2017年成人高考醫(yī)學(xué)綜合考點二.docx

2017年成人高考醫(yī)學(xué)綜合考點二咳嗽是人體的一種保護(hù)性反射動作，呼吸道內(nèi)的分泌物和自外界吸入呼吸道的異物，可借咳嗽反射排出體外。但長期、頻繁、劇烈的咳嗽則屬病理現(xiàn)象?？忍凳峭ㄟ^咳嗽動作將呼吸道內(nèi)并理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。一、常見病因 (一)呼吸道疾病從鼻咽部到小支氣管黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽。各種病因引起的炎癥、異物、腫瘤、出血、過敏以及理化因素如塵埃、冷熱空氣、化學(xué)氣體、毒氣等對呼吸道各部黏膜刺激，均可引起咳嗽。常見疾病如咽喉炎、肺炎、氣管炎、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張咯血、肺癌、肺結(jié)核及異物吸入等。 (二)胸膜疾病胸膜炎或胸膜受到損傷、刺激時，均可引起咳嗽 (三)心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心功能不全引起的肺瘀血與肺水腫、肺泡及支氣管內(nèi)有漏出或滲出物。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落發(fā)生肺栓塞等，可出現(xiàn)咳嗽與咯血。 (四)神經(jīng)、精神因索神經(jīng)反射性咳嗽，見于膈下膿腫、肝膿腫、肝或脾周圍炎癥刺激膈神經(jīng)反射；外耳道異物或炎癥刺激迷走神經(jīng)耳支反射；神經(jīng)官能癥。如習(xí)慣性咳嗽、癔癥等。 (五)咳痰常病因咳痰主要見于呼吸系統(tǒng)疾病，如急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管黍膜內(nèi)結(jié)核、異物、腫瘤、支氣管擴(kuò)張以及肺部感染、肺腫瘤及過敏性肺炎等。其次是左心功能不全所致肺淤血和肺水腫。其他如風(fēng)濕熱、白血病的肺浸潤等。二、咳嗽的臨床表現(xiàn)咳嗽尤痰或痰量甚少。稱為干性咳嗽，見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等?？人杂刑狄簳r稱為濕性咳嗽，見于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)構(gòu)等。發(fā)作性咳嗽，見于氣管異物、氣管受壓、百日咳、急性喉炎等。長期的慢性咳嗽，多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等?？人月曇羲粏。嘁娪诼晭а?、喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等；金屬音調(diào)咳嗽，見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管；犬吠樣咳嗽，見于會厭炎、喉部疾患和氣管受壓；咳嗽聲音低微或無聲，見于極度衰弱或聲帶麻痹患者。三、痰的性質(zhì)與臨床意義痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等。急性呼吸道炎癥時痰量較少，而支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)，痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫、中層為漿液或漿液膿性、下層為壞死組織。痰有惡臭氣味者，提示有厭氧菌感染。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰，還應(yīng)考慮彌漫性肺泡癌的可能。四、咳嗽與咳痰的伴隨癥狀1伴有發(fā)熱常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染。 2伴有胸痛及呼吸困難常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸。3伴有哮喘常見于支氣管哮喘、心臟性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。4伴有發(fā)紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時。 5伴有桿狀指多見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、肺癌。6伴咯血一、咯血的概念咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。咯血可僅為痰中帶血，亦可咯純血。二、咯血的病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) (一)病因1支氣管疾病常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎。2肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺癌、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺梗死、肺吸蟲及肺動靜脈瘺等。肺結(jié)核是我國最常見的咯血原因。3心血管疾病咯血多為肺淤血、肺動脈高壓的表現(xiàn)特征，最常見原因為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，其次，高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及某些先天性心臟病，如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等，都可因并發(fā)肺高雎、肺淤血而咯血。4其他 尚可見于某些血液病，如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等；急性傳染病，如肺出血性鉤端螺旋體病、流行性出血熱等；風(fēng)濕病，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；其他尚有尿毒癥、子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。(二)機(jī)制各種炎癥引起的咯血，其發(fā)生機(jī)制主要是由于炎癥損傷支氣管黏膜或病變處毛細(xì)血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。結(jié)核及腫瘤，還叮因直接侵蝕小血管，使其破裂出血。心源性咯血則是由于肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂所致，如支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂，可導(dǎo)致大咯血。(三)臨床表現(xiàn)除原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)外，咯血的臨床特點如下：1年齡 青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期大量吸煙史(紙煙20支/日20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。 2咯血量 每日咯血量在100毫升以內(nèi)為小量，在100500毫升為中等量，在500毫升以上(或一次咯300500毫升)為大量。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。3全身情況 長時間咯血全身情況差、體重減輕者，多見于肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌。反復(fù)咯血而全身情況良好者，見于支氣管擴(kuò)張、肺囊腫。三、咯血的伴隨癥狀 (一)咯血伴發(fā)熱見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。 (二)咯血伴胸痛見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。 (三)咯血伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 (四)咯血伴膿痰見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染等。 (五)咯血伴皮膚粘膜出血應(yīng)考慮血液病、流行性出血熱等。(六)咯血伴黃疸 需注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗死等。一、呼吸困難的概念病人主觀感到空氣不足，呼吸費力；客觀檢查常有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，嚴(yán)重時可出現(xiàn)鼻翼煽動、紫紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與活動等表現(xiàn)。二、呼吸困難的病因、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)呼吸困難依病因不同可分為肺源性、心源性、中毒性，精神神經(jīng)性及血液性五種。其機(jī)制與臨床表現(xiàn)也各不相同，分述如下：(一)肺源性呼吸困難即呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)的呼吸困難。 1病因(1)喉與氣管狹窄； (2)肺部病變；(3)胸膜病變； (4)胸廓病變；(5)呼吸肌功能障礙；此外，腹腔壓力高，使膈肌運動受限，也可引起呼吸困難。如大量腹水、巨大腫瘤、鼓腸、妊娠后期等。 2機(jī)制肺源性呼吸困難是由于肺通氣和/或換氣功能障礙，肺泡氧分壓下降引起低氧血癥和/或二氧化碳潴留刺激呼吸中樞所致。 3臨床表現(xiàn)可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難。(1)吸氣性呼吸困難：由于喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、痙攣腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻。其特點是吸氣顯著困難，可伴有干咳及哮嗚音，嚴(yán)重時呼吸肌極度緊張，出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷，稱為三凹征。 (2)呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱，小支氣管痙攣或狹窄所致。其特點是呼氣費力、緩慢、呼氣時間延長，常伴有哮嗚音，見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。(3)混合性呼吸困難：由于肺部廣泛性病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。特點是吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，見于重癥肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、大片肺不張、大量胸腔積液和自發(fā)性氣胸等。(二)心源性呼吸困難即心血管系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難。 1病因(1)各種原因引起的心力衰竭，特別是左心衰竭，如高血缸壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病等。(2)心包壓塞。(3)原發(fā)性肺動脈高壓。 (4)肺栓塞。2機(jī)制 心源性呼吸困難是由于肺淤血、間質(zhì)性肺水腫及血管壁增厚導(dǎo)致肺換氣功能障礙，引起低氧血癥及二氧化碳潴留：刺激呼吸中樞產(chǎn)生呼吸困難。3臨床表現(xiàn) 呼吸困難可由左心和/或右心哀竭引起，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。(1)左心功能不全 主要是肺淤血和肺泡彈性降低所致。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜問呼吸困難。臨床特點是：在勞累時發(fā)生或加重，休息時緩解或減輕，平臥時加重，坐位時減輕。嚴(yán)重時會出現(xiàn)急性肺水腫。(2)右心功能不全 主要是體循環(huán)淤血使呼吸運動受限或右心房和上腔靜脈堰升高、酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致。表現(xiàn)為混合性呼吸困難或酸中毒大呼吸。臨床主要見于慢性肺源性心臟病。(三)中毒性呼吸困難在急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器或直接興奮強烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深長規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。某些藥物和化學(xué)物質(zhì)如嗎啡類、巴比妥類等中毒時，呼吸中樞受抑制，致呼吸變緩慢、變淺，且常有呼吸節(jié)律異常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。(四)精神、神經(jīng)性呼吸困難1重癥顱腦疾病 如腦出血、顱內(nèi)壓增高、腩外傷。呼吸深而慢，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，因呼吸中樞受到雎力刺激或供血減少所致。2癔病性呼吸困難 特點為呼吸表淺和頻率加快，每分鐘可達(dá)60100次，常因過度換氣而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。3嘆息樣呼吸特點為患者自述呼吸困難但并無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶爾出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣，在嘆息之后自覺輕快，這也屬于神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。(五)血液性呼吸困難 主要由于紅細(xì)胞攜氧量減少，血含氧量降低所致。呼吸慢而深，心率加快。如貧血，休克及大出血等。三、呼吸困難的伴隨癥狀 伴隨癥狀主要有： (1)呼吸困難伴哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘、急性喉水腫、氣管異物、大氣道腫瘤、氣管和支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。(2)呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。(3)呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見予大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗死、氣胸、肺癌、急性心肌梗死等。 (4)呼吸困難伴咳嗽、咳痰：伴膿痰常見于呼吸系感染，伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。(5)呼吸困難伴意識障礙：多見予腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺挫腦病、急性中毒、休克型肺炎等。 一、發(fā)紺的概念 皮膚黏膜出現(xiàn)廣泛的紫藍(lán)色稱發(fā)紺。廣義的發(fā)紺包括血液中還原血紅蛋白增多和異常血紅蛋白衍生物增多引起的皮膚黏膜青紫狀態(tài)。二、發(fā)紺的病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)由于引起紫紺的病因不同及臨床表現(xiàn)不一，可有如下分類： (一)血液中還原血紅蛋白量增多1中心性紫紺是由于心、肺疾病所致動脈血氧飽和度不足引起。其特點是：紫紺是全身性，除四肢及顏面外，還累及粘膜和軀干的皮膚，但皮膚溫暖。(1)肺性紫紺：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足，血液流經(jīng)肺臟時未能得到充分的氧合，因而體循環(huán)毛細(xì)血管中還原血紅蛋白最增多。致出現(xiàn)紫紺。常見于各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸道阻塞(喉頭水腫、氣管及支氣管異物、支氣管哮喘發(fā)作等)、肺炎、肺瘀血、肺水腫等。(2)心性混血性紫紺：紫紺型先天性心臟病，由于右向左分流，體循環(huán)靜脈血與動脈血混合，部分靜脈血未經(jīng)肺臟進(jìn)行氧合作用，而通過異常通道進(jìn)入體循環(huán)，使血液中還原血紅蛋白量增多，如分流量超過心輸出量的1/3時，即出現(xiàn)紫紺。如法樂(Fallot)四聯(lián)癥。2周圍性發(fā)紺此類發(fā)紺是由于周圍循環(huán)血流障礙所致，又分為以下兩種：(1)淤血性周圍性發(fā)紺常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、局部靜脈病變(血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張)等。主要因體循環(huán)淤血，周圍血流緩慢，氧在組織中被過多攝取所致。(2)缺血性周圍性發(fā)紺常見于嚴(yán)重休克、肢體動脈閉塞、雷諾氏癥等。主要是因為周圍血管收縮，心搏出量減少，循環(huán)血容量不足，周圍組織灌注不足、缺氧，致皮膚黏膜呈青紫色。周圍性發(fā)紲?zhǔn)怯捎谥車h(huán)血流障礙引起。發(fā)紺特點是常發(fā)生于肢體的末梢與下垂部分，如肢端，耳垂與鼻尖等，局部皮膚發(fā)涼，若加溫或按摩使之溫暖后，發(fā)紺即可消退，這有助于與中心性發(fā)紺鑒別。3混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存時稱為混合性紫紺，可見于心功能不全，因肺瘀血在肺內(nèi)氧合不足及周圍循環(huán)血流緩慢，血液在周圍毛細(xì)血管中耗氧過多所致。(二)血液中含有異常血紅蛋白衍生物1高鐵血紅蛋白血癥血中高鐵血紅蛋白量達(dá)30g/L時即可出現(xiàn)發(fā)紺。這種情況可由于伯氨喹啉、亞硝酸鹽、非那西丁、硝基苯、苯胺等中毒所引起。發(fā)紺特點是急驟出現(xiàn)，病情嚴(yán)重，靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C，可使發(fā)紺消退。分光檢查可證明血內(nèi)高鐵血紅蛋白的存在。自幼即有發(fā)紺，而無心肺疾病的存在，分光鏡檢查發(fā)現(xiàn)高鐵血紅蛋白的患者，則屬于先天性高鐵血紅蛋白血癥，此外由于進(jìn)食大量含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱為腸原性發(fā)紺。2硫化血紅蛋白血癥凡能產(chǎn)生高鐵血紅蛋白的藥物或化學(xué)物品也能產(chǎn)生硫化血紅蛋白，其先決條件是患者有便秘或服用某些含硫的藥物及化學(xué)品，在腸內(nèi)形成大量硫化氫，硫化氫作用于血紅蛋