麻醉與牙齒損傷.docx

麻醉與牙齒損傷 氣管插管操作與牙齒損傷有著密切的關(guān)系，麻醉科醫(yī)師必須對(duì)牙齒損傷的預(yù)防與處理予以重視。術(shù)前充分了解病人的牙齒病變，做好必要的治療與準(zhǔn)備，可減免牙齒損傷的發(fā)生?；仡櫄v史，在四十年代Magill提出盲探(經(jīng)鼻)氣管內(nèi)插管可減免牙齒損傷；1943年Macintosh發(fā)現(xiàn)使用直型喉鏡片容易損傷上顎門(mén)齒，提出應(yīng)用彎型喉鏡片可減少牙齒損傷，至今仍然被廣泛采用。此后，為降低牙齒損傷，氣管插管工具和技術(shù)得到了不斷改良。在國(guó)外因插管牙齒損傷而索取賠償?shù)氖录鯙槌Ｒ?jiàn)。以下就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述報(bào)告。 1 牙齒損傷的部位與發(fā)生率 上顎部中切牙是牙齒損傷的最常見(jiàn)部位，其次為左上中切牙。如果有牙病，損傷率可增加4倍。先天性牙列不齊者，損傷率也增高；僅剩一顆牙齒者最易損傷。通常一顆牙齒的損傷常會(huì)累及其它23顆牙齒。牙齒損傷的發(fā)生率為0.2%12%。麻醉科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足和操作不熟練是造成牙齒損傷的主要原因。 2 術(shù)前應(yīng)了解各年齡段病人牙齒的不同病變 2.1 麻醉前訪(fǎng)視中應(yīng)檢查牙齒，并做好詳細(xì)紀(jì)錄，包括牙齒衛(wèi)生狀態(tài)、有無(wú)松動(dòng)齒、齲齒、破裂齒、缺損齒，齒列是否整齊等，對(duì)兒童應(yīng)記錄新出恒齒的位置、已經(jīng)脫落的乳齒（牙冠）位置。麻醉前必須與病人和家屬講明麻醉期間有可能發(fā)生牙齒損傷的危險(xiǎn)，要求病人和家屬能夠充分理解和同意，并在麻醉前協(xié)議書(shū)上簽名認(rèn)可。 2.2 不同年齡病人的牙齒各有其特點(diǎn)：對(duì)新生兒使用咽喉鏡時(shí)，有可能發(fā)生牙釉質(zhì)發(fā)育不全、乳切牙變形、牙周組織病變、鈣化的牙根移位；嬰幼兒常有齲齒，在使用咽喉鏡時(shí)，需注意防止牙齒的松動(dòng)，施力過(guò)重可影響恒齒生長(zhǎng)，或使低體重兒和早產(chǎn)兒牙齒生長(zhǎng)發(fā)育延遲；青少年患齲齒較常見(jiàn)，如果已做過(guò)畸牙矯正術(shù)，在使用咽喉鏡時(shí)有可能導(dǎo)致牙齒松動(dòng)；中年人常已做補(bǔ)牙或不正規(guī)鑲牙，牙周病較普遍，一旦損傷有30%40病人常松動(dòng)34顆牙；老年人常缺齒，特別是只剩單個(gè)牙齒者極易脫落，因唾液分泌減少及口腔干燥都易引起牙周病和牙齒疏松。牙齒再修補(bǔ)、磨損、受腐蝕時(shí)，容易脆化而增加牙釉質(zhì)斷裂的機(jī)會(huì)。 3 麻醉時(shí)牙齒損傷的原因 氣管插管、放置或拔出通氣道、吸引期間較容易損傷牙齒；蘇醒期病人咬牙也易損傷牙齒。損傷的原因和操作注意事項(xiàng)如下：動(dòng)作輕柔，但仍有損傷病牙(如齲齒或補(bǔ)牙)的可能；技術(shù)不正確，使用咽喉鏡以門(mén)牙作為支點(diǎn)，用力過(guò)大；患者不合作時(shí)強(qiáng)行放置通氣道或吸引裝置，施力過(guò)度；病人初醒，咬通氣道或吸引管時(shí)常使切牙前移，導(dǎo)致切牙松動(dòng)或斷裂，特別是前牙冠容易受損；乳牙牙根中空，容易松動(dòng)；59歲病兒因牙根吸收和牙弓前上部生長(zhǎng)迅速，特別容易損傷；咽喉鏡的壓力可引起新生兒牙齒發(fā)育不良；常見(jiàn)的病牙有齲齒、牙周病、腐蝕、磨損、破壞、牙修補(bǔ)、牙根瘺管、牙冠病、齒橋、鑲牙、單根牙齒、移植牙齒、錯(cuò)位牙、牙齒舊傷等，這些缺陷和病變可影響牙齒的結(jié)構(gòu)和牢固性，牙齒損傷的危險(xiǎn)隨之增高；術(shù)中病人抽搐時(shí)，磨牙可能損傷；困難氣管插管時(shí)容易發(fā)生損傷。 4 麻醉時(shí)減少牙齒損傷的方法 麻醉前對(duì)病人氣管插管的難易度需做出充分的估計(jì)，掌握病損牙齒的情況，做好預(yù)防牙損的各種措施。 4.1 不采用咽喉鏡的插管技術(shù) 包括：經(jīng)鼻盲探氣管插管技術(shù)，因不通過(guò)口腔，也不接觸牙齒，牙損率降低，但容易損傷鼻、咽喉粘膜，要求有一定經(jīng)驗(yàn)、插管技術(shù)高的麻醉科醫(yī)師來(lái)完成；喉罩技術(shù)，適用于嬰幼兒直至老年病人，因系盲探法插入，不易損傷牙齒，但喉罩的適用范圍較窄，易受手術(shù)部位和病人體位等影響；光束導(dǎo)引插管芯技術(shù)，先將氣管導(dǎo)管套入引導(dǎo)芯，再將引導(dǎo)芯插過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管，然后順勢(shì)將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)；纖維支氣管鏡技術(shù)，在電視顯影直視下將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插入氣管，引導(dǎo)氣管導(dǎo)管送入氣管，是減少牙齒損傷最有效的方法，尤其適用于困難插管病人。 4.2 減少接觸牙齒的插管工具 臨床所用的常規(guī)咽喉鏡，其鏡片后部過(guò)高，較易損傷牙齒。Bellscope咽喉鏡的鏡片在接觸上牙的鏡片部留有很大的空隙11，由此可減少鏡片與牙齒的接觸，牙齒損傷率降低。Mcloy鏡片12的前端由喉鏡柄來(lái)控制使之自由上翹活動(dòng)，這樣有利于在不用力下顯露聲門(mén)。 4.3 保護(hù)牙齒的撐開(kāi)器 利用此特制的牙齒撐開(kāi)器，將口撐開(kāi)，其力均勻地分布于磨牙，使咽喉鏡片遠(yuǎn)離切牙，從而可減少牙齒損傷。 4.4 一般護(hù)牙物品橡皮、塑料、泡沫、硅膠墊以及紗布繃帶都可分別固定在鏡片或牙齒上，這樣可減少牙齒和牙齦的損傷，但可影響喉鏡視野，如果固定不牢可因脫落而造成氣道阻塞。 4.5 特殊的護(hù)牙裝置 麻醉前根據(jù)病人齒印制成特制的牙齒保護(hù)裝置，使多顆牙共同受力，有顯著防止牙齒斷裂和松動(dòng)的保護(hù)作用，特別適用于以下情況：前牙冠或牙橋的牙齒；牙周病變的牙齒；上顎錯(cuò)位牙；缺牙，防止牙齦撕裂。 5 牙齒損傷的分類(lèi) 牙齒損傷可分以下幾類(lèi)：牙釉質(zhì)不全斷裂：其牙實(shí)質(zhì)尚未破壞；牙釉質(zhì)斷裂(單純牙冠斷裂)：包括因牙釉質(zhì)破壞繼發(fā)的牙實(shí)質(zhì)破壞；牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)斷裂(單純牙冠斷裂)：包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)斷裂而牙髓未破壞；復(fù)雜牙冠斷裂：包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)斷裂，牙髓暴露；單純牙根斷裂：包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)斷裂，牙髓不暴露；復(fù)雜牙根斷裂：牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)斷裂，牙髓暴露；牙脫位：牙齒發(fā)生物理性移位；牙齒撕裂：牙齒脫落。 6 牙齒損傷的處理 處理原則包括：盡快找到損傷的牙齒，立即采取控制牙齒損傷的措施；向患者(或家屬)解釋牙齒損傷的原因；將損傷經(jīng)過(guò)與相關(guān)事宜做詳細(xì)記錄；根據(jù)不同的牙齒損傷情況，采取相應(yīng)的處理。例如：牙齒脫落或半脫位時(shí)，應(yīng)迅速找到牙齒以防誤入氣道，必要時(shí)行頸胸部X線(xiàn)檢查以明確牙齒的去向。誤入氣道時(shí)需隨即用支氣管鏡取出損牙。取出的損牙可考慮立即施行牙再植術(shù)，或用夾板固定牙齒防止損傷牙髓和牙周組織。如果系牙髓管閉塞、壞死、牙根吸收者，牙脫位的治療相當(dāng)復(fù)雜。年輕患者的牙脫位，經(jīng)治療后通常能治愈；對(duì)缺口或斷裂的牙齒，應(yīng)仔細(xì)檢查斷裂的剩余部分，將其修補(bǔ)后保留，如果牙釉質(zhì)還在，不一定需要馬上治療；如果牙質(zhì)或牙髓暴露，應(yīng)緊急治療以防止疼痛和感染；牙斷裂、牙橋牙冠松動(dòng)時(shí)，對(duì)斷牙應(yīng)保留修復(fù)；如果軟組織或牙髓暴露，需立即治療。 7 結(jié)語(yǔ) 國(guó)外對(duì)麻醉期間牙齒損傷都已有法規(guī)可依，主要內(nèi)容包括牙齒損傷的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用、賠償規(guī)定、病人投訴和醫(yī)師上訪(fǎng)等。我國(guó)目前還