止吐藥的合理使用

止吐藥在CINV中的合理使用 12 2015 ONCO 1103544 0005 主要內(nèi)容 2 1 化療止吐藥的使用現(xiàn)狀 2 常用止吐藥簡(jiǎn)介 4 病例分析 3 止吐藥的合理使用 病例1 3 患者 黃某某 女 75歲 因確診 卵巢癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移8月余 入院診斷 卵巢癌腹盆腔 肝 脾 肝門區(qū) 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移醫(yī)囑 第一周期 長(zhǎng)春瑞濱單藥40mgd1 8 q3w 方案化療化療前鹽酸帕諾洛司瓊注射液0 25mgivgttqdd1 2鹽酸甲氧氯普胺注射液10mgimqdd1注射用蘭索拉唑30mgivgttbidd1 4患者未曾出現(xiàn)惡心 嘔吐 病例2 患者 李某某 女 41歲 全身紫癜 牙齦出血2 天 入院診斷 急性髓細(xì)胞白血病M6型醫(yī)囑 第一周期IDA方案化療去甲氧柔紅霉素20mgivgttQdD1去甲氧柔紅霉素10mgivgttQdD2 3阿糖胞苷150mgivgttQdD1 7未用止吐藥物化療后 患者出現(xiàn)惡心 嘔吐數(shù)次 查電解質(zhì) K2 0mmol L 高致吐性化療患者的遲發(fā)性CINV 控制不佳 低 極低致吐性化療患者過(guò)度預(yù)防性使用止吐藥物 CINV 化療引起的惡心和嘔吐 化療止吐藥目前使用現(xiàn)狀 面臨的問(wèn)題 何種類型化療患者需要使用止吐藥 如果要用 如何在眾多的化療藥物中制定合適的止吐方案 選擇好止吐方案 應(yīng)該在何時(shí) 怎么正確使用藥物 主要內(nèi)容 7 1 化療止吐藥的使用現(xiàn)狀 2 常用止吐藥簡(jiǎn)介 4 病例分析 3 止吐藥的合理使用 常用止吐藥物 高治療指數(shù)止吐藥低治療指數(shù)止吐藥止吐輔助藥 化療所致惡心嘔吐 CINV 的病理生理 化療藥物同時(shí)通過(guò)中樞和外周兩條通路作用于嘔吐中樞 中樞通路 主要由P物質(zhì)調(diào)節(jié) 作用于在大腦嘔吐中樞高度聚集的NK 1受體 該通路主要與遲發(fā)性惡心嘔吐均相關(guān) 外周通路 主要由5 羥色胺調(diào)節(jié) 作用于腸道部位的5 HT3受體 該通路主要與急性惡心嘔吐相關(guān) 高治療指數(shù)止吐藥 5 HT3受體阻滯劑昂丹司瓊 格拉司瓊 托烷司瓊 多拉司瓊 雷莫司瓊 帕洛諾司瓊各種5 HT3受體拮抗劑在預(yù)防化療后急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐方面的療效和安全性相似 可互相替代 ASCO 2006 昂丹司瓊 格拉司瓊 多拉斯瓊預(yù)防急性嘔吐更有效而對(duì)于延遲性嘔吐較差 而帕洛諾司瓊對(duì)于延遲性嘔吐更有效 糖皮質(zhì)激素阿瑞匹坦 首個(gè)NK 1受體拮抗劑 低治療指數(shù)止吐藥 甲氧氯普胺 丁酰苯類 吩噻嗪類和大麻酯對(duì)接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者 這類止吐藥不作為首選藥物 作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng) 止吐輔助藥 苯二氮卓類 勞拉西泮和阿普唑侖 抗組胺藥 苯海拉明 指南推薦 勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥 但不推薦單獨(dú)應(yīng)用 主要內(nèi)容 13 1 化療止吐藥的使用現(xiàn)狀 2 常用止吐藥簡(jiǎn)介 4 病例分析 3 止吐藥的合理使用 止吐藥的合理使用 明確嘔吐原因合理選用止吐藥物 化療止吐合理用藥的步驟 15 性別年齡體力狀況精神心理因素酒精攝入史暈動(dòng)病史放化療史基礎(chǔ)疾病及既往化療的嘔吐控制 化療藥物 種類 劑量 用法聯(lián)合化療多日連續(xù)化療化療方案是否已經(jīng)包括糖皮質(zhì)激素 明確惡心嘔吐原因 是否合并其他相關(guān)因素 如腸梗阻 前庭機(jī)能障礙 腦轉(zhuǎn)移 電解質(zhì)紊亂 阿片類藥物使用等 考慮加入勞拉西泮或阿普唑侖個(gè)體化用藥注意不良反應(yīng) 注意監(jiān)測(cè)止吐藥本身的不良反應(yīng) 當(dāng)采用合適的藥物劑量時(shí) 口服和靜脈止吐治療的療效相當(dāng) 2 3 4 止吐藥的合理使用 治療原則 1 5 預(yù)防惡心 嘔吐才是根本目標(biāo) 止吐方案基于致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物制定 根據(jù)化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn) 既往止吐用藥史及患者因素等選擇止吐藥物 2014年NCCN止吐臨床實(shí)踐指南 化療的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1 1 NationalComprehensiveCancerNetwork ClinicalPracticeGuidelinesinOncology V 1 2014 Antiemesis 2014年NCCN止吐臨床實(shí)踐指南 臨床中應(yīng)用的高致吐性化療藥物 方案1 AC方案 多柔比星 表柔比星 環(huán)磷酰胺 1 NationalComprehensiveCancerNetwork ClinicalPracticeGuidelinesinOncology V 1 2014 Antiemesis 單劑量5 HT3受體拮抗劑 地塞米松 NK 1受體拮抗劑 給藥方案 解救性治療 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防 高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防 化療前使用 如出現(xiàn)突破性嘔吐 三藥方案對(duì)于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級(jí)別 對(duì)于其他的高催吐方案均為2A級(jí)別 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防 對(duì)于卡鉑 300mg m2 環(huán)磷酰胺 600 1000mg m2 和阿霉素 50mg m2所致惡心嘔吐預(yù)防的推薦級(jí)別為1 其他的除特殊標(biāo)注之處 均為2A級(jí)別 對(duì)于有較高催吐風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療方案 比如卡鉑 300mg m2 環(huán)磷酰胺 600 1000mg m2 和阿霉素 50mg m2 推薦在地塞米松和5 HT3受體拮抗劑的基礎(chǔ)上 加上阿瑞匹坦 2A 中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防 低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防 建議使用單一止吐藥物例如地塞米松 5 HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑 如甲氧氯普胺 預(yù)防嘔吐 2A 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防 輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防 對(duì)于無(wú)惡心和嘔吐史的患者 不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物 2A 盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見(jiàn) 但如果患者發(fā)生嘔吐 后續(xù)化療前仍建議給予高一個(gè)級(jí)別的止吐治療方案 2A 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防 多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防 5 HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療 通常主張?jiān)诨熎陂g每日使用第一代5 HT3受體拮抗劑 地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后2 3天 2A 對(duì)于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案 可以考慮加入阿瑞匹坦 2A N V控制 非典型的抗精神病藥 奧氮平苯二氮卓類 勞拉西泮大麻素 屈大麻酚 大麻隆吩噻嗪類 異丙嗪 奮乃靜5 HT3受體拮抗劑地塞米松其它 氟哌啶醇 胃復(fù)安 東莨菪堿 解救性止吐治療 原則 酌情給予不同類型的止吐藥 強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥 非按需 突破治療方案不變 N V未控制 重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 注意各種非化療相關(guān)性催吐原因 調(diào)整劑量或者更換治療方案 下個(gè)周期考慮提升到高一級(jí)別止吐治療 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防 預(yù)期性惡心和嘔吐的治療 隨著化療次數(shù)的增加 預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢(shì) 預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生 治療較為困難 所以最佳的治療是預(yù)防其發(fā)生 預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生 2A 行為治療 尤其是漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練 系統(tǒng)脫敏療法和催眠 可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐 2A 苯二氮卓類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生 但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降 可用藥物有阿普唑侖和勞拉西泮等 2A 病例1 分析患者因素 老年女性 ECOG評(píng)分1分 無(wú)嗜酒史 無(wú)暈動(dòng)病史 既往化療未出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐化療方案 長(zhǎng)春瑞濱40mg單藥 輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案對(duì)于無(wú)惡心和嘔吐史的患者 不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物 2A 病例2 分析 患者因素 年輕女性 ECOG評(píng)分1分 無(wú)嗜酒史 既往無(wú)放化療史 惡心嘔吐情況未知化療方案 去甲氧柔紅霉素 中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物阿糖胞苷 低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案 按致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物來(lái)選擇5 HT3受體拮抗劑 地塞米松 病例3 患者林XX 女 59歲 右乳腺癌 伴肺轉(zhuǎn)移3月余 入院診斷 右乳腺癌 cT2N3M1 IV期 M1 雙肺 醫(yī)囑 長(zhǎng)春瑞濱40mgivgttqdd1 5順鉑50mgivgttqdd1 2止吐方案 托烷司瓊ivgttqdd1 5胃復(fù)安10mgimbidd1 4 病例3 分析患者因素 中老年女性 ECOG2分 無(wú)嗜酒史 無(wú)暈動(dòng)病史 多程化療后 既往曾出現(xiàn)較嚴(yán)重的惡心嘔吐未控制化療方案 長(zhǎng)春瑞濱 輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物順鉑 高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案聯(lián)合化療應(yīng)基于致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物制定 應(yīng)給予三聯(lián)止吐方案 阿瑞吡坦 5 HT3 DEX胃復(fù)安不能用于因行化療和放療而嘔吐的乳癌患者 病例4 患者 朱XX 男 76歲 賁門癌 術(shù)后27天 惡心 嘔吐3天 入院診斷 1 吻合口梗阻2 賁門癌術(shù)后醫(yī)囑 未行化療 胃腸減壓 止吐方案 帕洛諾司瓊0 25mgivgttqdd1 3胃復(fù)安注射液10mgimbidd1 8 病例4 分析 患者因素 老年男性 ECOG1分 因吻合口梗阻引起劇烈的嘔吐 止吐治療建議 1 胃復(fù)安 加強(qiáng)胃和上部腸道的運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)胃蠕動(dòng)和排空 同時(shí)也具有中樞性鎮(zhèn)吐作用 由于促動(dòng)力類止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛 故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻 2 中樞止吐藥 通過(guò)作用于與嘔吐反應(yīng)相關(guān)的中樞化學(xué)感受器 達(dá)到中樞性鎮(zhèn)吐作用 如氟