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文檔簡介
急診科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)( 月份) 填報日期: 年 月 日 評價指標(biāo)評價要點評價方法分值評分一、科室管理(50分)501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分(做到打,做不到打)2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者,當(dāng)月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者,當(dāng)月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括:首診負(fù)責(zé)制,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,臨床藥事管理制度,交接班制度,預(yù)檢分診制度,會診制度等??剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護(hù)士管理辦法,以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法和急診科建設(shè)與管理指南(試行)、。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名,不熟悉相關(guān)制度者,酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。未進(jìn)行考評的不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上(含省級)繼續(xù)教育項目的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。52、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)2001、加強(qiáng)病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、急診、急救室環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分;存在安全隱患扣1分。22、護(hù)理人員行為規(guī)范,儀表整潔, 不符合要求各扣1分。23、護(hù)士長管理到位,工作有計劃及總結(jié),資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分;護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范,標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分,物品放置與標(biāo)識不符扣1分;標(biāo)識不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好,確保使用過程中的安全。急救設(shè)施、設(shè)備不全扣1分;設(shè)施、設(shè)備性能不好,不能確保使用過程中安全扣2分。42、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí),科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時,護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分,護(hù)理常規(guī)建立不及時扣0.5分,無補(bǔ)充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?,F(xiàn)場詢問3名護(hù)士,上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護(hù)士落實護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場查看,落實有缺陷各扣1分。64、護(hù)士有效落實查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程?,F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況,未落實扣1分,落實有缺陷扣0.5分。65、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到位?,F(xiàn)場抽查3名護(hù)士,執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計劃,措施有落實,有記錄??剖覠o相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分;無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分;記錄不規(guī)范扣0.5分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%?,F(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況,1人不合格扣1分。84、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、臨床護(hù)士實行分床護(hù)理,責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實行分床護(hù)理的不得分,未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。42、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任,執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。抽查3名患者,不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分;未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.1分;對患者隱私保護(hù)落實不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落實,記錄規(guī)范。抽查3名患者,健康教育落實不到位每一例扣1分。44、床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規(guī)范,不雜亂。抽查3名患者,一項未達(dá)到要求扣1分。45、病人衣著整潔,“三短六潔”落實到位。抽查3名患者,一項未達(dá)到要求扣1分。46、各種管理清潔、通暢,固定妥善,管道有標(biāo)識。抽查3名患者,一項未達(dá)到要求扣1分。管道護(hù)理未落實扣0.5分,未標(biāo)識扣0.5分,未達(dá)到有效引流扣0.5分,固定不妥善扣0.5分。27、護(hù)理人員了解患者病情,主要治療、護(hù)理要點等情況,能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。抽查3名護(hù)士,未達(dá)到要求每人扣1分。48、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù),護(hù)理級別實施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符,按照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實施護(hù)理服務(wù)。抽查3名患者,護(hù)理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分;未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實施護(hù)理各扣1分。49、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo),檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患者,未落實的各扣1分;落實不到位各扣0.5分。410、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。無自查原始資料扣1分,對存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評價扣2分,無記錄扣1分。45、加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理,搶救設(shè)備、設(shè)施齊備,完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。 42、搶救車實行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分;未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣0.5分。64、保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士,未達(dá)到要求各扣1分。66、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理,制定并實施不良事件報告和管理制度。 1、病區(qū)有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分,不符合要求的各扣0.5分。32、制定預(yù)防不良事件的防范措施,上報制度及流程,不良事件報告率100%。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分;隱瞞不報者不得分。43、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。抽查3名護(hù)士,查對制度執(zhí)行不到位,每人扣1分;醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理,交接班記錄及時,未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分;交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置,標(biāo)識明確;藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣1分;藥敏標(biāo)識不規(guī)范扣0.5分;高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。46、保證對危重病人、搶救病人實施護(hù)理操作的安全性,危重病人有護(hù)理常規(guī),措施要具體,檢查對危重病人實施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施。對高?;颊呶催M(jìn)行風(fēng)險評估扣1分;無警示標(biāo)識扣1分;護(hù)理措施落實不到位,患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。47、按照醫(yī)囑要求觀察病情,根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行規(guī)范記錄。1、急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確,按照規(guī)范要求書寫1項不符合要求的每項扣1分。42、體溫單填寫規(guī)范,記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。43、醫(yī)囑處理及時,查對認(rèn)真,記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分;未做到班班查對扣1分。64、護(hù)理記錄客觀、真實、及時、完整,重點突出,能體現(xiàn)專科特色,記錄要具有連續(xù)性,頻次符合規(guī)定要求。一項不符合要求扣0.5分。68、貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作,并有效實施。抽查3名護(hù)士,不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。22、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。33、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅持“七步” 洗手法,定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分;手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分;資料記錄不全扣1分。35、無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分;放置不規(guī)范扣0.5分。36、使用中的消毒液有監(jiān)測,有標(biāo)識,無過期。消毒液過期不得分;監(jiān)測不合格不得分;標(biāo)識不清扣1分。27、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。28、垃圾分類存放,銳器有專門容器收集,處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分;處理不及時扣1分。3二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從院外急救、院內(nèi)急診、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利,患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán),違背患者或法定代理入意愿或選擇,不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分,無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見??剖椅唇⑼对V渠道,無相應(yīng)記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰,遭到患者或法定代理人投訴,不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo),不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂,遭到患者投訴者不得分。22、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評估。1、科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。無患者病情評估不得分。32、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分,記錄不完善酌情扣分。33、住院時間超過30天的患者,進(jìn)行管理評價,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。填寫評價表一式兩份,一份存科室,一份交醫(yī)務(wù)科。4六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)(50分)501、提高用藥安全。1、建立藥使用后物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。42、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。42、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。42、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。53、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時,應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。43、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。42、建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。43、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。44、認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。44、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。未主動上報安全(不良)事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。42、針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進(jìn)行該項目時酌情扣分。4七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。52、合理使用抗菌藥物,開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。52、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。53、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。54、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素,術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素,術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素,I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素,II類切口48小時內(nèi)停用抗生素,III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷,發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分,扣完為止。85、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。46、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌( MDRO)的檢測,服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。33、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。22、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。23、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌,置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開,使用時間不得超過24小時。未按要求執(zhí)行不得分。24、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥,處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒,不得進(jìn)入換藥室。未按操作要求的不得分。25、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項措施。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。57、加強(qiáng)耐藥菌感染管理,對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。28、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。24、內(nèi)鏡醫(yī)院感染防控1、內(nèi)鏡的清洗、消毒嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。未按要求執(zhí)行不得分。22、一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。3、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品,其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管,應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24、使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗、蒸餾水高壓沖洗,高壓氣槍干燥后用紙塑料密封,環(huán)氧乙烷滅菌,檢測合格,注明滅菌日期以及失效期,失效期最長不得超過3個月。不符合相應(yīng)檢測要求的不得分。25、內(nèi)鏡能拆卸的部分必須拆卸,內(nèi)鏡及附件用后當(dāng)立即清洗、消毒或滅菌。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。26、清洗消毒登記內(nèi)容齊全(就診病人姓名,使用內(nèi)鏡編號,清洗時間,消毒劑名稱,消毒時間及操作者姓名)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。27、傳染病患者應(yīng)使用專用腔鏡或安排當(dāng)日最后檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。38、必須進(jìn)行導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測,并有專人負(fù)責(zé)。未進(jìn)行感染監(jiān)測的不得分,監(jiān)測落實不到位的視其情況酌情扣分。59、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)過程的視其情況酌情扣分。210、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物不得分。25、門診手術(shù)醫(yī)院感染防控。1、設(shè)置獨立的手術(shù)操作間,區(qū)域劃分符合要求,標(biāo)識清楚,環(huán)境衛(wèi)生符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)操作間人員,設(shè)備實行專人專管專用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24、實施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。未進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查不得分。55、手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求。未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。26、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標(biāo)識清楚。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。26、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄,未參加培訓(xùn)的不得分,培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。8八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(150分)1501、實行手術(shù)分級管理,確保手術(shù)質(zhì)量。1、實行手術(shù)四級管理制度未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范,責(zé)任到每一位醫(yī)師,有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制,嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分,無定期評價機(jī)制不得分,發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。1、術(shù)前:應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估,特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實到位,手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者,手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻
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