科室質量與安全管理記錄 (麻醉科)

科室質量與安全管理記錄本科室麻醉科慶陽市第二人民醫(yī)院科室質控小組名單麻醉科質量與安全小組職責1、科主任負責醫(yī)療質量與安全管理工作，落實“醫(yī)療質量與安全管理”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面醫(yī)療質量與安全管理。2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄。3、建立麻醉醫(yī)師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫(yī)師的資質和能力進行評價，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄，科室每月進行抽查考核1次。4、制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與醫(yī)療質量與安全管理的過程。5、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作。6、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。8、有麻醉設備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄，麻醉與術中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備。9、醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論。10、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師分級管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。11、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。12、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科。13、建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”。14、履行各項告知程序，充分尊重患者權益，知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話。15、處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位。16、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實。17、術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉醫(yī)師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者。18、術中管理：術中應監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度。19、術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄?？剖屹|控小組工作制度1、質量控制小組在科主任、護士長領導下對全科醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，至少每個月一次，認真分析評判做好質控活動記錄；年終有總結。2、負責本科室人員的質量意識教育，質量管理基本知識、基本技能及崗位職能的培訓強化質量和安全意識，對本科室各個環(huán)節(jié)進行全面指導和監(jiān)控。3、質量控制小組成員應有計劃、有組織、有記錄、有考核，做到有問題分析和改進措施。4、對照核心制度，按照慶陽市醫(yī)療文書書寫規(guī)范及醫(yī)院質量考核標準開展全面質控，確保各項軟件記錄的合格率。科室質控小組崗位職責1、科室質控小組由科室主任、護士長以及質控兼職3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人。2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定本科室質控工作制度，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范、人員崗位職責并組織實施。3、在醫(yī)務科、護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，抓好科室診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫等質量。4、做好科室質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。2016年科室質量與安全管理工作計劃 為加強醫(yī)療、護理質量，提高服務水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2016年麻醉手術科醫(yī)療質量與安全工作計劃。一、指導思想 堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質量安全服務意識，引導員工嚴格執(zhí)行十四項核心制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實際，2016年麻醉手術科醫(yī)療質量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質量，加強術后疼痛管理工作質量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度 （一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應盡量爭取同時訪視術前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：1、 仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術麻醉風險有一個總體了解。2、 了解手術方案和對麻醉的特殊要求。3、 探視病人： 1） 首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關系。 2） 與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。 3） 按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術原因、現(xiàn)病史、過去史、手術麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。 4） 體格檢查：應對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。 5） 對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。6） 交待術前禁食、禁水，術前用藥，更衣，小便等。7） 與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術后與麻醉相關的感覺和注意事項。特別要強調具體麻醉方法由麻醉手術科醫(yī)師根據(jù)病情和手術的要求決定，而且術中可能根據(jù)病情和手術變化而改變麻醉方法。 8） 向患者解釋麻醉手術科醫(yī)師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。 9） 向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10） 講明術后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項目進行說明。 11） 住院醫(yī)師應請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定） 4、 住院醫(yī)師如對手術方案或其他外科有關問題有疑問應與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當天填好，并應將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術方案、術者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫(yī)師應借此機會對住院醫(yī)師進行教學。 5、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應借此機會對住院醫(yī)師進行教學。 6、 新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應退回，本院住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉。（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定1、 任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。2、 麻醉知情同意書簽寫程序： 1） 麻醉手術科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術后，麻醉手術科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術填寫麻醉知情同意書，到相關病房看病人，交待有關問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調，并要求家屬就這項情況專門簽字。 2） 擇期手術麻醉手術科醫(yī)師術前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內，并通知值班護士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術科找有關醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術科醫(yī)師根據(jù)病情和手術的需要決定和改變麻醉方法和方案。 3） 如果手術病人要求術后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關位置簽字；非手術病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。 4） 每日值班人員接到急診手術通知單后，應立即到有關病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎麻醉或門診手術麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。 3、 麻醉知情同意書的審核： 麻醉手術科主治醫(yī)師進入手術間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。 4、 臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關系： 住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責。 如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。 在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在30秒內趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應預計時間并提前通知主治醫(yī)師： （1） 全麻誘導、神經阻滯和中心靜脈穿刺置管； （2） 大血管和重要血管的阻斷和開放； （3） 雙腔管換管，氣管或喉罩拔管； （4） 術后換床和轉運病人到PACU和ICU； （5） 住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術間。 （6） 硬膜外實驗量期間； （7） 特殊復雜體位變化； （8） 體外循環(huán)轉機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白； （三）麻醉后訪視制度 1、一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關麻醉并發(fā)癥等。 2、將隨訪結果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術中或術后發(fā)生任何與麻醉有關的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術后1-3天，對神經、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關：（1）、神經系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染 （3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術后休克，心律失常，心絞痛等 （4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等 （5）、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關，均需記錄，并觀察其治療效果。3、遇與麻醉有關的并發(fā)癥，應會同經治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。 4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內進行討論，分析原因。三、計劃目標：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。2、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。四、具體措施：1、第一季度在科室內再次組織學習相關制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質量工作會議重點討論分析相關問題。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報，并完成相關準備。麻醉后隨訪由經過培訓的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。5、組織各手術科室醫(yī)護人員開展術后疼痛管理知識培訓。6、麻醉手術科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術方式主動與患者及家屬交代術后疼痛治療相關知識。7、科室內結合術后疼痛效果反饋及時調整相關藥物配比，不斷降低不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術后疼痛管理質量。9、定期組織科室醫(yī)師學習麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進