床邊生命體征監(jiān)測(cè)(DOC).doc

床邊生命體征監(jiān)測(cè)目的【掌握】生命體征監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)和基本內(nèi)容，心電監(jiān)測(cè)的方法及常見(jiàn)異常心電圖的識(shí)別、分析和處理，動(dòng)脈血壓的臨床意義。【熟悉】無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法和并發(fā)癥，脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)，重癥患者體溫監(jiān)測(cè)的方法【了解】心電監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)，脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的基本原理，生命體征監(jiān)測(cè)是重癥監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)和基本內(nèi)容，所有ICU重癥患者均必須實(shí)施持續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)。一、心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)是重癥監(jiān)測(cè)的基本內(nèi)容之一，通過(guò)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電活動(dòng)，臨床醫(yī)師可以從中獲得患者心電活動(dòng)的變化情況，以及早采取相應(yīng)的措施，處理可能發(fā)生危機(jī)患者生命的惡性事件?！緶?zhǔn)備物品】監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)測(cè)電纜線，電極片，生理鹽水棉球，護(hù)理記錄單?！拘碾姳O(jiān)測(cè)操作程序】（一）監(jiān)測(cè)儀工作指揮臺(tái)：接通心電監(jiān)測(cè)儀電源，監(jiān)護(hù)儀電源指示燈亮，打開(kāi)監(jiān)護(hù)儀開(kāi)關(guān)，檢查監(jiān)護(hù)儀工作狀態(tài)是否正常。（二）患者準(zhǔn)備：患者平臥或半臥位，并向患者說(shuō)明監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目和必要性，操作內(nèi)容及其可能的影響和注意事項(xiàng)。（三）電極片粘貼位置：根據(jù)三導(dǎo)或五導(dǎo)心電監(jiān)測(cè)，確定電極片的黏貼位置。對(duì)于五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，電極片安放位置：右上導(dǎo)聯(lián) （RA） ：右鎖骨中線第一肋間。右下導(dǎo)聯(lián) （RL） ：右鎖骨中線劍突水平處。中間導(dǎo)聯(lián)（C）：胸骨左緣第四肋間，或者臨床需要的監(jiān)測(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的位置。左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨中線第一肋間。左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左鎖骨中線劍突水平處。對(duì)于三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，電極片安放位置有以下兩種方法：第一種方法：右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨中線第一肋間；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨中線第一肋間；右下導(dǎo)聯(lián)（RL）：右鎖骨中線劍突水平處。第二種方法：右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨中線第一肋間；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨中線第一肋間；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左鎖骨中線劍突水平處。（四）電極片的粘貼：用生理鹽水棉球擦拭患者胸部貼電極處皮膚，貼好電極片。（五）導(dǎo)連的選擇：將心電導(dǎo)聯(lián)線與電極片（巳有導(dǎo)電糊）連接，監(jiān)護(hù)儀屏幕心電示波出現(xiàn)后，選擇ECG菜單欄“導(dǎo)聯(lián)選擇”。根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)需要選擇合適導(dǎo)聯(lián)。（六）監(jiān)測(cè)設(shè)置：設(shè)置ECG波形大小、心率報(bào)警的最低及最高極限、心律失常報(bào)警范圍以及報(bào)警強(qiáng)度等?！局饕^察指標(biāo)】（一）持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律。（二）觀察心電圖是否有 P 波，P波是否規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無(wú)異常。（三）觀察 QRS 波形是否正常，有無(wú)“漏搏”。（四）觀察ST段有無(wú)抬高或者降低，如有異常發(fā)現(xiàn)及時(shí)行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖明確有無(wú)心肌缺血或者心肌梗死的發(fā)生。（五）觀察 T 波是否正常。（六）注意有無(wú)異常波形出現(xiàn)。（七）出現(xiàn)報(bào)警需及時(shí)明確原因并及時(shí)處理?！境Ｒ?jiàn)異常心電圖】（一）竇性停搏：心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長(zhǎng)P-P間距，且長(zhǎng)P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。（圖2-1）圖2-1 竇性停搏（二）房性早搏：心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的異位P波，其形態(tài)與正常竇性P波不同，P-R0.12s，期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍，QRS波形態(tài)一般正常，但如同時(shí)伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)ORS波增寬并且形態(tài)的異常。（圖2-2 ）圖2-2 房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（三）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：該類(lèi)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，心電圖表現(xiàn)為節(jié)律快而規(guī)則，頻率一般在160-250次/分，QRS形態(tài)一般正常，伴有束之阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波。（圖2-3）圖2-3 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（四）心房撲動(dòng)：心電圖提示正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250-350次/分，F(xiàn)波大多不能全部下傳激動(dòng)心室，而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則。（圖2-4）圖2-4 心房撲動(dòng)（五）心房顫動(dòng)：心電圖表現(xiàn)為正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），有時(shí)由于f波很小在心電圖上觀察不到，心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬。如果心室率大于100次/分，考慮房顫伴心室率過(guò)速。（圖2-5）圖2-5 心房顫動(dòng)（六）房室交界性早搏：心電圖表現(xiàn)為期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P波（P波在、aVF倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立），可發(fā)生于QRS波之前（PR間期0.12秒）或QRS波群之后（PR間期0.12秒），或者與QRS波相重疊；大多為完全行性代償間期。（圖2-6）圖2-6 房室交界性早搏（七）室性早搏：心電圖提示期前出現(xiàn)的QRST波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)P波，期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12秒，T波方向多與QRS的主波方向相反，往往為完全性代償間期。（圖2-7）圖2-7 室性早搏（八）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：心電圖表現(xiàn)QRS波頻率多在140200次/分，節(jié)律可稍不齊，QRS波寬大畸形，時(shí)限通常0.12秒，并有繼發(fā)性ST-T改變，如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)。（圖2-8）圖2-8 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（九）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：心電圖表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)可見(jiàn)一系列增寬變形的QRS波群，以每310個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行中止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性昏厥或?yàn)榘?斯綜合征。（圖2-9）圖2-9 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（十）心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)：心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)為無(wú)正常QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率可達(dá)200250次/分，由于心臟失去排血功能，患者會(huì)出現(xiàn)神志、意識(shí)的變化；心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。（圖2-10）圖2-10 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（十一）度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，若 P-R0.20s（老年人PR間期0.22秒），或兩次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒(méi)有改變而PR間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04秒，可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。（圖2-11）圖2-11 度房室傳導(dǎo)阻滯（十二）度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖提示部分P波后QRS波脫漏，可以分為兩型：型，亦稱(chēng)Morbiz 型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次的絕對(duì)增加數(shù)多是遞減的），直到1個(gè)P波后的ORS波脫落，代之以長(zhǎng)間歇。（圖2-12） 型，又稱(chēng)Morbiz 型，表現(xiàn)為PR間期恒定（正常或延長(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。（圖2-13）圖2-12 度型房室傳導(dǎo)阻滯圖2-13 度型房室傳導(dǎo)阻滯（十三）度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為P波與QRS波毫無(wú)關(guān)系（PR間期不固定），各保持自身的節(jié)律，心房率高于心室率，常伴有交界性（多見(jiàn)）或室性逸搏。（圖2-14）圖2-14 度房室傳導(dǎo)阻滯（十四）高鉀血癥：在高鉀血癥初期，QT間期縮短和T波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進(jìn)一步增高，則QRS波群增寬，PR及QT間期延長(zhǎng)，ST段壓低，然后QRS波群進(jìn)一步增寬，PR及QT間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，P波增寬，振幅減低，甚至消失；高血鉀的最后階段，寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀在臨床上可引起室性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩 、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，甚至心臟停搏。（圖2-15）圖2-15 高鉀血癥（十五）低鉀血癥：心電圖提示存在T波低平或倒置、u波增高、Tu融合、雙峰，QT間期一般正常或輕度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QTu間期延長(zhǎng)。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)，并且P波振幅明顯增高。低鉀血癥可引起房性心動(dòng)過(guò)速、室性異位搏動(dòng)及室性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。（圖2-16）圖2-16 低鉀血癥【注意事項(xiàng)】（一）心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)選擇P波顯示良好的導(dǎo)聯(lián)，信號(hào)良好，基線平穩(wěn)。（二）一般QRS振幅應(yīng)大于0.5mV，才能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。（三）心電監(jiān)測(cè)能夠準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)心率、心律變化，對(duì)診斷心肌缺血和心肌梗死有一定的參考價(jià)值，當(dāng)懷疑心肌缺血和心肌梗死時(shí)，需要做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。（四）儀器須平放，注意周?chē)L(fēng)，保持監(jiān)護(hù)儀的干燥，避免潮濕。（五）使用監(jiān)護(hù)儀前需檢查儀器及各輸出電纜線是否有損害、破損、故障等問(wèn)題，如儀器出現(xiàn)故障，及時(shí)通知維修人員。（六）持續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，不宜隨意取下心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)電纜線。（七）儀器長(zhǎng)期不使用時(shí)，應(yīng)每月充電一次，以延長(zhǎng)電池壽命。（八）清潔儀器時(shí)，使用無(wú)腐蝕性洗滌劑、表面活性劑、氨基或乙醇基清潔劑，不要使用丙酮、三氯乙烯等強(qiáng)溶劑化學(xué)溶劑，以免損壞儀器表面深層；清潔儀器的屏幕時(shí)需格外小心，避免液體進(jìn)入監(jiān)護(hù)儀外殼，勿將液體傾倒在監(jiān)護(hù)儀表面。（九）患者轉(zhuǎn)出后，監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)聯(lián)線、血壓袖帶、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)傳感器等需進(jìn)行消毒，以免交叉感染。三、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)主要有無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)見(jiàn)第六章第二節(jié)，本節(jié)主要介紹無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)?！具m應(yīng)證】無(wú)創(chuàng)血壓是常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，原則上對(duì)所有重癥患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，根據(jù)病情調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率，對(duì)于重癥患者或血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定的患者，應(yīng)改為有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)?！颈O(jiān)測(cè)方法】（一）人工袖套測(cè)壓法1聽(tīng)診法 袖套充氣后放氣，聽(tīng)到第一聲柯氏音即為收縮壓，至柯氏音變音（第4相）音調(diào)變低或消失為舒張壓，目前此方法最常用。2指針顯示法 用彈簧血壓表測(cè)壓，袖套充氣使彈簧血壓表指針上升，然后放氣，指針逐漸下降，當(dāng)出現(xiàn)第一次指針擺動(dòng)時(shí)為收縮壓，但舒張壓不易確定。3觸診法 袖套充氣使橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再放氣至搏動(dòng)出現(xiàn)為收縮壓，但舒張壓不易確定。在低血壓、休克或低溫時(shí)，聽(tīng)診法常不易測(cè)得血壓，可用觸診法測(cè)量收縮壓。4超聲多普勒法 根據(jù)多普勒效應(yīng)，通過(guò)晶體超聲換能器，傳遞動(dòng)脈搏動(dòng)，信號(hào)到達(dá)微處理機(jī)后發(fā)送反射頻率，間接測(cè)量血壓，第一次聽(tīng)到多普勒響聲為收縮壓，舒張壓測(cè)定較困難，最適用于新生兒和嬰兒測(cè)量血壓。（二）電子自動(dòng)測(cè)壓法1振蕩測(cè)壓法：用微型電動(dòng)機(jī)使袖套自動(dòng)充氣，袖套內(nèi)壓高于收縮壓，然后自動(dòng)放氣，當(dāng)?shù)谝淮蝿?dòng)脈搏動(dòng)的振蕩信號(hào)傳到儀器內(nèi)的傳感器，經(jīng)放大和微機(jī)處理，即可測(cè)得舒張壓，振蕩幅度達(dá)到峰值時(shí)為平均動(dòng)脈壓，袖套內(nèi)壓突然降低時(shí)為舒張壓。本法可按需自動(dòng)定時(shí)（2min、5rain、10min、15rain、 30min和1h）或手動(dòng)測(cè)壓，有脈率和血壓（收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓）顯示或打印，并可設(shè)定上下限警報(bào)。目前應(yīng)用的監(jiān)護(hù)儀多采用該方法監(jiān)測(cè)血壓。2指容積脈搏波法：根據(jù)Penaz技術(shù)，應(yīng)用帶有微弱光源的無(wú)創(chuàng)指套，套在食指上，利用波動(dòng)性血流的密度改變，相應(yīng)發(fā)生光強(qiáng)度變化，由光傳感器接受不同光，經(jīng)處理后測(cè)壓。3動(dòng)脈張力測(cè)量法：應(yīng)用一種多成份壓力換能器的復(fù)雜伺服系統(tǒng)放在橈動(dòng)脈上，可自動(dòng)傳感橈動(dòng)脈壁的壓力，測(cè)量每次搏動(dòng)血壓和顯示脈搏波形，同時(shí)每3min10min由振蕩測(cè)壓法定標(biāo)一次，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)?！静僮鬟^(guò)程】重癥患者多采用電子自動(dòng)測(cè)壓法。（一）儀器及物品準(zhǔn)備：主要有心電監(jiān)測(cè)儀、血壓插件聯(lián)接導(dǎo)線、監(jiān)護(hù)儀袖帶及袖帶連接導(dǎo)線。（二）將監(jiān)護(hù)儀袖帶綁在距離肘窩36cm 處，使監(jiān)護(hù)儀袖帶上動(dòng)脈標(biāo)志對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，手臂捆綁袖帶的位置和患者心臟位置處于同一水平。（三）測(cè)量時(shí)間分為自動(dòng)監(jiān)測(cè)和手動(dòng)監(jiān)測(cè)。自動(dòng)監(jiān)測(cè)時(shí)可自行設(shè)置監(jiān)測(cè)時(shí)間，每5分鐘、10分鐘、15分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)等。監(jiān)護(hù)儀也可自動(dòng)設(shè)定監(jiān)測(cè)時(shí)間。機(jī)器在需要監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)不斷充氣、放氣，直至測(cè)出結(jié)果。手動(dòng)監(jiān)測(cè)是根據(jù)需要隨時(shí)點(diǎn)擊“啟動(dòng)/停止”鍵?！静l(fā)癥】（一）尺神經(jīng)損傷：常由于袖套位置太低，壓迫了肘部的尺神經(jīng)；應(yīng)定時(shí)檢查袖套防止位置過(guò)低。（二）肱二頭肌肌間隙綜合癥：由于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間太長(zhǎng)、袖套過(guò)緊或測(cè)壓過(guò)于頻繁導(dǎo)致上臂水腫、局部淤血瘀斑或水皰等；在監(jiān)測(cè)過(guò)程中應(yīng)注意袖套松緊或定時(shí)更換手臂測(cè)量。（三）輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)中斷：應(yīng)盡量不在輸液側(cè)和進(jìn)行指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)的手臂進(jìn)行測(cè)量。【注意事項(xiàng)】（一）應(yīng)注意每次測(cè)量時(shí)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測(cè)量結(jié)果；患者在躁動(dòng)、肢體痙攣及頻繁測(cè)量時(shí)所測(cè)血壓值會(huì)與真實(shí)血壓有很大誤差；嚴(yán)重休克、患者心率小于40次/分，大于200次/分時(shí)，所測(cè)結(jié)果需與使用血壓儀監(jiān)測(cè)的結(jié)果相比較；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，雙側(cè)肢體血壓會(huì)不同，需要結(jié)合臨床觀察。（二）選擇合適的袖帶。測(cè)量時(shí)應(yīng)根據(jù)患者上肢的情況選擇袖帶，比如，成人的袖帶不可用于兒童的血壓監(jiān)測(cè)，以免因充氣壓力的差別造成測(cè)量結(jié)果的誤差。（三）袖套包裹不能太緊或太松。袖套偏小，血壓偏高，袖套過(guò)大，血壓偏低；袖套松脫時(shí)血壓偏高，振動(dòng)時(shí)血壓偏低或不準(zhǔn)確。袖套寬度一般應(yīng)為上臂周徑的1/2，小兒需覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3。肥胖患者即使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖套，血壓讀數(shù)仍偏高，與部份壓力作用于脂肪組織有關(guān)。（四）患者轉(zhuǎn)出后，應(yīng)將袖帶消毒，避免交叉感染。（五）對(duì)于連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓的患者，病情允許時(shí)，建議每68小時(shí)更換監(jiān)測(cè)部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一側(cè)肢體，給患者造成不必要的皮膚損傷及該側(cè)肢體靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體水腫。（六）當(dāng)無(wú)創(chuàng)血壓袖帶連續(xù)使用72小時(shí)以上，請(qǐng)注意袖帶的更換、清潔、消毒。（七）不要在進(jìn)行靜脈輸液或有動(dòng)脈插管的肢體上捆綁無(wú)創(chuàng)血壓袖帶，因?yàn)樵谛鋷С錃馐棺⑸錅p慢或阻滯時(shí)，導(dǎo)致導(dǎo)管周?chē)M織的損傷。（八）如果袖帶捆綁的肢體與心臟不在同一水平，需要對(duì)顯示的數(shù)值進(jìn)行一下調(diào)整：肢體每高出心臟平面1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上增加0.75mmHg左右，同樣，肢體每低于心臟平面1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上降低0.75mmHg左右。（九）對(duì)于血壓不穩(wěn)定的重癥患者不夠理想，尤其是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓驟降的情況，需改用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并結(jié)合ECG、Sp02等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目加以判斷。（十）手工測(cè)量時(shí)放氣速度以每秒2mmHg3mmHg為準(zhǔn)?？焖俜艢鈺r(shí)測(cè)得收縮壓偏低；放氣太慢，柯氏音出現(xiàn)中斷。高血壓、動(dòng)脈硬化性心臟病、主動(dòng)脈狹窄、靜脈充血、周?chē)苁湛s、收縮壓220mmHg以及袖套放氣過(guò)慢，易出現(xiàn)聽(tīng)診間歇。（十一）血壓計(jì)的零點(diǎn)須對(duì)準(zhǔn)腋中線水平，應(yīng)定期用汞柱血壓計(jì)作校正，誤差不可3mmHg?！九R床意義】（一）動(dòng)脈血壓組成成分收縮壓：主要代表心肌收縮力和心排血量，其主要特性是克服臟器臨界關(guān)閉壓，以維持臟器血流供應(yīng)。收縮壓90mmHg為低血壓；70mmHg 器官灌注明顯減少；50mmHg易發(fā)生心跳驟停。舒張壓：主要是與冠狀動(dòng)脈血流有關(guān)。脈壓：脈壓=收縮壓-舒張壓，正常值30mmHg40mmHg，平均動(dòng)脈壓：是心動(dòng)周期的平均血壓，平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）。（二）正常值：動(dòng)脈血壓的正常值隨年齡、性別、精神狀態(tài)、活動(dòng)情況和體位姿勢(shì)而變化。各年齡組的血壓正常值（表2-1）。表2-1 各年齡組的血壓正常值年齡（歲）血壓mmHg（kPa）收縮壓舒張壓新生兒7080（9.3107）4050（5.36.7）10110（14.7）6080（8.09.3）40140（18.7）7080（9.310.7）50150（20）70 80（9.310.7）60160（21.8）8090（10.712）70170（22.7）100（13.3）小兒收縮壓=80+年齡2，舒張壓為收縮壓的1/31/21歲收縮壓=68+（月齡2）（公式按mmHg計(jì)）（三）動(dòng)脈血壓的臨床意義：動(dòng)脈血壓與心排血量和外周血管阻力直接相關(guān)，反映心臟后負(fù)荷，心肌耗氧和作功及周?chē)M織和器官血流灌注，是判斷循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)然，組織器官灌注不僅與血壓有關(guān)，還與周?chē)茏枇τ嘘P(guān)。若周?chē)苁湛s，阻力增高，雖血壓無(wú)明顯降低，甚至升高，但組織血液灌注仍然可能不足。四、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)手段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法兩類(lèi)。常用的脈搏血氧飽和度（SpO2）是利用光學(xué)法監(jiān)測(cè)，與動(dòng)脈血氧分壓相關(guān)性很好，同時(shí)明顯減少了采血次數(shù)，且具有快速、動(dòng)態(tài)、能連續(xù)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用日漸廣泛?！净驹怼扛鶕?jù)光電比色的原理，不同物質(zhì)吸收光線的波長(zhǎng)不同。SpO2監(jiān)測(cè)的原理是假設(shè)手指或耳廓為盛滿(mǎn)血紅蛋白的透明容器，使用波長(zhǎng)660nm的紅光和940nm的紅外光線為入射光源，測(cè)定通過(guò)組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度來(lái)計(jì)算SpO2。血紅蛋白在氧化和還原狀態(tài)下的吸收光譜不同。還原型血紅蛋白（Hb）在紅光區(qū)吸收大于氧化血紅蛋白（HbO2），而在紅外光區(qū)則相反。分離相應(yīng)的直流部分（DC），并除去“脈搏疊加”的環(huán)境光的干擾，通過(guò)公式可計(jì)算出兩個(gè)光譜的吸收比率R。R（AC660/DC660）/（AC940/DC940）。R與SpO2呈負(fù)相關(guān)，在標(biāo)準(zhǔn)曲線上可得出相應(yīng)的SpO2值，其正常值為 96%100%。常用的脈搏血氧計(jì)包括手指脈搏血氧計(jì)，耳脈搏血氧計(jì)等類(lèi)型。【適應(yīng)證】具有氧合功能障礙的患者或潛在氧合功能障礙的患者。手術(shù)麻醉或診療過(guò)程中（如支氣管鏡檢查、吸痰）需連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧變化的患者。【操作步驟】（一）打開(kāi)心電監(jiān)護(hù)儀。（二）報(bào)警設(shè)置：設(shè)置SpO2和脈搏的警報(bào)上下限和警報(bào)警度。（三）傳感器固定：確定監(jiān)測(cè)部位皮膚清潔后，將傳感器固定在毛細(xì)血管搏動(dòng)部位，如指（趾）端、耳垂、鼻翼、足背、舌、頰等部位（不同血氧計(jì)放置方法見(jiàn)圖2-3）。確保傳感器與皮膚貼合嚴(yán)密，患者保持安靜，以確保SpO2測(cè)定準(zhǔn)測(cè)確。（四）正常脈搏信號(hào)的識(shí)別：讀取SpO2數(shù)據(jù)前應(yīng)先明確脈搏信號(hào)是否正常，正常脈搏信號(hào)是尖型波，其下降支有明顯的切跡，SpO2的脈搏波形滿(mǎn)意是判定SpO2讀數(shù)可靠性的良好指標(biāo)，應(yīng)注意識(shí)別低灌注波形與運(yùn)動(dòng)偽像。將SpO2顯示的脈率和心電監(jiān)測(cè)顯示的心率進(jìn)行比較，是保證SpO2讀數(shù)準(zhǔn)確的良好方法。如脈率和心率存在差別（房顫除外），常提示探頭位置不正確或探頭功能失常?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）影響SpO2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素1外部因素：監(jiān)測(cè)傳感器部分脫落時(shí)產(chǎn)生“黑色效應(yīng)”，此時(shí)SpO2監(jiān)測(cè)值低于實(shí)際值。房間的亮度過(guò)高或監(jiān)測(cè)傳感器與皮膚的粘合度差金額導(dǎo)致外來(lái)灌縣被傳感器感知，影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。監(jiān)測(cè)部位的過(guò)度移動(dòng)影響傳感器信號(hào)的接收，從而影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。2監(jiān)測(cè)局部循環(huán)血流：休克、局部低溫、低血壓或使用縮血管藥物導(dǎo)致血管的收縮，監(jiān)測(cè)局部灌注不良時(shí)，可影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。3監(jiān)測(cè)局部皮膚因素：皮膚色素的沉著也會(huì)對(duì)于SpO2的數(shù)值有影響：黑色素沉著，可造成SpO2假性增高。皮膚黃染對(duì)SpO2測(cè)定影響不大。染甲或灰指甲（黑或藍(lán)色）可造成SpO2假性降低。4血液因素：異常血紅蛋白血癥（如碳氧血紅蛋白）時(shí)SpO2假性增高。血液內(nèi)有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）可影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。血液中存在脂肪懸液如（脂肪乳或異丙酚輸注）可吸收部分光線，影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。貧血在紅細(xì)胞壓積15%時(shí)不影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。（二）傳感器的使用若SpO2監(jiān)測(cè)傳感器重復(fù)使用，應(yīng)在每次使用后根據(jù)廠商簡(jiǎn)易進(jìn)行清潔、消毒。盡量測(cè)量指端，病情不允許時(shí)可監(jiān)測(cè)趾端。SpO2傳感器不應(yīng)與血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)脈穿刺在同一側(cè)肢體，否則可能會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。監(jiān)測(cè)過(guò)程中至少每4小時(shí)改變一次佩戴部位，防止局部組織循環(huán)障礙引起的青紫、紅腫。（三）傳感器的保護(hù)應(yīng)注意愛(ài)護(hù)傳感器，以免碰撞、墜落、在行磁共振成像過(guò)程中使用SpO2可能會(huì)對(duì)傳感器造成嚴(yán)重?fù)p傷。（四）脈搏血氧飽和度和血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)的關(guān)系當(dāng)患者血?dú)獗O(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血氧飽和度70%時(shí)，SpO2與動(dòng)脈血氧飽和度的相關(guān)性良好。受氧解離曲線的影響，在動(dòng)脈血氧飽和度90%94%時(shí)，SpO2 對(duì)動(dòng)脈血氧分壓的變化相對(duì)不敏感，因此，經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定雖可減少動(dòng)脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)，但并不能完全取代動(dòng)脈血?dú)夥治觥！久}搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)】（一）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)1無(wú)創(chuàng)：監(jiān)測(cè)為無(wú)創(chuàng)性，患者無(wú)痛苦，操作簡(jiǎn)便，開(kāi)機(jī)即可測(cè)定。2敏感：能夠敏感地反映患者即刻的血液氧和情況，可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。3持續(xù)：能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷低氧血癥。4適用范圍廣：可用于重癥患者的監(jiān)護(hù)。便攜型脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀還用于院前急救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或從手術(shù)室回病房途中的監(jiān)測(cè)等。（二）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的不足1監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性受多種因素影響，若患者易動(dòng)，不能很好的配合，脈搏血氧計(jì)夾不緊、脫落，影響SpO2數(shù)值的顯示及其準(zhǔn)確性。2長(zhǎng)時(shí)間使用，易造成受夾部位壓痕，且由于血液循環(huán)障礙，甚至造成受夾部位青紫、疼痛，給患者造成痛苦。五、體溫監(jiān)測(cè)人和哺乳類(lèi)動(dòng)物都具有相對(duì)穩(wěn)定的體溫，以適應(yīng)正常生命活動(dòng)的需要，也是維持各項(xiàng)生理功能的基本保證。正常情況下，體溫在一個(gè)相對(duì)恒定的水平（36.5 0.7），體溫變化過(guò)大可導(dǎo)致代謝功能紊亂。正常成人隨測(cè)量部位不同體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果略有不同，晝夜間可有輕微波動(dòng)，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚為一天內(nèi)最高體溫，但波動(dòng)范圍一般不超過(guò)1。感染或手術(shù)后患者體溫往往升高，極度危重或衰弱的患者體溫往往降低。體溫是最常監(jiān)測(cè)的生命體征之一，是判斷機(jī)體健康狀況的基本依據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥患者的體溫，監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度及兩者之間的溫差，可判斷重癥患者的病情變化趨勢(shì)。【常用的測(cè)溫計(jì)】（一）水銀或酒精溫度計(jì)使用簡(jiǎn)便，測(cè)量準(zhǔn)確，是臨床最常用的溫度計(jì)，不能持續(xù)測(cè)溫。使用前將汞柱或酒精甩至36下，置于測(cè)溫部位5分鐘，即可得到該部位體溫。（二）電子溫度計(jì)包括熱敏電阻溫度計(jì)及溫差電偶溫度計(jì)兩種方法，可直接讀數(shù)、遠(yuǎn)距離測(cè)溫，能滿(mǎn)足持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的需要?！緶y(cè)溫部位和方法】人體各部位的溫度并不完全一致?？梢苑譃轶w表溫度和中心溫度。中心溫度即人體內(nèi)部的溫度，反映人體內(nèi)真實(shí)的溫度，受外界環(huán)境影響小，比較穩(wěn)定，以肝、腦溫度最高，接近38，其他器官溫度略低。能反映中心溫度的測(cè)溫方式包括：血液溫度、直腸溫度、鼓膜溫度，口腔溫度、鼻咽溫度及深部鼻腔溫度、食管溫度；體表溫度主要為皮膚溫度（多采用腋窩溫度），操作簡(jiǎn)單，但易受外界環(huán)境影響。理想測(cè)溫部位的選擇應(yīng)具備熱量不宜散失、溫度測(cè)量精確、實(shí)施方便、不限制患者活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。目前常采用以下部位測(cè)量體溫。（一）體表溫度監(jiān)測(cè)口腔溫度：將舌下置溫度計(jì)5分鐘即可測(cè)得口腔溫度，是傳統(tǒng)的測(cè)溫部位，測(cè)口腔溫度前進(jìn)食冷或熱的食物、測(cè)量時(shí)患者張口呼吸及測(cè)溫時(shí)間不夠等，均易引起誤差。經(jīng)口腔測(cè)溫不適用于昏迷、不能合作及病情需連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的重癥患者。腋窩溫度：腋窩溫度簡(jiǎn)稱(chēng)腋溫，由于操作簡(jiǎn)單，適用于普通患者，也可用于不合作或昏迷患者。腋溫一般比口腔溫度低0.30.5。腋溫與直腸溫度相差0.51.0。測(cè)量腋下溫度時(shí)，若上臂未能緊貼胸壁，有空氣流通，則所測(cè)溫度偏低。皮膚溫度：皮膚溫度能反映末梢循環(huán)狀況。在血容量不足或心排血量低時(shí)，外周血管收縮，皮膚溫度下降。受皮下血流灌注，以及輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流和出汗等因素的影響，不同部位皮膚溫差很大。測(cè)量皮膚溫度時(shí)，由于受到周?chē)h(huán)境溫度的直接影響，常常不能準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際溫度。（二）中心溫度監(jiān)測(cè)血液溫度：能準(zhǔn)確反映中心溫度，可在床邊持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)于需要進(jìn)行持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)的重癥患者，常常選擇血溫監(jiān)測(cè)。不同器官的血液溫度略有不同，肝臟和腦血液溫度最高。可將帶有溫度傳感器的導(dǎo)管置入血管內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血液溫度。目前臨床常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)包括Swan-Ganz導(dǎo)管，用熱敏電阻持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈血溫，PICCO通過(guò)同樣方法測(cè)得股動(dòng)脈的血溫。鼻咽溫度及深部鼻腔溫度：鼻咽及深部鼻腔接近顱底，可反映腦部溫度，能迅速反映體溫變化情況。將測(cè)溫探頭分別置于鼻咽部或鼻腔頂部。但易受吸入氣流溫度的影響，測(cè)溫探頭可能損傷鼻黏膜。另一側(cè)鼻腔給予鼻飼食物時(shí)，影響測(cè)得的溫度。直腸溫度：直腸是測(cè)量中心溫度常用的部位，主要反映腹腔臟器的溫度。經(jīng)肛門(mén)測(cè)試直腸溫度稱(chēng)為肛溫。非持續(xù)監(jiān)測(cè)可以使用水銀溫度計(jì)，持續(xù)監(jiān)測(cè)可將測(cè)溫探頭置入直腸，一般小兒為23cm，成人為6cm以上較為準(zhǔn)確。肛溫比體內(nèi)其他部位溫度高，在降溫復(fù)溫過(guò)程中，直腸溫度變化最慢。肛溫有時(shí)受糞便、腹腔沖洗液和膀胱鏡檢膀胱的影響。直腸溫度與食管、膀胱、鼓膜溫度相關(guān)型良好，較可靠的反映中心溫度，需要密切監(jiān)測(cè)中心溫度的危重患者可考慮使用。食管溫度：食管溫度是指測(cè)得的食管內(nèi)溫度，與探測(cè)電極位置的關(guān)系較大。將電極置于食管中下1/3，相當(dāng)于心臟后方的位置，能較迅速、可靠地反映中心溫度或主動(dòng)脈血液的溫度。電極置于食管上端，則受氣流溫度影響，測(cè)溫讀數(shù)偏低。因食管溫度對(duì)心臟大血管血溫的改變反應(yīng)迅速，常用于體外循環(huán)期間，可反映人工復(fù)溫過(guò)程。鼓膜溫度：鼓膜溫度可表示腦內(nèi)血流溫度，可精確反映腦溫。有鼓膜溫差電偶溫度計(jì)和經(jīng)耳道紅外傳感器兩種。鼓膜溫差電偶溫度計(jì)需將特制的、粗細(xì)適宜的電極送入外耳道，當(dāng)電極觸及鼓膜時(shí)，即測(cè)得溫度。該方法的缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致外耳道損傷出血，甚至發(fā)生鼓膜穿孔。經(jīng)耳道紅外傳感器測(cè)量鼓膜溫度，方法簡(jiǎn)單，但精確性略差。目前，臨床上很少應(yīng)用鼓膜溫度，僅適用于需要密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)溫度的患者。膀胱溫度：將尖端帶溫度傳感器的導(dǎo)尿管插入膀胱，進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，可較好地反映中心溫度。研究顯示經(jīng)尿道的膀胱溫度可以代替鼓膜溫度，反映中心溫度。臨床上不常用，可用于上腹部或開(kāi)胸手術(shù)?！局匕Y患者的體溫監(jiān)測(cè)】正常人由大腦皮質(zhì)和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱，維持體溫相對(duì)恒定。重癥患者可因體溫調(diào)節(jié)功能失常、循環(huán)障礙、內(nèi)分泌代謝失常和水、電解質(zhì)平衡紊亂等而發(fā)生體溫過(guò)高或過(guò)低。（一）體溫過(guò)高由于致熱原的作用，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)0.5），就稱(chēng)為發(fā)熱。發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病，是多種疾病的重要病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)，也是疾病發(fā)生的重要信號(hào)，同時(shí)是患病時(shí)機(jī)體的一種生理防御反應(yīng)。一般體溫超過(guò)37.3稱(chēng)為發(fā)熱。體溫過(guò)高時(shí)，患者可出現(xiàn)譫妄、煩躁不安甚至驚厥，機(jī)體氧耗增加，對(duì)呼吸、循環(huán)及肝腎功能產(chǎn)生不利影響。1發(fā)熱的病因：引起發(fā)熱的病因眾多，臨床上可分為感染性和非感染性?xún)纱箢?lèi)。感染性發(fā)熱是由機(jī)體受細(xì)菌、病毒及真菌感染，病原體的代謝產(chǎn)物或毒素作用于白細(xì)胞，釋放出致熱原導(dǎo)致。非感染性發(fā)熱的原因包括腫瘤、血液病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病、產(chǎn)熱與散熱異常及體溫調(diào)節(jié)中樞障礙等。感染性發(fā)熱：細(xì)菌感染性疾病包括化膿性腦膜炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒、肺結(jié)核等；病毒感染性疾病包括麻疹、腮腺炎、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎等。非感染性發(fā)熱：惡性腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病、甲狀腺功能亢進(jìn)、癲癇持續(xù)狀態(tài)等導(dǎo)致產(chǎn)熱過(guò)多，泛發(fā)性皮炎、全身大面積瘢痕、魚(yú)鱗病、先天