小兒驚厥的鑒別診斷及處理

小兒驚厥的鑒別診斷及處理 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科石家雄 概念 驚厥是一種臨床癥狀 是腦細(xì)胞突然同時異常放電所導(dǎo)致的不自主的全身或局灶性肌肉抽搐 臨床中應(yīng)注意區(qū)分下列幾個概念 1 抽搐 是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮 也可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直 2 發(fā)作 是指機(jī)體出現(xiàn)一次性突然而短暫 有始有終的異常行為 為大腦神經(jīng)細(xì)胞過度放電所致 可表現(xiàn)為驚厥性或非驚厥性 腦電圖可出現(xiàn)異常波形 3 癲癇 是指多次發(fā)作 慢性 反復(fù)性腦功能失常引起 典型表現(xiàn)為意識突然喪失 四肢強(qiáng)直陣攣性抽動 可伴有雙眼上翻 口周青紫 口吐白沫 大小便失禁等 發(fā)作后易入睡 發(fā)作過程無記憶 4 癲癇綜合征 是指某些癥狀和體征總是以癥候群形式表現(xiàn)出來的癲癇病 分良性與非良性之分 如嬰兒痙攣癥等 一 發(fā)病機(jī)制 尚未完全明了 目前認(rèn)為可能是運(yùn)動神經(jīng)元異常放電所致 這種異常放電可能是各種不良因素激發(fā)的結(jié)果 可能的因素有 1 解剖和生理因素 新生兒或幼兒大腦皮層發(fā)育未完善 抑制功能差 神經(jīng)髓鞘尚未完全形成 絕緣功能差 興奮性沖動易泛化而致驚厥 2 遺傳性因素 某些特殊疾病如先天性腦發(fā)育不全和遺傳代謝病出現(xiàn)的驚厥性放電與相關(guān)基因突變有關(guān) 3 生化因素 興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 乙酰膽堿 谷氨酸等 與抑制性遞質(zhì) 酪氨酸 多巴胺等 失衡 4 機(jī)體內(nèi)環(huán)境因素 低鈣血癥 低鈉血癥 缺氧 低血糖等可致驚厥發(fā)生 二 病因及分類 按病因分為 感染性和非感染性驚厥 按病變部位分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病所致驚厥 一 感染性驚厥 1 顱內(nèi)疾病 多種病原所致的腦炎 腦膜炎 腦膜腦炎以及腦膿腫 腦囊蟲病等 2 顱外疾病 各種感染引起的高熱 急性中毒性腦病及腦微循環(huán)障礙等引起腦細(xì)胞缺氧缺血 組織水腫而驚厥 二 非感染性驚厥 1 顱內(nèi)疾病 顱腦損傷 腦缺氧缺血 圍產(chǎn)期窒息 缺氧缺血性腦病 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)占位先天性腦積水及癲癇等 2 顱外疾病 內(nèi)分泌代謝病 低糖血癥 有機(jī)酸血癥 甲基丙二酸血癥 異戊酸血癥 糖代謝異常 氨基酸代謝異常 脂肪代謝異常 銅代謝障礙 肝豆?fàn)詈俗冃?等 中毒 包括內(nèi)源性及外源性中毒 水電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重脫水 低鈣低鎂血癥 低鈉血癥 高鈉血癥等 其他 撤藥綜合癥 瑞氏綜合征等 三 診斷與鑒別診斷 臨床上對驚厥實施緊急處理后 應(yīng)立即尋找病因 病因確定是驚厥診斷的重點(diǎn) 因此充分收集病史 完善各項檢查 包括全面體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)重點(diǎn)檢查 相關(guān)試驗室檢查和特殊檢查 然后綜合分析 以期發(fā)現(xiàn)病因 一 確定病因 可通過以下幾方面綜合分析來確定 病史 體格檢查 輔助檢查 1 病史 患兒年齡 驚厥發(fā)作史 出生史 既往史 生長發(fā)育史 家族史以及流行病學(xué)資料 對驚厥病因的確定具有重要意義 不同年齡段患兒 引起驚厥的病因不同 驚厥伴發(fā)熱者 應(yīng)首先注意是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或全身感染 無熱者以內(nèi)分泌代謝病 中毒 癲癇 電解質(zhì)紊亂或外傷多見 嚴(yán)重且頑固性驚厥發(fā)作常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 傳染性疾病具有明顯季節(jié)流行性 2 體格檢查 全面而詳細(xì)體格檢查和重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查對驚厥的病因診斷與鑒別診斷具有重要意義 應(yīng)在驚厥控制后立即進(jìn)行 某些特征性表現(xiàn)可提示驚厥發(fā)作原因 遺傳代謝病患兒常有發(fā)育落后 特殊面容皮膚 毛發(fā)色素改變 智力低下等 流行性腦脊髓膜炎可見皮膚瘀點(diǎn) 瘀斑 前囟飽滿提示顱內(nèi)壓增高 頭顱透光試驗對腦積水 硬膜下血腫和積液有診斷價值 3 輔助檢查 實驗室檢查和影像學(xué)檢查在驚厥的診斷與鑒別診斷中意義重大 可根據(jù)病史 體檢及其他線索有選擇性進(jìn)行 實驗室檢查 三大常規(guī) 電解質(zhì)測定 血?dú)夥治?肝腎功能 血膽紅素測定 血脂測定 血糖 腦脊液分析 常規(guī) 生化 染色 培養(yǎng)等 血細(xì)菌培養(yǎng) 血尿代謝產(chǎn)物分析 心電圖 腦電圖等 臨床意義 外周血白細(xì)胞增高伴核左移 C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高提示嚴(yán)重細(xì)菌感染 某些病毒感染如乙型腦炎 重癥手足口病感染白細(xì)胞也可增高 但C反應(yīng)蛋白和降鈣素原不升高尿中出現(xiàn)蛋白 紅細(xì)胞和管型時 患兒同時存在高血壓 應(yīng)考慮腎炎致高血壓腦病 夏秋季突然出現(xiàn)高熱驚厥 并伴有全身中毒癥狀的患兒 肛診或鹽水灌腸取糞便檢查是及早發(fā)現(xiàn)中毒痢的重要手段 血糖 電解質(zhì) 血膽紅素測定 肝腎功能檢查能發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病 腦脊液檢查是診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法 影像學(xué)檢查 頭顱CT B超 MRI等 影像學(xué)檢查的選擇 疑有顱內(nèi)出血 占位性病變和顱腦畸形者 可行頭顱CT B超 MRI等檢查 懷疑心源性驚厥者可行心電圖 有條件時行動態(tài)心電圖 檢查 疑為嬰兒痙攣癥或其他類型癲癇時 應(yīng)行腦電圖檢查 動態(tài)腦電圖陽性率可達(dá)90 以上 帶視頻的動態(tài)腦電圖陽性率更高 95 以上 區(qū)分熱性驚厥和無熱驚厥 熱性驚厥 1 高熱驚厥 由小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染所致38 以上發(fā)熱時出現(xiàn)的驚厥稱之 臨床上 需在排除顱內(nèi)感染及其它可導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常后 方可診斷為熱性驚厥 2 顱內(nèi)感染所致驚厥 發(fā)病率僅次于高熱驚厥 多由細(xì)菌 病毒 真菌等入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng) 發(fā)生腦炎 腦膜炎 腦膜腦炎等所致 特點(diǎn) 多有感染中毒癥狀如發(fā)熱 神差 煩躁不安或周圍循環(huán)不良等 出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙 驚厥持續(xù)時間長并反復(fù)發(fā)作 可有不同程度的顱內(nèi)高壓癥狀和體征 可有腦膜刺激征及病理征出現(xiàn) 腦脊液可出現(xiàn)相應(yīng)病理性改變 熱性驚厥 3 急性傳染病及疫苗接種后驚厥 必須鑒別是單純性高熱驚厥還是腦膜和 或 腦實質(zhì)受損所致驚厥 一般來說 感染或接種后所致腦脊髓炎是一種與免疫有關(guān)的急性脫髓鞘病 有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 4 全身急性重癥感染所致驚厥 某些急性 全身性 非中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病如敗血癥 中毒性肺炎等可伴有高熱和驚厥 主要與高熱 急性中毒性腦病及腦部微循環(huán)障礙引起腦細(xì)胞缺血缺氧 腦細(xì)胞水腫所致 無熱驚厥 1 癲癇 是一種由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合癥 是大腦灰質(zhì)神經(jīng)元群反復(fù)超同步化放電所引起的發(fā)作性 突然性 短暫性腦功能紊亂 它具有發(fā)作性 復(fù)發(fā)性和自然緩解的特點(diǎn) 發(fā)作間期 患兒一切正常 有多種發(fā)作形式 腦電圖檢查對癲癇的診斷具有重要意義 如出現(xiàn)棘波 尖波 棘慢復(fù)合波 尖慢復(fù)合波可明確診斷 2 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低鈉血癥 高鈉血癥 低鈣血癥 低鎂血癥均可引起驚厥發(fā)生 特點(diǎn) 發(fā)作時間較短暫 發(fā)作停止后意識恢復(fù) 醒后活潑如常 一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征 腦電圖無異常 急查血電解質(zhì)及血?dú)夥治隹擅鞔_ 3 先天性遺傳代謝病 包括先天性糖代謝異常 先天性脂肪代謝紊亂及先天性氨基酸代謝紊亂 遺傳代謝病檢測可助診斷 無熱驚厥 4 非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 新生兒產(chǎn)傷 顱內(nèi)出血 HIE 顱腦外傷等 特點(diǎn) 驚厥可緩可急 各年齡段均可發(fā)生 多反復(fù)發(fā)作 常伴口眼 意識 運(yùn)動功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 頭顱CT及MRI檢查可助診 5 中毒 6 瑞氏綜合征 主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高及肝功能異常 一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 腦脊液檢查除壓力增高外其它無異常 四 臨床處理 驚厥是急診癥狀 必須立即緊急處理 治療原則 1 及時快速 控制發(fā)作 足量聯(lián)合 短效與長效藥物聯(lián)合 給藥 迅速止驚 防止腦損傷 減少后遺癥 2 維持生命功能 3 積極尋找病因 針對病因治療 防止復(fù)發(fā) 4 防止抗驚厥藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用 做好氣管插管準(zhǔn)備 一 驚厥急救處理 平臥 頭偏向一側(cè) 保持氣道通暢 清理呼吸道分泌物及異物 給氧 及時建立靜脈通道 降溫 人工呼吸 氣管插管及機(jī)械通氣 二 抗驚厥藥物的使用 理想的抗驚厥藥物應(yīng)是起效迅速 止驚作用強(qiáng) 廣譜 安全有效 半衰期較長 可靜脈或口服給藥 常用藥物 地西泮類 苯巴比妥類 苯妥英鈉 水合氯醛等 1 地西泮類 1 地西泮 安定 每次0 25 0 5mg kg 每次總量不大于10mg 緩慢靜注 特點(diǎn) 起效快 療效短 副作用為呼吸抑制 新生兒及小于6個月患兒慎用 2 硝西泮 氯硝安定 作用較安定強(qiáng)5倍 起效快 持續(xù)時間長 可達(dá)24 48小時 呼吸抑制較弱 每次0 02 0 1mg kg 每次小于或等于1mg 靜注或肌注 慢 3 咪達(dá)唑侖 起效快 1 5 5分鐘即可控制驚厥 安全范圍廣 蘇醒快 半衰期短 每次0 05 0 1mg kg d 靜注 2 苯巴比妥 對呼吸中樞抑制小 使用安全 臨床首選 但起效較慢 半衰期長 故應(yīng)在安定等速效藥物起效后作為長效藥物協(xié)同使用 負(fù)荷量為20 30mg kg 首次10mg kg 2 3分鐘內(nèi)靜脈推注 15 20分鐘后以同樣劑量給藥一次 即使第一個劑量后患兒驚厥已停止 仍需第二劑量給藥 以保證達(dá)到有效血藥濃度 如第二劑量后患兒仍抽搐不止 可每隔15 20分鐘繼續(xù)給予5mg kg 使達(dá)30mg kg 12小時后開始給予維持量5mg kg d 3 其它 1 水合氯醛 常與其他藥物合用 如使用負(fù)荷量苯巴比妥效果不理想 可臨時加用水合氯醛 劑量為25 50mg kg 10 溶液口服 胃管給藥或3 溶液保留灌腸 2 丙泊酚 是新近用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物 安全有效 無呼吸抑制作用 首劑2 5mg kg加入10 葡萄糖10 20ml緩慢靜注 而后9 15mg kg h靜滴維持 驚厥持續(xù)狀態(tài)的搶救 1 選擇作用快 強(qiáng)有力的抗驚厥藥物 及時控制發(fā)作 先用地西泮 后用苯巴比妥維持療效 對反復(fù)發(fā)作或持續(xù)驚厥的患兒 經(jīng)苯巴比妥或苯妥英鈉無效 可應(yīng)用利多卡因2mg kg靜脈注射 接著用維持量6mg kg