腸內(nèi)營養(yǎng)管理

腸內(nèi)營養(yǎng)支持小組在重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中的作用 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU付紅 美麗的安醫(yī)大一附院 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院前身為上海東南醫(yī)學(xué)院附屬東南醫(yī)院 創(chuàng)建于1926年 1952年遷至合肥安徽省規(guī)模最大的綜合性教學(xué)醫(yī)院1993年成為衛(wèi)生部首批三級甲等醫(yī)院擁有國家級重點學(xué)科1個 國家臨床重點建設(shè)項目8個醫(yī)院開放床位2825張 護(hù)士人數(shù)2080人 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科開放床位 普通病房 92張ICU 10張專科小組 5個 氣道 壓瘡 營養(yǎng) 感染 循證 ICU?？谱o(hù)士 3人PICC專科護(hù)士 3人呼吸治療師 1人 危重患者的特點 脂肪代謝紊亂 住院日延長 術(shù)后并發(fā)癥增加 功能依賴 感染及死亡率增高 心血管功能 免疫功能 呼吸功能 腎臟功能 胃腸功能 心肌萎縮 腎灌注不足 膈肌萎縮呼吸肌功能 粘膜萎縮屏障功能 營養(yǎng)不良的后果 危重癥和MODS的三大法寶 臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善 已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一 補充 支持 治療 腸內(nèi)營養(yǎng)40年營養(yǎng)支持途徑的變遷 黎介壽 臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢 J 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2010 17 1 1 4 20世紀(jì)90年代 隨著免疫學(xué)研究的不斷發(fā)展 人們對腸粘膜的屏障功能有了深刻的認(rèn)識 腸粘膜的屏障功能障礙時腸內(nèi)的細(xì)菌 內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈 淋巴管引起細(xì)菌移位 引起SIRS及MODS 同時認(rèn)識到腸粘膜需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖 生長的生理特性 因此 90年代選擇營養(yǎng)支持的理念轉(zhuǎn)為 當(dāng)腸道有功能 且能安全使用時 使用它 70年代PN EN 9 190年代PN EN 1 9 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)的治療作用 增加腸道的血液灌注 直接滋養(yǎng)促進(jìn)腸蠕動激活腸道免疫系統(tǒng)刺激 膽汁與胰液的分泌 胃腸道激素分泌 淋巴液引流維護(hù)腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過度增長 機(jī)械屏障免疫屏障化學(xué)屏障生物屏障 營養(yǎng)支持 nutritionsupport 營養(yǎng)治療 nutritiontherapy 腸道功能的作用 機(jī)械屏障免疫屏障化學(xué)屏障生物屏障 腸道功能的作用 與其它器官功能相互作用 稱為軸心作用 國內(nèi)現(xiàn)狀及問題 不能及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良未能重視治療營養(yǎng)不良不能提供合理的營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持不規(guī)范 不合理和效果不理想 1 LEESE HongSK parkHZetal HigherBodyMassIndexIsAssociatedWithLowerRiskofProstateCancerDetectionViaMulti 12 CoreProstateBiopsyinKoreanmen Urology 2010 76 5 1063 1066 2 蔣未明 有營養(yǎng)風(fēng)險患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持 中華臨床營養(yǎng)雜志 2009 17 1 65 住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40 50 其中50 的患者得不到規(guī)范的EN治療 1 2 誰來發(fā)現(xiàn)這些問題 誰來解決這些問題 國外營養(yǎng)支持專業(yè)團(tuán)隊的建立 營養(yǎng)小組的構(gòu)成 臨床醫(yī)學(xué)對護(hù)理的專業(yè)技術(shù)水平提出更高的要求 為了盡快提高我國臨床營養(yǎng)護(hù)理工作的水平 規(guī)范臨床營養(yǎng)護(hù)理 促進(jìn)領(lǐng)域順利發(fā)展 就必須有專業(yè) ?？?專職的護(hù)士 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理小組項目書 規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域 培養(yǎng)臨床腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理人員 充分發(fā)揮護(hù)士在營養(yǎng)工作中的作用 是腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急 腸內(nèi)營養(yǎng)是否能夠?qū)嵤┑卯?dāng) 精心準(zhǔn)確護(hù)理才是關(guān)鍵所在 全國首批成立NST的單位 華中科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院綜合ICU 天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 上海瑞金醫(yī)院急診ICU 山東省千佛山醫(yī)院ICU 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科 河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 哈爾醫(yī)科大學(xué)第二濱醫(yī)院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU 神經(jīng)內(nèi)科ICU 神經(jīng)內(nèi)科ICU 神經(jīng)內(nèi)科 NST的工作目標(biāo)和任務(wù) 評估 識別患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險并實施營養(yǎng)支持治療和護(hù)理 NST的工作職責(zé)和范圍 NST的工作流程及內(nèi)容 護(hù)士在腸內(nèi)營養(yǎng)實施中的重要作用 評估者 主要置管者 參與者 實施者 偵察者與執(zhí)行者 教育與指導(dǎo)者 患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查 營養(yǎng)評估 由NST成員對患者的營養(yǎng)代謝 機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估 如臟器功能 人體組成等 用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)計劃 考慮適應(yīng)征和可能的不良反應(yīng)等 1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 NRS 2002 NRS2002是成人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的金標(biāo)準(zhǔn) 在臨床上 醫(yī)生 護(hù)士 營養(yǎng)師都可以進(jìn)行操作 內(nèi)容 疾病嚴(yán)重程度評分 營養(yǎng)狀態(tài)評分 年齡評分 NRS2002的不足當(dāng)患者無法測量體重 或者有水腫 腹水等影響體重測量時 該工具的使用將受到限制 2015 10 29中華臨床營養(yǎng)雜志腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 2 胃腸道功能評估 腹脹 嘔吐返流 胃殘留量超過200ml便秘 連續(xù)三天無排便者腹瀉 日排稀便次數(shù)超過3次并且200 250g day腸鳴音減弱 腸鳴音數(shù)分鐘才聽到一次腸鳴音消失 持續(xù)聽診3 5分鐘 未聽到腸鳴音 急性胃腸損傷 acutegastrointestinalinjury AGI 是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙 2012年歐洲危重病學(xué)會 ESICM 提出 急性胃腸損傷 AGI 的概念 并依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度將胃腸功能損傷分為四個等級 1 AGI 級 有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險 2 AGI 級 胃腸功能不全 3 AGI 級 胃腸功能衰竭 4 AGI 級 胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能 AGI分級與EN治療效果具有良好的相關(guān)性 可作為危重癥患者胃腸道功能的評價指標(biāo) 1 1 李華 申亞暉 AGI分級標(biāo)準(zhǔn)對胃腸功能障礙評估價值及其在早期EN中的應(yīng)用效果 J 世界華人消化雜志 2014 30 3 吞咽功能評估 洼田飲水試驗 讓患者飲30ml溫水 觀察全部飲完的情況及時間 判斷患者吞咽功能 診斷有營養(yǎng)不良風(fēng)險 吳偉民 張強 建立臨床營養(yǎng)支持管理小組的構(gòu)想 中華醫(yī)院管理 2003 19 3 168 169 化驗值 血清白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 淋巴細(xì)胞計數(shù)等 NRS2002 3 已明確營養(yǎng)不良 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)計劃的實施 1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征及時機(jī) 早期營養(yǎng)支持 應(yīng)激 水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定 營養(yǎng)支持 24 48小時 2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇 短期 長期 3 營養(yǎng)配方的選擇 是 是 是 是 是 能量與基本底物的供給推薦意見 應(yīng)用經(jīng)驗公式法計算能量需求 B級推薦 輕癥 GCS 12分或APACHE 16分 非臥床患者 25 35K kg d 糖脂比 7 3 6 4 熱氮比 100 150 1 輕癥臥床患者 20 25K kg d 糖脂比 7 3 6 4 熱氮比 100 150 1 重癥急性應(yīng)激期患者 20 25K kg d 糖脂比 5 5 熱氮比 100 1 D級推薦 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 2011版 4 輸注方式的選擇 推薦意見 床位 床頭持續(xù)抬高 30 C級推薦 容量 從少到多 即首日500ml 盡早 2 5d內(nèi) 達(dá)到全量 D級推薦 速度 從慢到快 即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20 50ml h 次日起逐漸加至80 100ml h 約12 24h內(nèi)輸注完畢 D級推薦 有條件情況下 可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度 A級推薦 管道 每4小時用20 30ml溫水沖洗管道1次 每次中斷輸注或給藥前后用20 30ml溫水沖洗管道 A級推薦 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 2011版 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)測 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理安全 輸注途徑錯誤 非計劃性拔管 腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果評價 腸內(nèi)營養(yǎng)支持小組應(yīng)具備的素質(zhì) 加強團(tuán)隊建設(shè) 提升護(hù)理水平 NST的教育與培訓(xùn) 開展品管圈活動 成立營養(yǎng)支持品管小組 針對患者營養(yǎng)問題 研究解決策略 成立循證護(hù)理小組 查閱營養(yǎng)支持的相關(guān)文獻(xiàn) 把脈學(xué)科前沿 不斷完善與改進(jìn) 形成營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化流程 患者入院 胃腸道功能評估 吞咽功能評估 營養(yǎng)風(fēng)險評估 化驗值評估 需營養(yǎng)支持 腸內(nèi) 腸外或序貫營養(yǎng)支持 每周評估患者 調(diào)整營養(yǎng)支持方案 分析營養(yǎng)支持并發(fā)癥原因及處理措施 提出預(yù)防建議 定期舉辦典型病例分析 完善疑難 危重患者的營養(yǎng)支持方案 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程 草案 不足與挑戰(zhàn) 起步晚 經(jīng)驗和相關(guān)知識受限 部分臨床醫(yī)生及患者家屬對營養(yǎng)支持