手冊(cè)結(jié)構(gòu) 沿襲標(biāo)準(zhǔn)分章節(jié)結(jié)構(gòu) 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) 分類說(shuō)明 標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱 標(biāo)準(zhǔn)診斷編碼 ICD 10臨床版手冊(cè)結(jié)構(gòu) 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) 字典庫(kù) 手冊(cè) 索引 一套四冊(cè) 分上下兩卷 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) 基于主導(dǎo)詞的正向查找索引 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) ICD 10臨床版索引結(jié)構(gòu) 基于編碼的反向確認(rèn)索引 支持通過(guò)編碼找到檢索路徑 并且可以找到一條以上可行路徑對(duì)提高編碼質(zhì)量 學(xué)習(xí)和研究疾病分類工作均非常有幫助 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10北京臨床版的研發(fā) WHO ICD索引對(duì)比ICD 10臨床版索引 只能檢索到編碼提示 需要借助一卷核準(zhǔn)無(wú)法進(jìn)行已知編碼的驗(yàn)證性檢索不利于學(xué)習(xí)同編碼多途徑檢索缺省方式 不便于查閱復(fù)雜情況 北京市醫(yī)院管理研究所 臨床版維護(hù)機(jī)制和體系建設(shè) 發(fā)布修訂信息和版本升級(jí) 例會(huì)尋找問(wèn)題答案 字典庫(kù)維護(hù) 編制手冊(cè)等 收集反饋信息 電話收集反饋意見(jiàn) ICD 10臨床版運(yùn)行維護(hù)機(jī)制 反饋意見(jiàn)表頭 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版應(yīng)用質(zhì)量管理 督導(dǎo)檢查現(xiàn)場(chǎng)有針對(duì)性抽病歷檢查 主要診斷選擇其它診斷填寫標(biāo)準(zhǔn)名稱和編碼使用 北京市衛(wèi)生局信息中心 研討會(huì)臨床版專家組面對(duì)面討論復(fù)雜問(wèn)題 常見(jiàn)錯(cuò)誤分析 DRG入組情況檢查計(jì)算機(jī)軟件和DRGS分組模型自動(dòng)檢查數(shù)據(jù)邏輯檢查 北京醫(yī)學(xué)會(huì)病案分會(huì) DRGS課題組 北京病案質(zhì)量控制與改進(jìn)中心 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版特點(diǎn) 細(xì)目擴(kuò)展擴(kuò)展到最多8位 變長(zhǎng) 順序擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化擴(kuò)展自定結(jié)構(gòu)化擴(kuò)展特殊專業(yè)擴(kuò)展細(xì)目擴(kuò)展的目的 提高編碼的信息記錄能力和表述能力擴(kuò)展的動(dòng)力是需求 因此必須有需求模型 否則就會(huì)造成混亂 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版特點(diǎn) 順序擴(kuò)展 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化擴(kuò)展 自定結(jié)構(gòu)化擴(kuò)展 特殊專業(yè)擴(kuò)展 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版特點(diǎn) 通過(guò)分類歸屬編碼的枚舉表 約束并規(guī)范編碼和診斷名稱 控制編碼質(zhì)量 歸屬編碼的枚舉表例如 欲編C16 0 只能選本表中的5種情況之一 實(shí)際診斷名稱及編碼表 枚舉定義 疾病分類描述 北京市醫(yī)院管理研究所 臨床版枚舉表對(duì)比其它工具 純分類說(shuō)明是原則性的 面向編碼 對(duì)于診斷而言是一種原則性歸屬 沒(méi)有擴(kuò)充的實(shí)際位置和標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法實(shí)現(xiàn)規(guī)范化純?cè)\斷列表缺乏清晰的類約束和擴(kuò)充邊界 缺乏擴(kuò)充編碼的分類證明關(guān)系 無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一擴(kuò)充 無(wú)法保證分散擴(kuò)充后的細(xì)目編碼含義的一致性 不利于非編碼人員使用 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版特點(diǎn) 嚴(yán)格向國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)兼容ICD 10臨床版沒(méi)有進(jìn)行類目和亞目的擴(kuò)充 臨床版編碼截取前第五位 包括小數(shù)點(diǎn) 所得到的部分編碼與WHOICD 10編碼含義相同 這樣就保證了當(dāng)前其它基于ICD 10的工作不受影響例如 其中占位符采用x 劍號(hào)采用 星劍號(hào)復(fù)合編碼時(shí)星號(hào)碼編到亞目 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版特點(diǎn) 腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼采用 國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯 ICD 0 第三版 而不是第二版形態(tài)學(xué)編碼也進(jìn)行擴(kuò)充 增加2位 總長(zhǎng)擴(kuò)到7位動(dòng)態(tài)編碼含義和形式保持不變 例如 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版編碼原則 只允許使用標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)名稱和編碼 不得擅自增加編碼和名稱 確需增加者需要通過(guò)維護(hù)機(jī)制原因 規(guī)范編碼和名稱細(xì)目編碼含義明確 統(tǒng)一 利于共享細(xì)目編碼形態(tài)穩(wěn)定 利于數(shù)據(jù)應(yīng)用確保編碼支持DRGs入組 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版編碼原則 腫瘤診斷與編碼的書寫 采用臨床診斷與病理診斷分開(kāi)的方式 通過(guò)同時(shí)使用兩個(gè)條目達(dá)到信息記錄完整的目的 與之配套 臨床版腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱也分為臨床診斷名稱和病理診斷名稱 臨床診斷名稱避免采用病理診斷術(shù)語(yǔ)原因 利用病歷首頁(yè)臨床診斷與病理診斷分開(kāi)設(shè)計(jì)的記錄形式 充分提高編碼效率雙編形式更能滿足實(shí)際工作需要避免產(chǎn)生太多含病理術(shù)語(yǔ)的診斷名稱 降低冗余和選擇難度 例如 臨床診斷不會(huì)出現(xiàn)諸如 胃鱗癌 胃腺癌等等 而統(tǒng)一為胃惡性腫瘤 組織形態(tài)描述通過(guò)病理診斷實(shí)現(xiàn) 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版編碼原則 腫瘤診斷的編碼原則患者確診腫瘤當(dāng)次住院和 或患者接受腫瘤手術(shù)當(dāng)次住院 主要診斷應(yīng)寫腫瘤診斷并編碼除上述兩種情況 患者住院主要進(jìn)行化療等治療的住院 主要診斷寫化療診斷并編碼 同時(shí)第一個(gè)其它診斷應(yīng)編寫腫瘤診斷 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版編碼原則 主要診斷只允許寫一條并準(zhǔn)確編碼 主要診斷的書寫和編碼必須符合ICD 10編碼原則 其它診斷必須完整填寫并全部編碼原因 確保滿足DRGS分組對(duì)主要診斷的要求 也利于其它統(tǒng)計(jì)和檢索工作保證數(shù)據(jù)資料完整 利于使用利于評(píng)價(jià)復(fù)雜度支持DRGs分組對(duì)合并癥 嚴(yán)重合并癥的識(shí)別需求 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版編碼原則 特殊的 術(shù)后 編碼原則 為表示某部位實(shí)施了手術(shù)而書寫診斷 其診斷名稱和編碼應(yīng)從Z98 8的診斷名稱和編碼表中選取 同時(shí)應(yīng)將原疾病的診斷和編碼寫入 其它診斷 中 例如 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版編碼原則 對(duì)并發(fā)于妊娠 分娩和產(chǎn)褥期其他特指的疾病和情況 在編碼時(shí)需要先編一個(gè)概括性編碼 合并某類疾病 然后將具體合并癥直接編入其它診斷原因 避免制定大量組合診斷名稱不破壞WHOICD 10編碼粒度 O99 8 提高編碼效率 增加信息量 0貧血 1血液 2內(nèi)分泌 3精神神經(jīng) 4循環(huán) 5呼吸 6消化 7皮膚 例如 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版編碼原則 病歷首頁(yè)中的其它診斷條目 只用于對(duì)患者本人疾病和健康狀態(tài)的記錄 如果需要記錄非本人的診斷信息 應(yīng)當(dāng)另設(shè)條目原因 避免干擾對(duì)患者本人健康狀態(tài)或病情復(fù)雜度的判斷避免造成數(shù)據(jù)使用困難和錯(cuò)誤例如 不應(yīng)將新生兒的先天畸形診斷記入母親病歷首頁(yè)的其它診斷中 北京市醫(yī)院管理研究所 編碼方法比較 標(biāo)準(zhǔn)編碼方法 1 選擇主導(dǎo)詞2 查索引卷 三卷 通過(guò)限定詞找到編碼提示3 核對(duì)類目表 一卷 中的類目說(shuō)明 找到需要的ICD 10編碼和特定的編碼說(shuō)明對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的編碼員 很多情況下可以直接進(jìn)入第3步得到的是編碼 類目或亞目 和相應(yīng)編碼的文字說(shuō)明 不建議后者用作診斷名稱 ICD 10臨床版編碼方法 1 選擇主導(dǎo)詞2 查索引卷 三卷 通過(guò)限定詞找到編碼提示或查臨床版索引下卷 通過(guò)限定詞找到標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱和細(xì)目編碼3 核對(duì)臨床版手冊(cè)類目表中的類目說(shuō)明 從對(duì)應(yīng)的診斷編碼表中找到標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱和細(xì)目編碼對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的編碼員 很多情況下可以直接進(jìn)入第3步 也可以直接從編碼字典庫(kù)中直接選取標(biāo)準(zhǔn)診斷的名稱和細(xì)目編碼得到的是細(xì)目編碼和一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱可以建立基于字典庫(kù)的輔助編碼程序 北京市醫(yī)院管理研究所 臨床版目前存在的主要問(wèn)題 非臨床因素問(wèn)題新診斷或可能的新診斷的編碼問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)體系維護(hù)的及時(shí)性醫(yī)院對(duì)編碼的同步維護(hù)更改編碼的數(shù)據(jù)保存與使用問(wèn)題 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版應(yīng)用設(shè)計(jì)舉例 第一章 某些傳染病和寄生蟲病 擴(kuò)充到第五位細(xì)目 舉例如下 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版應(yīng)用設(shè)計(jì)舉例 第一章有結(jié)合?？漆t(yī)院的特色 如病毒性肝炎的診斷名稱較為復(fù)雜 臨床醫(yī)師診斷時(shí)根據(jù) 病毒性肝炎防治方案 2000年西安 確診肝炎病例命名原則 即以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合 肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后 例如 病毒性肝炎乙型慢性中度 同時(shí)還兼顧非專科醫(yī)院的診斷習(xí)慣 例如 慢性乙型病毒性肝炎 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版應(yīng)用設(shè)計(jì)舉例 臨床版第二章 腫瘤 有5處在亞目上作出細(xì)化 擴(kuò)充到第五位細(xì)目 具體如下 顱骨和面骨惡性腫瘤 C41 0 規(guī)定細(xì)目 1 顱面骨 2 頜面骨其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤 C79 8 規(guī)定細(xì)目 1 乳腺繼發(fā) 2 生殖器官繼發(fā) 8 其他特指部位的繼發(fā)惡性免疫增生疾病 多發(fā)骨髓瘤及白血病等 C88 C95 規(guī)定細(xì)目 0 未提及緩解的 1 有緩解的顱骨和面骨良性腫瘤 D16 4 規(guī)定細(xì)目 1 頭面骨良性腫瘤 2 上頜骨良性腫瘤血管瘤 任何部位 D18 0 規(guī)定細(xì)目 0 未特指部位 1 皮膚和皮下組織 2 顱內(nèi)組織 3 肝膽管和胰腺組織 肝 4 消化系統(tǒng)組織 脾 5 耳 鼻 口和咽喉組織 8 其他部位 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版應(yīng)用設(shè)計(jì)舉例 臨床版第4章 內(nèi)分泌 營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病 中對(duì)其他葡萄糖調(diào)節(jié)和胰腺內(nèi)分泌的疾患 E15 E16 中的糖耐量受損E16 8進(jìn)行了細(xì)化 具體見(jiàn)下表 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版應(yīng)用設(shè)計(jì)舉例 臨床版第十二章 皮膚和皮下組織疾病 在L03 1肢體其他部位的蜂窩織炎擴(kuò)充第五位細(xì)目 分為上肢蜂窩織炎L03 10和下肢蜂窩織炎L03 11 根據(jù)具體部位 增設(shè)了實(shí)際診斷名稱 如下表 北京市醫(yī)院管理研究所 ICD 10臨床版應(yīng)用設(shè)計(jì)舉例 臨床版