青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑（年版）.doc

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑（2011年版）一、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10：M41.1）行側(cè)凸后路矯形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.05/81.08)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：患者就診年齡10-18歲，可伴有心、肺功能受損。評(píng)價(jià)患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內(nèi)有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。2.體格檢查：（1）畸形情況描述：側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對(duì)稱情況，軀干偏移，C7-S1距離，身高、坐高，脊柱活動(dòng)度；（2）病因查體：皮膚的色素病變，背部有無毛發(fā)及囊性物，各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測(cè)量雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度及相對(duì)長(zhǎng)度，骨盆傾斜情況。3.輔助檢查：（1）X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相。必要時(shí)加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像?；尾课患怪鵆T及三維重建。X線測(cè)量包括：端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb氏法測(cè)量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定，Risser征測(cè)量；（2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時(shí)行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其他類型脊柱側(cè)凸；（3）手術(shù)前可檢查肺功能、心臟功能或血?dú)夥治鰴z查等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。2.手術(shù)治療指征：（1）支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重，側(cè)凸度數(shù)40，建議手術(shù)治療；（2）胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)Cobb氏角有增加趨勢(shì)可進(jìn)行手術(shù)；（3）胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40，伴進(jìn)行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正；（4）胸椎側(cè)凸Cobb氏角大于40，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療；（5）側(cè)凸度數(shù)大于50，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；（6）腰段或胸腰段側(cè)凸Cobb氏角大于35，隨訪進(jìn)行性加重，軀干失平衡及嚴(yán)重背痛的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正。3.手術(shù)包括矯形和植骨。4.無手術(shù)禁忌癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M41.1青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)+鏡檢；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；（3）骨科X線檢查：站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相；（4）畸形部位脊柱CT+三維重建。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）MRI；（2）牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像；（3）脊髓造影；（4）神經(jīng)電生理檢查；（5）血?dú)夥治?。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第6天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時(shí)行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時(shí)使用止血藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松）。5.輸血：根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。6.術(shù)中必須使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、脊柱正側(cè)位X線檢查。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（3）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；（4）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4.術(shù)后必要時(shí)制作支具。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病可能合并其他疾病，患者術(shù)前心肺功能障礙，術(shù)前準(zhǔn)備及檢查時(shí)間可能延長(zhǎng)?；颊咝g(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，但不以神經(jīng)功能完全恢復(fù)為出院標(biāo)準(zhǔn)。2.本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期手術(shù)治療。3.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。4.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。5.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10：M41.1）行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 20天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖 站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相 全脊柱CT+三維重建 必要時(shí)行脊柱牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn) 呼吸功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行后路脊柱側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1日）住院第8天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)病情拔除引流管 切口更換敷料 康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 止吐、止痛等對(duì)癥處理 必要時(shí)血常規(guī) 補(bǔ)液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 補(bǔ)液（酌情） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥，拔除引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9天（術(shù)后第3日）住院第10-19天（術(shù)后第4-13日）住院第20天（術(shù)后第14日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血