冠狀動脈鈣化.doc

冠狀動脈鈣化動脈粥樣硬化的鈣化（calcification），如同骨骼形成一樣，是一個復(fù)雜的（complex）、有機的（organized）、可調(diào)控的（regulated）和主動的（active）過程，為動脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式之一。三百年前Thebesius首先觀察到冠狀動脈的鈣沉積（deposition）現(xiàn)象，后來較長時間人們將這種鈣沉積現(xiàn)象視為冠狀動脈粥樣硬化的突出病理特征。到二十世紀中期，多數(shù)學(xué)者認為，鈣沉積僅僅是進展的動脈粥樣硬化疾病的一種退化形式。最近幾年，有關(guān)動脈粥樣硬化鈣化的看法有了很大變化。冠狀動脈鈣化（即在電腦X線斷層攝影術(shù)上所見的鈣化斑塊的聚集）的風(fēng)險因子包括：已確定的心臟病風(fēng)險因子，如男性、較年長的年齡、葡萄糖耐受不良、煙草的使用、血脂異常（脂蛋白代謝性疾病，其中包括高膽固醇血癥）、高血壓、肥胖癥、炎癥標志物增加以及教育水平低下等。最近的數(shù)據(jù)提示，睡眠的量與質(zhì)與數(shù)個這類風(fēng)險因子有關(guān)聯(lián)。1一、冠狀動脈粥樣硬化與鈣化大量的研究表明，冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈腔徑狹窄程度并不與以后冠心病事件的發(fā)生成線性關(guān)系，更可能與冠狀動脈壁的病變，即冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。不穩(wěn)定的斑塊出現(xiàn)裂縫甚至破裂，發(fā)生急性冠狀動脈綜合征。動脈粥樣硬化的鈣化可出現(xiàn)于二十多歲的年輕人，進一步的研究發(fā)現(xiàn)，這種較年輕成人的病變，為在脂質(zhì)核的脂質(zhì)小體中的結(jié)晶鈣的聚集。鈣沉積在較年長人群中更為多見且程度更重。在多數(shù)進展性病變中，當(dāng)?shù)V化（mineralization）現(xiàn)象占主導(dǎo)時，顯示有包括脂質(zhì)成分發(fā)生沉淀和纖維組織增加。礦化現(xiàn)象在冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生機制和結(jié)局中的地位尚不清楚。一些研究認為，冠狀動脈鈣化的發(fā)生可能改變粥樣硬化斑塊的機械特征，通過加強脆弱的、易于破裂的粥樣硬化斑塊，即穩(wěn)定斑塊，而對受威心肌起保護作用。當(dāng)大范圍冠狀動脈發(fā)生鈣化時，血管易于破裂的可能性較小，而在鈣化發(fā)生的早期和較中期，斑塊脆弱性顯著增加。盡管鈣化始終出現(xiàn)于局部冠狀動脈顯著狹窄區(qū)域，但是它的顯現(xiàn)也意味著冠狀動脈血栓綜合征和血管成形后的冠狀動脈夾層。有研究認為，輕或中度的狹窄斑塊更可能發(fā)生破裂和導(dǎo)致冠狀動脈綜合征。Hangartner等對54例患有穩(wěn)定型心絞痛男性心臟的病理實驗顯示，50%直徑狹窄的冠狀動脈病變，其中48%由向心性纖維（硬）斑塊引起、28%由富含脂質(zhì)（軟）斑塊引起、12%由偏心性纖維斑塊引起、12%由偏心性富含脂質(zhì)的斑塊引起。導(dǎo)致30%50%狹窄的44%的斑塊為偏心性的并且經(jīng)常為系列高度狹窄病變。大多數(shù)病人為不同比例的所有斑塊形式的混合，但一船來說，2/3為纖維性、1/3為富含脂質(zhì)性斑塊。這些觀察指示了顯著的矛盾性，即冠狀動脈鈣化范圍越廣，冠狀動脈事件發(fā)生的可能性越大。鈣化能在一些輕或中度的狹窄斑塊中發(fā)現(xiàn),有認為這種形式的病變更可能易于破裂并導(dǎo)致冠狀動脈綜合征，而也有人認為鈣化斑塊本身不易于破裂。更確切地說，鈣化斑塊的存在意味著更可能關(guān)系到富含脂質(zhì)性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊。1961年blankenhorn等觀察到，冠狀動脈鈣化僅僅發(fā)生于動脈粥樣硬化處。后來的一些研究也支持了這一觀點。有綜述性資料指出，動脈粥樣硬化斑塊在2029歲人群中的發(fā)生率為50%，30-39歲人群中的發(fā)生率則提高到80%。鈣化在4049歲人群中的發(fā)生率為50%6069歲人群中的發(fā)生率為80%，而顯著性狹窄在6069歲人群中的發(fā)生率僅為30%。對于年齡在3039歲有癥狀的冠心病患者，鈣化的發(fā)生率為72%，狹窄的發(fā)生率為60%。一些尸檢資料顯示，冠狀動脈狹窄百分比與鈣化程度呈中度相關(guān)性。Mautner等觀察到，75%狹窄的冠狀動脈節(jié)段，在電子束CT(EBCT）上有54%顯示有冠狀動脈鈣化，而在51%75%、26%50%和1%25%的狹窄病變中僅僅分別有41%、23%和6%顯示有冠狀動脈鈣化?？傊c狹窄性病變（368）比較，更多的鈣化部位伴有非狹窄性病變（632）。另外，至少1支血管狹窄75%的冠狀動脈有93%顯示鈣化，而狹窄50%的冠狀動脈僅20%顯示鈣化、狹窄25%的冠狀動脈僅4%顯示鈣化。EBCT檢查結(jié)果顯示，在有癥狀和無癥狀較年輕人群中，冠狀動脈鈣化發(fā)生率為100%和25%；在有癥狀和無癥狀的老年人群中，冠狀動脈鈣化發(fā)生率為100%和74%。動物和臨床研究也發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化與鈣化有相關(guān)性，但兩者的病變過程截然不同。C1air等觀察到，在動脈粥樣硬化病變退化過程中的動脈壁上顯示有鈣化成份的增加。Young等對比觀察了冠狀動脈粥樣硬化與鈣化，發(fā)現(xiàn)更多的鈣化發(fā)生于左前降支的近段部分，遠段部分相對較少見，這與動脈粥樣硬化病變的分布情況顯然不同。二、冠狀動脈鈣化與臨床預(yù)后臨床研究表明，冠狀動脈粥樣硬化的進展對將來的冠心病事件發(fā)生是一個強力的獨立預(yù)測因子。Margolis等研究了800例心絞痛病人，觀察發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)X線檢查顯示鈣化且有癥狀的患者，其5年生存率為58%，而無鈣化者的5年生存率為87%。因此，冠狀動脈鈣化的預(yù)后意義似乎是獨立于年齡、性別和冠狀動脈造影病變血管的。另外，冠狀動脈鈣化也獨立于運動試驗和左室射血分數(shù)。Detrano等的研究也指示,傳統(tǒng)X線檢查顯示的冠狀動脈鈣化有助于識別1年期間無癥狀高?；颊咝呐K事件的風(fēng)險增加。Naito等對241例老年患者隨訪4年，發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈鈣化的82例中其4.9%發(fā)生心肌梗死，而在159例無冠狀動脈鈣化患者中無一例發(fā)生心肌梗死，但是這兩組的總死亡率無顯著差異。三、對冠狀動脈鈣化認識的不同觀點有些綜述性文獻指出，動脈粥樣硬化的鈣沉積與疾病嚴重性和不良預(yù)后明確相關(guān)，因此認為冠狀動脈鈣化屬于不良現(xiàn)象。而有些臨床和生物力學(xué)研究顯示，鈣沉積趨于去減低斑塊破裂的脆弱性，因此認為冠狀動脈鈣化似乎屬于一種良好的標志。客觀的評價應(yīng)該認為，冠狀動脈鈣化同時具有兩方面的作用。鈣沉積指示了動脈粥樣硬化病變的存在，一般來說，鈣沉積越嚴重，動脈粥樣硬化病變范圍也越廣。一組動脈粥樣硬化病變，特別是不穩(wěn)定型病變，易于造成冠心病事件。然而，不穩(wěn)定型病變可能是無鈣化性的，而穩(wěn)定型病