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青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑(2011年版)一、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10:M41.1)行側(cè)凸后路矯形術(shù)(ICD-9-CM-3:81.05/81.08)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。1.病史:患者就診年齡10-18歲,可伴有心、肺功能受損。評(píng)價(jià)患者的健康狀況及性成熟程度,其母親妊娠期的健康狀況,妊娠前三月內(nèi)有無(wú)服藥史,懷孕分娩過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥等;家族中其他人員脊柱畸形的情況。2.體格檢查:(1)畸形情況描述:側(cè)彎類型,雙肩高度,剃刀背方向及高度,胸廓外形,腰部對(duì)稱情況,軀干偏移,C7-S1距離,身高、坐高,脊柱活動(dòng)度;(2)病因查體:皮膚的色素病變,背部有無(wú)毛發(fā)及囊性物,各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性,完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體,測(cè)量雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度及相對(duì)長(zhǎng)度,骨盆傾斜情況。3.輔助檢查:(1)X線檢查:需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相。必要時(shí)加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像,腰骶部畸形拍Ferguson像?;尾课患怪鵆T及三維重建。X線測(cè)量包括:端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb氏法測(cè)量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定,Risser征測(cè)量;(2)有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查;必要時(shí)行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其他類型脊柱側(cè)凸;(3)手術(shù)前可檢查肺功能、心臟功能或血?dú)夥治鰴z查等。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。1.診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。2.手術(shù)治療指征:(1)支具治療期間,側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重,側(cè)凸度數(shù)40,建議手術(shù)治療;(2)胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40,患兒發(fā)育尚未成熟,隨訪發(fā)現(xiàn)Cobb氏角有增加趨勢(shì)可進(jìn)行手術(shù);(3)胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40,伴進(jìn)行性胸椎前凸,肺功能已受影響的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正;(4)胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40,發(fā)育成熟,隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展,應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療;(5)側(cè)凸度數(shù)大于50,即使發(fā)育雖已成熟,可考慮手術(shù)治療;(6)腰段或胸腰段側(cè)凸Cobb氏角大于35,隨訪進(jìn)行性加重,軀干失平衡及嚴(yán)重背痛的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正。3.手術(shù)包括矯形和植骨。4.無(wú)手術(shù)禁忌癥。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:M41.1青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)5天。1.必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常規(guī)+鏡檢;(2)凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);(2)胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查;(3)骨科X線檢查:站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相;(4)畸形部位脊柱CT+三維重建。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)MRI;(2)牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像;(3)脊髓造影;(4)神經(jīng)電生理檢查;(5)血?dú)夥治?。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物;手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。(八)手術(shù)日為入院第6天。1.麻醉方式:氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式:脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定,植骨融合,必要時(shí)行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物:可根據(jù)病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術(shù)中用藥:麻醉用藥、抗菌藥;必要時(shí)使用止血藥、激素(甲強(qiáng)龍、地塞米松)。5.輸血:根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。6.術(shù)中必須使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測(cè)。(九)術(shù)后住院恢復(fù)14天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目:血常規(guī)、脊柱正側(cè)位X線檢查。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目:凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI。3.術(shù)后用藥:(1)抗菌藥物使用:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松;(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛:參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議(中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期);(3)術(shù)后必要時(shí)使用激素:地塞米松、甲強(qiáng)龍等;(4)根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4.術(shù)后必要時(shí)制作支具。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口:愈合好,無(wú)感染征象,或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。(十一)變異及原因分析。1.合并癥:本病可能合并其他疾病,患者術(shù)前心肺功能障礙,術(shù)前準(zhǔn)備及檢查時(shí)間可能延長(zhǎng)?;颊咝g(shù)前存在神經(jīng)功能障礙,如截癱、不全癱,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,但不以神經(jīng)功能完全恢復(fù)為出院標(biāo)準(zhǔn)。2.本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異,可能需要分期手術(shù)治療。3.并發(fā)癥:術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。4.內(nèi)植物選擇:根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。5.植骨融合選擇:根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10:M41.1)行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)(ICD-9-CM-3:81.05/81.08)患者姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào): 門診號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 20天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天(術(shù)前日)主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程等病歷書寫 開(kāi)檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房,術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房,向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖 站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相 全脊柱CT+三維重建 必要時(shí)行脊柱牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn) 呼吸功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑:同前臨時(shí)醫(yī)囑: 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行后路脊柱側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試,手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施等) 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜病情變異記錄無(wú) 有,原因:1.2.無(wú) 有,原因:1.2.無(wú) 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-6天(手術(shù)日)住院第7天(術(shù)后第1日)住院第8天(術(shù)后第2日)主要診療工作 手術(shù) 向患者家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理,觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)病情拔除引流管 切口更換敷料 康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑: 心電監(jiān)護(hù)、吸氧(根據(jù)病情需要) 止吐、止痛等對(duì)癥處理 必要時(shí)血常規(guī) 補(bǔ)液(酌情) 輸血(根據(jù)病情需要)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血常規(guī) 補(bǔ)液(酌情) 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血常規(guī)(必要時(shí)) 換藥,拔除引流管 拔尿管(根據(jù)病情) 止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無(wú) 有,原因:1.2.無(wú) 有,原因:1.2.無(wú) 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9天(術(shù)后第3日)住院第10-19天(術(shù)后第4-13日)住院第20天(術(shù)后第14日)主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥(必要時(shí)) 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后全脊柱X片(根據(jù)患者情況) 定做術(shù)后支具(必要時(shí)) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥(必要時(shí)) 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具 上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估,確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況,確定畸形矯正情況,明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng),如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn),發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血尿常規(guī)、生化(必要時(shí)) 補(bǔ)液(必要時(shí)) 換藥(必要時(shí)) 止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血
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