腰椎間盤突出ppt課件

腰椎CT和MRI快速教程 1 腰椎間盤由三部分組成 中間是髓核 髓核外邊包圍著纖維環(huán) 上下是軟骨板 關(guān)于腰椎間盤構(gòu)成的詳細(xì)知識(shí) 請(qǐng)參見腰椎知識(shí)堂中的相關(guān)文章 這里主要講一下和MRI CT片中與腰椎間盤疾病有關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu) 看看腰椎間盤片子的軸面視圖示意圖 這幾個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)是診斷的重要依據(jù) 腱鞘囊 又叫做硬膜囊 ThecalSac 發(fā)出神經(jīng)根 ExitingSpinalNerveRoots L5 過往神經(jīng)根 TraversingSpinalNerveRoots S1 我們仔細(xì)觀察這個(gè)圖 關(guān)鍵的 罪魁禍?zhǔn)?要看 髓核 后縱韌帶 后纖維環(huán) 小關(guān)節(jié)這幾個(gè)結(jié)構(gòu)中的任何一個(gè)出現(xiàn)問題都都可以導(dǎo)致腰痛以及下肢疼痛 坐骨神經(jīng)痛 要看清到底哪里受壓 被什么壓迫著 正確的方法是看其MRI CT的軸狀面圖 從上往下看 而從矢狀面圖 從側(cè)面看 上只能大概地看出是否存在壓迫 膨出或突出 隨著對(duì)下面內(nèi)容的學(xué)習(xí) 你可能感到CT和MRI圖像并不象這個(gè)示意圖中所畫的那樣清晰分辨出各個(gè)部分 看真實(shí)的CT MRI片子 有時(shí)不得不發(fā)揮點(diǎn) 想象空間 2 如果沒有腰椎的定位圖 對(duì) 外行人 來說幾乎無法分清腰部的5個(gè)椎間盤的不同 定位圖就象路線圖一樣告訴我們腰椎每個(gè)掃描層的具體掃描部位 所以即使對(duì)于很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師定位圖也是必不可少的 這張定位圖從矢狀面觀標(biāo)出了腰部脊柱的20個(gè)MRI切片層 每個(gè)數(shù)字代表一個(gè)通過該平面所拍的MRI圖像 這張片子中的圖像層只涵蓋了L3 L4 及L5三節(jié) 例如 層11 標(biāo)為紅色的第10層上的一層 正好穿過L4椎間盤 如果你L4椎間盤有問題 就看此層圖像 圖層18信息也非常有用 它對(duì)應(yīng)著L3椎間盤 對(duì)于椎間盤很薄的病人 層的厚度應(yīng)最好更薄一點(diǎn) 6mm 以便保證其正好穿過變薄的椎間盤 所以 如果你現(xiàn)在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子 就已經(jīng)學(xué)會(huì)了怎樣通過 定位圖 找到它 在許多MRI片上 每個(gè)大的圖像都附上一個(gè)小的定位圖 這就使我們很容易知道正在看的哪個(gè)椎間盤 3 圖 一 及圖 二 是L5椎間盤的軸狀面觀 此病人雖有中等程度的腰椎間盤退變 在片子上看到黑色的椎間盤 和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤突出 但他卻有一個(gè)很大的 中央管 可以很好地表現(xiàn)軸向核磁共振解剖 椎間盤的髓核在這兩個(gè)圖像中看不到 一是因?yàn)樽甸g盤脫水太嚴(yán)重 不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開 另外這些圖像為T1加權(quán)象 更高分辨率 所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分開 但在一個(gè)正常的 非退化性椎間盤T2加權(quán)像上 很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)T2加權(quán)圖像 見圖三 后部神經(jīng)結(jié)構(gòu) 包括過往神經(jīng)根 TraversingNerveRoots 硬膜囊 ThecalSac 及發(fā)出神經(jīng)根 ExitingNerveRoots 發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔 看圖中IVF粉紅色區(qū) 內(nèi) 在此圖像中看不到 如果你發(fā)揮點(diǎn)想象力 你可以在圖中找到一個(gè)象 米老鼠 樣的圖像 硬膜囊是米老鼠的頭 兩個(gè)過往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵 再重復(fù)以下 雖然此椎間盤有4mm的突出 但此病人的過往神經(jīng)根S1和突出物之間沒有接觸 大部分情況下 椎間盤突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個(gè)過往神經(jīng)根 米老鼠耳朵 這通常是神經(jīng)根受壓的象征 4 圖 三 是另一個(gè)健康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀 現(xiàn)在我們可以區(qū)分開髓核區(qū)及周圍的纖椎環(huán)區(qū) 注意 在此平面將看不到 米老鼠 另外請(qǐng)注意靠近L5神經(jīng)根的椎間盤后緣的凹度 這是正常健康椎間盤的象征 L4發(fā)出神經(jīng)根更靠側(cè)方一點(diǎn) 這就不難理解為什么如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄 發(fā)出神經(jīng)根L4及過往神經(jīng)根L5將同時(shí)受壓 在此圖中 可清楚地看到懸掛在硬膜囊內(nèi)的細(xì)小的神經(jīng)根 L5神經(jīng)根及S1神經(jīng)根 它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著 注意 神經(jīng)孔是很開闊的 淺黃色區(qū) 表明沒有因鄰近椎間關(guān)節(jié)問題形成在的椎管狹窄 T2加權(quán)象對(duì)于察看退化性椎間盤病是最好的 因?yàn)門2像將富含水份的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為亮白色 含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色 5 圖 四 是脊柱腰區(qū)的側(cè)視圖 或稱矢狀面圖像 請(qǐng)注意此影像是介于T2和T1之間 被稱作質(zhì)子密度像 對(duì)于判斷椎間盤突出是否穿破后縱韌帶 PLL 是最好的圖像 象T1像一樣 它用的是高磁性 所以細(xì)微部分表現(xiàn)得出奇地好 先看其基本結(jié)構(gòu) 位于椎體之間的椎間盤應(yīng)是白色的 含水多 注意黑顏色 脫水的 的L5椎間盤 L5與骶骨之間的椎間盤 這代表了中度到重度的退化性椎間盤病 后縱韌帶 PLL小藍(lán)箭頭 在圖像中表現(xiàn)為沿著每個(gè)椎體及椎間盤后緣垂直向下的黑線 有意思的是 盡管此病人有一個(gè)9mm的椎間盤突出 HNP 骨質(zhì)有一定的翹起 在椎間盤平面以上可見髓核物 但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒有游離出 這種情況在學(xué)術(shù)上被稱作一個(gè)大的包容性椎間盤突出 硬膜囊 紅星 表現(xiàn)為 超白色 結(jié)構(gòu) 填充在椎體后方的中央椎管內(nèi) 此囊袋內(nèi)有可自由浮動(dòng)的由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖椎及感覺神經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根 馬尾 黃韌帶 綠星 位于每個(gè)椎骨之間 增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性 此結(jié)構(gòu)可變大或增厚 助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成 6 現(xiàn)在讓我們用一些CT軸狀面圖來學(xué)習(xí)前硬膜外腔的不同區(qū)域 腰椎間盤突出就發(fā)生在此部位 如果你曾經(jīng)讀過核磁共振報(bào)告 有些術(shù)語聽起來可能很熟悉 因?yàn)檫@些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來描述椎間盤突出的具體位置 藍(lán)色區(qū)域 這里是 中央?yún)^(qū) 緊靠椎間盤后方并環(huán)抱硬膜囊前方 因?yàn)楹罂v韌帶在此區(qū)最厚 椎間盤突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右 粉色區(qū)域 這里是 旁中央?yún)^(qū) 或稱側(cè)隱窩 位于中央?yún)^(qū)緊外側(cè) 因?yàn)榇藚^(qū)的后縱韌帶不象中央?yún)^(qū)那樣厚 故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤突出 事實(shí)上 這是椎間盤突出發(fā)生的頭號(hào)位置 常?？吹竭^往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間盤接觸到 被移位和被壓迫 請(qǐng)記住 發(fā)生在側(cè)隱窩的L5椎間盤突出壓迫的是過往神經(jīng)根S1 而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根L5 綠色區(qū)域 這里是 椎間孔內(nèi)區(qū) 也叫作 關(guān)節(jié)下區(qū) 位于椎間孔內(nèi) 椎間盤突出到此區(qū)或更外方是很少見的 事實(shí)上只有5 到10 的椎間盤突出發(fā)生在此區(qū)或更外側(cè) 當(dāng)盤突出確實(shí)發(fā)生在此區(qū)時(shí) 對(duì)病人來說通常是必較麻煩的 這是因?yàn)榫哂谐?xì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的 背根節(jié) DRG 位于此區(qū) 對(duì)于背根節(jié)的任何壓迫將導(dǎo)致嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷 黃色區(qū)域 這里是 椎間孔外區(qū) 位于椎間孔緊外側(cè) 同樣是椎間盤突出罕見的發(fā)生區(qū) 但如果發(fā)生 則對(duì)于病人及醫(yī)生都感棘手 此區(qū)的椎間盤突出還可刺激 交感神經(jīng)系統(tǒng) 導(dǎo)致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥 RSD 樣癥狀 7 現(xiàn)在讓我們看一些CT脊髓造影 圖 六 的是來自緊靠L5椎間盤上 椎體下的一層 記住不管是CT還是MRI都是穿過脊柱不同平面的薄切片 因?yàn)榇藢邮亲甸g盤水平面上的一層 故只能看到后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)而不能看到椎間盤本身 注意 亮白色的環(huán)狀突起 未標(biāo)明 表示了椎體的外輪廓 圖片上部 馬尾 硬膜囊 完全被 白色 的造影劑 做脊髓造影時(shí)注入 充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色 因?yàn)樵煊皠┲惶畛涞奖掣?jié)以下的根鞘 L5的背根節(jié)不能很好顯示 我在每側(cè)背根節(jié)的中央劃了一條黑線 還請(qǐng)注意椎間關(guān)節(jié) 傾斜的黑色裂開 它就象骶骨上關(guān)節(jié)突與L5下關(guān)節(jié)突之間的一個(gè)三明治 8 圖 七 的CT片是來自左側(cè)圖層的下面 將椎間盤的后部表現(xiàn)得相當(dāng)?shù)睾?我們能可明白地看到后部椎間盤既有膨出又有突向左側(cè)過往神經(jīng)根S1的突出 所以遮擋 淹沒 了S1神經(jīng)根 顏色不象右側(cè)S1那樣白 現(xiàn)在環(huán)狀突起后部畫了一條線 白色細(xì)的笑臉線 來說明病變椎間盤是怎樣向外膨出的 任何時(shí)侯 只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤組織 就可認(rèn)為此椎間盤有膨出 膨出的椎間盤通常不會(huì)超過 到 毫米 在形狀上是同心性的或非焦性的 圖中的椎間盤膨出是一個(gè)向外的袋狀及偏心性的形狀 部分已經(jīng)到了左側(cè) 側(cè)隱窩 這個(gè)向外的袋狀物就是椎間盤損傷后的膨出物 使得左側(cè)S1神經(jīng)根可能因?yàn)樵诖怂矫媸軌翰荒苷３淙朐煊皠┒?淹沒 你可能注意到在受影響的左側(cè)S1神經(jīng)根下方有一個(gè)白色的 象地對(duì)空導(dǎo)彈的發(fā)射束 這是在做脊髓造影后造影劑 意外 滲漏到了硬膜外腔而形成的 而不是故意產(chǎn)生的一個(gè)半硬膜外造影效果 9 同一張L5椎間盤影像 但沒有標(biāo)注 在沒有輔助線及標(biāo)注的情況下 自已試著看一下 看到突出了沒有 我想你現(xiàn)在一定看到了 這是一個(gè)基部比凸起端大的大基型突出 有一點(diǎn)要記住 CT脊髓造影查找的是 填充缺陷 它不是評(píng)價(jià)人體椎間盤的最佳影像 核磁共振在顯示椎間盤細(xì)節(jié)方面要比其好得多 在CT脊髓造影片上 左側(cè) 如果椎間盤突出很大 它將使神經(jīng)根變黑 或消失 這是因?yàn)槭┘釉谏窠?jīng)根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經(jīng) 所以看不到亮白色的神經(jīng)根 這就意味著存在問題 10 圖 9 展示的是一個(gè)大的9mm的突出 紅星 的T1軸狀面及矢狀面圖 突出物已經(jīng)完全將右側(cè)過往神經(jīng)根S1 圖像左側(cè) 遮蓋掉 看不到 并將其擠壓到椎板 小綠箭頭 在軸狀面及矢狀面圖 藍(lán)箭頭與紅五星之間 可觀察到硬膜囊有來自這個(gè)大的突出的中重度壓迫 此患者是一個(gè)24歲的年輕人 他已經(jīng)避免了手術(shù) 表現(xiàn)良好 注意看他的椎管要比圖10和11中年輕人的椎管小得多 大的椎管要遠(yuǎn)比小椎管能容忍腰椎間盤突出癥 11 請(qǐng)運(yùn)用前面學(xué)到的知識(shí) 回答下面五個(gè)問題 1 說出圖 十 MRI軸狀面圖中各個(gè)數(shù)字所代表的結(jié)構(gòu)名稱 2 用正確的區(qū)域劃分 說出腰椎間盤突出的位置 3 哪個(gè)神經(jīng)根被椎間盤的突出物代替了 4 此MRI圖像是什么類型的 提示 T1 T2