中國成人失眠診斷與治療指南.ppt

中國成人失眠診斷與治療指南 趙忠新中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 失眠 現(xiàn)代社會的常見問題45 4 的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠2006年出版了 中國失眠定義 診斷及藥物治療專家共識 2012年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組組織專家制定 中國成人失眠診斷與治療指南 推薦強度的劃分標(biāo)準(zhǔn) 強度分為4級 i級最強 iv級最弱 i級推薦 若無禁忌可直接用于臨床實踐基于循證醫(yī)學(xué)1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認可的2級證據(jù)ii級推薦 適應(yīng)證充分時可應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)2級證據(jù)或高度一致的專家共識iii級推薦 可在與患者討論后采用基于循證醫(yī)學(xué)3級證據(jù)或?qū)＜夜沧Riv級推薦 不用于無適應(yīng)證的患者可選擇性方案 需告知患者可能的潛在風(fēng)險 失眠的定義 患者對睡眠時間和 或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難 入睡時間超過30分鐘 睡眠維持障礙 整夜覺醒次數(shù) 2次 早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少 少于6小時 同時伴有日間功能障礙 失眠的分類 根據(jù)病程分為急性失眠 病程小于1月 亞急性失眠 病程等于或大于1月 小于6個月 慢性失眠 病程等于或大于或等于6個月 失眠的分類 按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠 繼發(fā)性失眠 臨床評估和診斷 臨床評估 病史采集量表測評客觀評估 臨床評估和診斷 病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙 焦慮障礙 記憶障礙 以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過去2 4周內(nèi)總體睡眠狀況進行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進行評估 排除其他損害日間功能的疾病 臨床評估和診斷 病史采集睡眠日記 臨床評估和診斷 量表測評epworth思睡量表 ess失眠嚴重程度指數(shù) isi狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷生活質(zhì)量問卷 sf 36 睡眠信念和態(tài)度問卷 psqibeck抑郁量表疲勞嚴重程度量表 失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感 2 在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀 失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力 注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí) 工作和 或 社交能力下降情緒波動或易激惹日間思睡興趣 精力減退工作或駕駛過程中錯誤傾向增加緊張 頭痛 頭暈 或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注 臨床評估和診斷 客觀評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷 不作為常規(guī)檢查多導(dǎo)睡眠圖 polysomnogram psg 多次睡眠潛伏期試驗 multiplesleeplatencytest mslt 體動記錄儀 actigraphy 失眠的治療 總體目標(biāo)干預(yù)方式藥物治療非藥物治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)治療 治療的總體目標(biāo) 改善睡眠質(zhì)量和 或增加有效睡眠時間恢復(fù)社會功能 提高患者的生活質(zhì)量減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險避免藥物干預(yù)帶來的負面效應(yīng) 治療的總體目標(biāo) 失眠的干預(yù)措施 急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對于亞急性或慢性失眠患者 無論是原發(fā)還是繼發(fā) 在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療 cbt i 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強調(diào)睡眠健康教育的重要性 失眠的藥物治療 苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物抗組胺藥物 如苯海拉明 褪黑素纈草酒精 苯二氮卓類受體激動劑 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物 bzdsgabaa上不同的 亞基具有鎮(zhèn)靜 抗焦慮 肌松和抗驚厥作用新型非苯二氮卓類藥物 non bzdsgabaa上的 1亞基更具選擇性主要發(fā)揮催眠作用 苯二氮卓類受體激動劑 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物 艾司唑侖氟西泮夸西泮替馬西泮三唑侖 阿普唑侖氯氮卓地西泮勞拉西泮咪噠唑侖 二類精神藥品三唑侖納入一類精神藥品管理 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物 不良反應(yīng)包括日間困倦 頭昏 肌張力減退 跌倒 認知功能減退等反跳性失眠 戒斷癥狀老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險禁用于妊娠或泌乳期的婦女 肝腎功能損害者 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者 非苯二氮卓類藥物 唑吡坦佐匹克隆扎來普隆 唑吡坦控釋劑右佐匹克隆 半衰期短 一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈 z藥 的藥代動力學(xué) pk 特點 褪黑素和褪黑素受體激動劑 褪黑素和褪黑素受體激動劑 褪黑素受體激動劑雷美爾通 特斯美爾通 阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期 增加總睡眠時間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙作為不能耐受bzds藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療 抗抑郁藥物 三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期 減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠 不同程度減少rem睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平 3 6mg d 專一性抗組胺機制臨床耐受性良好 無戒斷效應(yīng)的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況 抗抑郁藥物 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 ssris 通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分ssris延長睡眠潛伏期 增加睡眠中的覺醒 減少睡眠時間和睡眠效率 減少慢波睡眠 可能增加周期性肢體運動和nrem睡眠期的眼活動一般建議ssris在白天服用 抗抑郁藥物 5 羥色胺 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 snris 文拉法新 度洛西汀不良反應(yīng)同ssris其它抗抑郁藥物小劑量米氮平 15mg d 小劑量曲唑酮 25 100mg d 治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈 抗抑郁藥物 抗抑郁藥物與bzras聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在有益于盡快改善失眠癥狀 提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀 藥物治療的具體建議 給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無效時的處理 給藥方式 藥物連續(xù)治療non bzds藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3 5次由患者根據(jù)睡眠需求 按需 服用 療程 應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過4周的藥物干預(yù)需重新評估必要時變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療 ii級推薦 變更藥物 推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群 終止治療 當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療 減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和 或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀 應(yīng)對患者進行重新評估 藥物治療無效時的處理 藥物治療無效部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過性的睡眠改善同時罹患多種疾病 多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng) 干擾治療效果推薦將認知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 i級推薦 推薦的藥物治療策略 失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時 應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng) 長期 難治性失眠應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣 推薦的藥物治療策略 如具備條件 應(yīng)在藥物干預(yù)的同時進行認知行為治療 i級推薦 原發(fā)性失眠 心理生理性失眠 特發(fā)性失眠 首選短效bzras ii級推薦 如首選藥物無效或無法依從 更換為另一種短 中效的bzras或者褪黑素受體激動劑 ii級推薦 推薦的藥物治療策略 添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物 尤其適用于伴隨焦慮 抑郁癥狀的失眠患者 ii級推薦 bzras或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用 ii級推薦 老年患者推薦應(yīng)用non bzds藥物或褪黑素受體激動劑 ii級推薦 推薦的藥物治療策略 抗組胺藥物 抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續(xù)治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時建議每4周進行一次評估 特殊類型失眠患者的藥物治療 老年患者妊娠期及哺乳期患者圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者 特殊類型失眠患者的藥物治療 老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用non bzds或褪黑素受體激動劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法 特殊類型失眠患者的藥物治療 妊娠期及哺乳期患者針對妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用 必要時可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠 特殊類型失眠患者的藥物治療 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療 特殊類型失眠患者的藥物治療 伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者bzds在慢性阻塞性肺病 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的copd急性加重期 限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用bzdsnon bzds唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕 中度copd的失眠患者褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者 特殊類型失眠患者的藥物治療 共病精神障礙患者cbt i治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時 以抗焦慮藥物為主 必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物精神分裂癥患者存在失眠時 應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主 必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠 特殊類型失眠患者的藥物治療 神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者治療應(yīng)關(guān)注原發(fā)病病情及用藥情況 以及是否伴發(fā)抑郁bzds藥物因其可以引起日間困倦和認知功能減退等 不推薦使用對癥治療 必要時睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物 失眠的非藥物治療 睡眠衛(wèi)生教育松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認知療法認知 行為治療 cbt i 失眠的發(fā)病因素 失眠的發(fā)病因素 睡眠衛(wèi)生教育 糾正形成不良睡眠習(xí)慣的原因 建立良好的睡眠習(xí)慣不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進行睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容睡前幾小時避免使用興奮性物質(zhì) 咖啡 濃茶 吸煙等 睡前不要飲酒 酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉 但睡前應(yīng)避免劇烈運動睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物睡前至少1小時內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜 舒適 光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時間 松弛療法 治療失眠最常用的非藥物療法 可作為獨立的干預(yù)措施用于失眠治療 i級推薦 緩解應(yīng)激 緊張和焦慮帶來的不良效應(yīng) 降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒采用的方法漸進性肌肉放松指導(dǎo)性想象腹式呼吸訓(xùn)練 刺激控制療法 改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向 睡意 之間的相互作用 恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能可作為獨立的干預(yù)措施應(yīng)用 i級推薦 刺激控制療法具體內(nèi)容 只有在有睡意時才上床如果臥床20分鐘不能入睡 應(yīng)起床離開臥室 可從事一些簡單活動 等有睡意時再返回臥室睡覺不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動 如進食 看電視 聽收音機及思考復(fù)雜問題等不管前晚睡眠時間有多長 保持規(guī)律的起床時間日間避免小睡 睡眠限制療法 通過縮短臥床清醒時間 增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率睡眠限制療法具體內(nèi)容減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符 并且只有在一周的睡眠效率超過85 的情況下才可增加15 20分鐘的臥床時間當(dāng)睡眠效率低于80 時則減少15 20分鐘的臥床時間 睡眠效率在80 85 之間則保持臥床時間不變避免日間小睡 并且保持起床時間規(guī)律 認知療法 改變患者對失眠的認知偏差 改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度認知療法的基本內(nèi)容保持合理的睡眠期望不要把所有的問題都歸咎于失眠保持自然入睡 避免過度主觀的入睡意圖不要過分關(guān)注睡眠不要因為一晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對失眠影響的耐受性 認知行為治療 cbt i 認知治療與行為治療 刺激控制療法 睡眠限制療法 的綜合還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育失眠心理行為治療的核心 i級推薦 失眠的綜合干預(yù) cbt i聯(lián)合應(yīng)用藥物治療可以