肝癌的外科治療

肝癌的外科治療2010 NCCN肝癌臨床實踐指南一、肝癌現(xiàn)有治療手段1、手術(shù)治療：I手術(shù)切除治療 II肝癌肝移植2、肝癌的介入與局部治療:I經(jīng)皮肝動脈栓塞化療 II超聲引導(dǎo)下肝癌的介入治療i經(jīng)皮肝穿刺注射酒精治療ii經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈化療和栓塞iii經(jīng)皮微波固化治療iv經(jīng)皮射頻消融治療v高功率聚焦超聲治療3、肝癌的放射治療：4、肝癌的生物治療： I主動免疫治療 ：i自體腫瘤疫苗療法 ii轉(zhuǎn)基因腫瘤疫苗療法 iii抗原特異性腫瘤疫苗 DC細(xì)胞 II細(xì)胞因子治療：i白細(xì)胞介素-2 ii干擾素 iii腫瘤壞死因子（TNF） III過繼免疫治療：給荷瘤宿主被動性的傳輸具有抗腫瘤活性的免疫制劑和或細(xì)胞，以其達(dá)到治療腫瘤的目的(CIK細(xì)胞治療) 5、肝癌的靶向藥物治療：如索拉菲尼藥物治療 6、肝癌的基因治療： I免疫基因治療 II反義基因治療 III抑癌基因治療：p53 IV自殺基因治療 二、肝癌外科治療方法：手術(shù)切除治療及肝臟移植術(shù)【一】、手術(shù)治療（一）、肝切除:目前仍是治療肝癌的首選和最有效的方法。總體上，肝癌切除5年生存率為30%-40%，小肝癌為75%左右。1、手術(shù)適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會肝外學(xué)組，2004年）：（1）、患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（2）、可行根治性肝切除的局部病變滿足下列條件：單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。（3）、可姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：35個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；腫瘤局限于相鄰23個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝中央?yún)^(qū)（中葉或、段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腫瘤切除同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；周圍臟器受侵犯者一并同時切除。（4）、肝癌合并膽管癌栓、門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓時，如癌栓形成時間不長，病人一般情況允許，原發(fā)腫瘤較局限，應(yīng)積極手術(shù)。切除腫瘤，取出癌栓。（5）、伴有脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張者，切除腫瘤同時切除脾，并作斷流術(shù)。（二）、肝移植術(shù)：肝癌也可行肝移植術(shù)治療。手術(shù)指證：1、肝功能C級，或長期為B級，經(jīng)護(hù)肝治療不能改善；2、腫瘤直徑5cm，數(shù)目少于3個；3、無血管侵犯?！径俊⑾谥委煟荷漕l消融（RFA）、微波消融（MWA）、無水乙醇注射（PEI）、高強度聚焦超聲消融（HIFU）（一）、概述：消融治療是指影像技術(shù)指導(dǎo)下在局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波及無水乙醇注射最為常用。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段包括超聲、CT和MRI。 （二）、適應(yīng)癥和禁忌癥1、適應(yīng)癥：（1）、直徑5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑3cm的3個以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)。 （2）、無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA或B級的早期肝癌患者。 （3）、無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏?。 （4）、不愿意接受手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌。 （5）、手術(shù)切除后復(fù)發(fā)、中晚期肝癌等各種原因而不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、患者等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。（6）、對肝功條件較好多發(fā)及較大病灶可行姑息性治療。2、禁忌癥： （1）、位于肝臟表面，其中1/3以上外裸的腫瘤； （2）、肝功能Child-Pugh C級，TNM 期或腫瘤呈侵潤狀； （3）、肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍大1/3肝臟體積者； （4）、近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血； （5）、彌漫性肝癌，合并門脈主干- 二級分支或肝靜脈癌栓； （6）、主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；（7）、活動性感染尤膽系炎癥等；（8）、不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常等血液?。唬?）、頑固性大量腹水；意識障礙或惡夜質(zhì)。 （三）、常見的消融手段：1、射頻消融（RFA）：RFA是利用頻率為450500kHz的放射波的熱量來殺傷肝腫瘤。適用于5cm以下的肝腫瘤。2、微波消融（MWA）：MWA是利用一根電極針發(fā)放出頻率為245050MHz的微波加熱，從而使腫瘤壞死。其適用于3cm 以內(nèi)的腫瘤。3、：PEI是化學(xué)消融治療手段：其原理是通過注射酒精使瘤細(xì)胞脫水、蛋白變性和小血管的栓塞來引起腫瘤壞死，達(dá)到治療目的。其適用于直徑在3cm以內(nèi)的小肝癌。4、高強度聚焦超聲消融（HIFU）：HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，其治療原理是利用聚焦于生物組織中的高強度超聲產(chǎn)生的熱效應(yīng)使焦域處的組織瞬間凝固性壞死，焦域以外組織無顯著損傷，凝固壞死組織可逐漸被吸收或瘢痕化?？芍委熭^大的腫瘤。三、肝癌的血管介入治療：包括肝動脈化療(HAI)、肝動脈栓塞(HAE)、 化療性栓塞(TACE)（一）、動脈化療(HAI)：1、動脈化療(HAI)的適應(yīng)癥（1）、失去手術(shù)機會的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌（2）、肝功能較差或難以超選擇性插管者（3）、肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療2、動脈化療(HAI)的禁忌癥（1）、肝功能嚴(yán)重障礙者（2）、大量腹水者（3）、全身情況衰竭者（4）、白細(xì)胞和血小板顯著減少者（二）、肝動脈栓塞(HAE)：1、肝動脈栓塞(HAE)的適應(yīng)癥：（1）、肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除，同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移（2）、無肝腎功能嚴(yán)重障礙、門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%（3）、外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者（4）、控制疼痛、出血及動靜脈瘺（5）、肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞（6）、肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者2、肝動脈栓塞(HAE)的禁忌癥：（1）、凝血機能嚴(yán)重減退，且無法糾正（2）、門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)枝血管形成少者（若肝功能基本正常可采用超選擇性導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）（3）、感染，如肝膿腫（4）、全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長生存期（5）、全身情況衰竭者（6）、癌腫占據(jù)全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?。參考文獻(xiàn)：1、外科學(xué)(8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)用書) 2、原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識 3、現(xiàn)代肝癌診斷治療學(xué) 芮靜安 主編 4、2010NCCN肝癌治療指南附：一、肝癌的HIFU治療：（一）、肝癌海扶治療的適應(yīng)癥 1根治型治療 早、中期肝癌； 巨塊型肝癌或結(jié)節(jié)型肝癌（病灶數(shù)4）； 腫瘤深面距體表距離12.5cm； 機載超聲能完全顯示腫瘤； 治療超聲的焦點能安全到達(dá)腫瘤的邊界； 聚焦聲場內(nèi)無強反射界面。 2姑息性治療 減少腫瘤負(fù)荷，減輕癥狀，延長生存期，其中一部分患者病灶縮小后，獲得根治機會； 轉(zhuǎn)移性腫瘤，減少腫瘤負(fù)荷，有利于化療或其它全身治療提高療效。（二）、禁忌癥 彌漫性肝癌，晚期肝功能嚴(yán)重失代償，已有惡病質(zhì)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。合并其它嚴(yán)重疾病，估計生存期不超過3個月。病灶局部有感染者。Child分級C級，經(jīng)保肝治療無明顯改善者。血小板記數(shù)50，000/ul，凝血酶原活動度50%。聲通道上的下腔靜脈內(nèi)有癌栓。 二、肝癌的PEI治療：（一）、PEI治療的適應(yīng)癥：1、單純應(yīng)用(1)、PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。(2)、PEI適用于無肝穿刺禁忌證及無酒精過敏史的所有肝轉(zhuǎn)移癌病人,對腫瘤直徑5 cm、腫瘤數(shù)目3個的病例可以獲得良好的治療效果。(3)、 對于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，可起到姑息治療的作用。2、PEI與其他方法聯(lián)合應(yīng)用（1）、臨床上有10%25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。（2）、對于較大的手術(shù)不能切除的肝癌，采取綜合序貫介入方法較單一方法有較大的優(yōu)越性，也為二期肝切除術(shù)提供了條件，可根據(jù)病人的疾病情況、經(jīng)濟條件綜合選用。如：如經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療(TACE)