某省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范(DOC 62頁).doc

四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范附錄一 施工監(jiān)理用表A類表目錄A001 工程開工報審表A002 施工組織設計（方案）報審表A003 施工進度計劃（調(diào)整計劃）報審表A004 施工測量放線報審表A005 建筑材料報審表A006 主要工程設備選型報審表A007 工程構(gòu)配件報審表A008 復工申請表A009 工程變更費用申請表A010 費用索賠申請表A011 延長工期申請表A012 監(jiān)理通知回復單A013 工程竣工報驗單A014 工程質(zhì)量問題（事故）報告單A015 工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表A016 （ ）月付款報審表A017 工程變更單A018分部工程開工申請單A019隱蔽工程檢驗記錄SG-A001工程開工報審表工程名稱： 編號： 致： 我方承擔的 工程，已完成了以下各項工作。 一、施工組織設計（方案）已審批 二、勞動力按計劃已就緒 三、機械設備已就緒 四、管理人員全部到位 五、開工前各種手續(xù)辦妥 六、質(zhì)量管理，技術管理制度已制定 特此申報開工，請批準。承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。SG-A002施工組織設計（方案）報審表工程名稱： 編號：致： 現(xiàn)報上 施工組織設計（方案）（全套、部分），已經(jīng)我單位上級技術負責人批準，請予審查和批準。 附：施工組織設計（方案）承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 項目技術負責人（簽字）： 日 期： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要內(nèi)容修改補充專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見：1、同意 2、不同意 3、按以下主要內(nèi)容修改補充后并于 月 日前報來。項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，連同施工組織設計一并送項目監(jiān)理機構(gòu)審查。建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A003工程施工進度計劃（調(diào)整計劃）報審表工程名稱： 編號： 致 茲報上 工程施工進度計劃（調(diào)整計劃），請予審查批準。編制說明：附件：計劃表 承包單位（公章）： 編制人（簽字）： 日期： 年 月 日 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 監(jiān)理工程師審查意見：1、同意 2、不同意 3、應補充項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師 （簽字） 日期： 年 月 日 抄報：本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A004施工測量放線報審表工程名稱： 編號： 致 成都永固工程項目管理有限公司 根據(jù)合同要求，我們已完成 工程的施工放線，工作清單如下，請予查驗。 附件：測量及放線資料 項目經(jīng)理（簽字）： 項目技術負責人（簽字）： 放線員（簽字）： 工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注監(jiān)理工程師審查意見：查驗合格 糾正差錯后合格 糾正差錯后再報 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A005建筑材料報審表工程名稱： 編號：致： 我方于 年 月 日進場的工作材料如下，現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上。承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 材料名稱材料來源、產(chǎn)地用途材料規(guī)格本批材料數(shù)量施工單位的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期試驗結(jié)果現(xiàn)場見證取樣人簽字專業(yè)監(jiān)理工程師意見（附審查報告）項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A006主要工程設備選型報審表工程名稱： 編號：致： 土地整理項目監(jiān)理部根據(jù)編號為 設計圖紙所要求，需購買下列設備，請予認可。 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 設備名稱 型 號規(guī) 格功 率容 量技術參數(shù)生產(chǎn)廠家出廠日期監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A007工程構(gòu)配件報審表工程名稱： 編號：致 土地整理項目監(jiān)理部我方于 年 月 日 進場的工程構(gòu)配件數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位； ，請予以審核。附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期 年 月 日審查意見：經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件， 設計文件和規(guī)范的要求， 進場，使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A008復 工 申 請 表工程名稱： 編號：致 土地整理項目監(jiān)理部 鑒于 工程的停工因素（見工程暫時停工通知單 號）已經(jīng)消除，特請批準復工附件：具備復工條件的情況說明承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審定意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A09工程變更費用申請表工程名稱： 編號：變更項目申請日期年 月 日要求批復日期年 月 日變更后的工程量項目名稱原設計數(shù)量變更后的數(shù)量工程量單位單價合計工程量單位單價合計變及更理情由況勞及動工力程主增要減設情備況材料填表人（簽字）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日建設單位審定意見：建設單位（公章）： 負責人（簽字）： 日期： 年 月 日 設計單位意見：設計單位代表（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份SG-A010費用索賠申請表工程名稱： 編號：致 土地整理項目監(jiān)理部 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原困，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。索賠的詳細理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A011延長工期申請表工程名稱： 編號：致 土地整理項目監(jiān)理部 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原困，要求延長工期 天，即竣工工期從原來的 年 月 日延長到 年 月 日 （包括已延長工期在內(nèi)）。請予以批準。延長工期計算： 1、合同工期： 2、實際工期3、工期延長=實際工期合同工期附件： 申報單位（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A012 監(jiān)理通知回復單 編號：工程名稱日期2014年9月7日致_ 成都永固工程項目管理有限公司 （監(jiān)理單位）：我方接到第( 2014001)號監(jiān)理通知后，已按要求完成了_監(jiān)理通知要求的_ _工作， 特此回復，請予以復查。 詳細內(nèi)容：我方按要求已經(jīng)立即停止了使用不合格的混凝土用砂，并立即送入新的砼用砂。新送入的砼用砂含泥量與泥塊含量均已符合質(zhì)量要求。 承包單位（蓋章）： 項目經(jīng)理(簽字)： 復查意見：監(jiān)理單位（蓋章）： 監(jiān)理工程師(簽字)： 日期： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位、承包單位各存一份SG-A013工程竣工報驗單工程名稱： 編號： 致 成都永固工程項目管理有限公司（監(jiān)理單位）： 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 審查意見： 總監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A014工程質(zhì)量問題（事故）報告單工程名稱： 編號：致 土地整理項目監(jiān)理部 年 月 日 時在 工程施工中，發(fā)生的工程質(zhì)量問題（事故）。報告如下： 1、經(jīng)過情況及原因的初步分析： 2、性質(zhì)：3、造成損失及人員傷亡：損失金額 萬元，傷 人，亡 人。4、補救措施及初步處理意見： 待進行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作詳細報告，并提出處理方案待審查。承包單位：（蓋章） 項目經(jīng)理：（簽字） 項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日抄報：本表一式四份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理簽收后建設、設計、施工、監(jiān)理單位各留一份，重大質(zhì)量事報質(zhì)監(jiān)站。SG-A015工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表工程名稱： 編號：致 土地整理項目監(jiān)理部 于 年 月 日 時在 施工中，發(fā)生的 問題（事故）。已于 月 日提出工程質(zhì)量問題（事故）報告單?，F(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1、工程質(zhì)量事故詳細報告 2、工程質(zhì)量事故處理方案承包單位（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 設計單位審查意見：總監(jiān)理工程師審查意見： 設計人（簽字）： 日 期： 年 月 日 項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）日 期： 年 月 日抄報：本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 SG-A016 （ ）月付款報審表施工單位： 編號：工程名稱 致 土地整理項目監(jiān)理部茲申報 年 月份完成的工程量及按照合同約定應撥付的工程進度款，請予以核定，附件：月完成工程量統(tǒng)計報表 承包單位項目部（章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 經(jīng)審查，第 標段 年 月份實際撥付工程進度款為：承包單位申報數(shù) 元監(jiān)理單位核定差額數(shù) 元本次應計工程價款 元合同約定進度款撥付比例實際撥付工程進度款 元（大寫人民幣 萬元） 統(tǒng)計表序號項目名稱單位申 報 數(shù) 量核定表數(shù)量單價（元）合價（元）數(shù)量單價（元）合價（元） 合計審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。SG-A017工 程 變 更 單工程名稱： 編號：致： 土地整理項目監(jiān)理部由于 原因；茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 設計單位 （簽章）年 月 日監(jiān)理單位 （簽章）年 月 日建設單位（簽章）年 月 日本表一式三份，建設、施工、監(jiān)理單位各留一份。SG-A018分項工程開工申請單申請開工分項工程工程部位 申請開工日期 計劃工期 年 月 日至 年 月 日 施工 準備 工作 檢查 記錄序號檢 查 內(nèi) 容檢查結(jié)果1設計文件、施工技術、措施、計劃交底2主要施工齊備、機具到位3施工安全、工程管理和質(zhì)量保證措施到位4建筑材料、成品或半成品報驗合格5勞動組織及人員組合安排完成6風、水、電等必須的輔助生產(chǎn)設施就緒7場地平整、交通、臨時設施和準備工作就緒8附件目錄分項工程施工措施計劃分項工程施工進度表承建 單位 申報 記錄 本項工程開工條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請日期開工。申報單位： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu) 簽收記錄監(jiān)理部（處）： 簽收人：日期： 年 月 日 編號：說明：一式四份報送監(jiān)理部，簽收后返回申請單位兩份。SG-A019隱蔽工程檢驗記錄工程名稱施工單位四川和旺建設工程有限公司分項工 程名稱圖號隱蔽日期隱 蔽 部 位 內(nèi) 容單位數(shù)量檢查情況監(jiān)理建設單位驗收記錄有關測試材料名稱測試結(jié)果證、單編號備注附圖 具體見設計結(jié)構(gòu)圖參加檢查人員簽字施工單位監(jiān)理單位建設單位監(jiān)理工程師簽字 （注冊方章）現(xiàn)場代表：本表一式三份：建設、監(jiān)理、施工單位各一份B類表目錄B001 工程暫停令B002 監(jiān)理備忘錄B003 監(jiān)理工程師通知單B004 會議記錄B005 費用索賠審批表B006 工程最終延期審批表B007 旁站監(jiān)理記錄表B008 施工監(jiān)理日志B009 工程簽證單B010 分部分項工程交工證書B011 分部工程開工令B012 合同(項目)開工令B013 工程款支付證書JL-B001工 程 暫 停 令工程名稱： 編號： 致： ：由于：原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下列要求做好各項工作：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B002監(jiān) 理 備 忘 錄工程名稱： 致： ：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 抄報本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B003監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號： 項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表一式三份、建設、承包、監(jiān)理單位各留一份 JL-B004（ ）會議記錄工程名稱： 主持人會議地點會議日期會議主要內(nèi)容簽到者工作單位職務電話本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫JL-B005費用索賠審批表工程名稱： 編號： 致： ：根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠申請（第 號）索賠（大寫） ，經(jīng)我方審核評估： 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為（大寫） 。不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由建設單位填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B006工程最終延期審批表工程名稱： 編號： 致： ： 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估： 最終同意工期延長 日歷天。使竣工日期從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B007旁站監(jiān)理記錄表工程名稱： 編號： 日期及氣候：工程地點：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況發(fā)現(xiàn)問題處理意見備注施工企業(yè)： 項目經(jīng)理部： 質(zhì)檢員（簽字）： 年 月 日監(jiān)理企業(yè)： 項目監(jiān)理機構(gòu)： 旁站監(jiān)理人員（簽字）： 年 月 日JL-B008土地開發(fā)整理項目施工監(jiān)理日志工程名稱：監(jiān)理單位（蓋章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：（ 年 月 日 年 月 日）施工監(jiān)理日志 日 期年 月 日 天氣專 業(yè)施工情況存在問題（包括工程進度與質(zhì)量：）處理情況：其它（包括安全、停止等情況）現(xiàn)場監(jiān)理：JL-B009工 程 簽 證 單工程名稱： 編號： 內(nèi) 容：項目經(jīng)理：年 月 日施工單位：監(jiān)理單位：建設單位：（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日JL-B010分項工程交工證書工程名稱：犍為縣伏龍鄉(xiāng)土地整理項目一標段 合同編號：下列施工作業(yè)已完成，現(xiàn)申請交工報驗：1、 工程部位：2、 質(zhì)量保證資料：時間 年 月 日施工單位項目經(jīng)理簽字：監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字：監(jiān)理工程師評語： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日JL-B011分項工程開工令工程名稱： 編號：致：四川和旺建設工程有限公司 你方2014年9月5日報送的 11田間道 工程項目開工申請，現(xiàn)已經(jīng)通過審核。你方從即日起，按施工計劃安排開工。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期：2007年 月 日今已收到 11田間道 分項工程開工令。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期 年 月 日 項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）： 監(jiān)理組長（簽字）： 日 期： 年 月 日JL-B012合同（項目）開工令（監(jiān)理 合開工 號）合同名稱 ： 合同編號致：你方 年 月 日報送的 工程項目開工申請，已經(jīng)通過審核。你方可從即日起，按施工計劃安排開工。本開工令確定此合同項目的實際開工日期為 年 月 日。 監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日 今已收到 合同項目開工令。承包人 項目經(jīng)理日期 年 月 日 JL-B013工程款支付證書 編號：工程名稱日期致_（項目承擔單位或其委托的項目實施單位）：經(jīng)審核 （承包單位）的付款申請和報表，并扣除有關款項，同意本期支付工程款共計（大寫）_，（小寫）_，請按合同規(guī)定及時付款。附件：1 承包單位的工程付款申請表及附件；2項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。合同額申報數(shù)核定數(shù)應扣款本期應付款至上期末合計支付至本期合計支付項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：項目承擔單位或其委托的項目實施單位審查意見：負責人(簽字)： 日期：注：本表項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。C類表目錄CO01 項目工程施工質(zhì)量評定表 C002 單位工程質(zhì)量評定表C003 分部工程質(zhì)量評定表C004 地基驗槽記錄COO5 砌體工程質(zhì)量評定表C006 土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評定表C007 排水溝渠及U型槽工程質(zhì)量評定表C008 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評定表C009 管涵工程質(zhì)量評定表C010 土石方路基現(xiàn)場工程質(zhì)量評定表C011 水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量評定表C012 涵洞基礎質(zhì)量評定表C013 抹灰工程質(zhì)量評定表C014 田間道手擺片石工序質(zhì)量評定表C015 泥結(jié)碎石路面面層質(zhì)量評定表CO16 瀝青表處路面質(zhì)量評定表JL-C001土地整理項目工程施工質(zhì)量評定表 編號： 號工程項目名稱項目法人工程等級設計單位建設地點監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期評定日期序號單位工程名稱單位工程質(zhì)量等