過敏性紫癜的診治

2020 4 20 1 過敏性紫癜 沈陽虹橋腎病醫(yī)院李運新 2 CompanyLogo 1 概述 以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征臨床表現(xiàn)為特征性皮疹 常伴關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)積液 腹痛 便血及蛋白尿 血尿多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童男孩發(fā)病率高于女孩 3 CompanyLogo 2 病因和發(fā)病機制 病因感染 細菌 病毒 寄生蟲等食物過敏 魚蝦蟹 蛋類 乳類 豆類等藥物 水楊酸類 抗生素 磺胺等其他 蟲咬 疫苗接種等 4 CompanyLogo 發(fā)病機理本病的發(fā)病機理主要與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 型變態(tài)反應(yīng) 速發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 致敏原 刺激抗體形成 產(chǎn)生IgE 后者與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的受體相結(jié)合當致敏原再次入侵機體時 即與肥大細胞上的IgE結(jié)合 激發(fā)細胞內(nèi)一系列酶反應(yīng) 釋放組胺等過敏介質(zhì) 此外 致敏原與IgE結(jié)合后 也能刺激副交感神經(jīng)興奮 釋放乙酰膽堿 組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌 引起小動脈及毛細血管擴張 通透性增加 進而導(dǎo)致出血 2 病因和發(fā)病機制 5 CompanyLogo 型變態(tài)反應(yīng) 抗原 抗體復(fù)合物反應(yīng) 致敏原刺激漿細胞產(chǎn)生IgG 也可產(chǎn)生IgA和IgM IgG 抗原 小分子可溶性抗原 抗體復(fù)合物 能在血流中長期存在 促使血小板和嗜堿性粒細胞釋放組胺和5 羥色胺復(fù)合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上 激活補體 并吸引中性粒細胞 對復(fù)合物進行吞噬 并釋放溶酶體酶類物質(zhì) 引起血管炎癥及組織損傷 抗原 抗體復(fù)合物也可刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞 促其釋放血管活性物質(zhì) 使血管通透性增加 引起局部水腫和出血 主要累及毛細血管 2 病因和發(fā)病機制 6 CompanyLogo 3 病理 廣泛的毛細血管及小動脈無菌性炎癥反應(yīng)血管壁灶性壞死 纖維沉積白細胞浸潤 中性粒細胞核脆碎裂 紅細胞滲出內(nèi)皮細胞腫脹 可有血栓形成病變累及皮膚 腎臟 關(guān)節(jié)及胃腸道 少數(shù)涉及心 肺等臟器在皮膚和腎臟熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積 7 CompanyLogo 形成免疫復(fù)合物 引起廣泛的毛細血管炎 嚴重時可發(fā)生壞死性小動脈炎 8 CompanyLogo 4 臨床表現(xiàn) 起病前1 3周常有上呼吸道感染史可伴有低熱 納差 乏力等全身癥狀首發(fā)癥狀多數(shù)以皮膚紫癜為主部分病例首先出現(xiàn)腹痛 關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀 9 CompanyLogo 4 臨床表現(xiàn) 1 皮膚紫癜病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征多見于 四肢及臀部 對稱分布 伸側(cè)較多 分批出現(xiàn) 面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹 高出皮面 繼而呈棕褐色 重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死 伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫 10 CompanyLogo 11 CompanyLogo 12 CompanyLogo 2 消化道癥狀 半數(shù)以上患兒出現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性腹痛 位于臍周或下腹部可伴嘔吐 但嘔血少見部分患兒有黑便或血便 腹瀉或便秘偶見并發(fā)腸套疊 腸梗阻或腸穿孔 13 CompanyLogo 3 關(guān)節(jié)癥狀 出現(xiàn)膝 踝 肘 腕等大關(guān)節(jié)腫痛 呈單發(fā)或多發(fā) 活動受限關(guān)節(jié)腔常有積液 關(guān)節(jié)癥狀消失較快亦可在數(shù)月內(nèi)消失 不留后遺癥 14 CompanyLogo 4 腎臟癥狀 腎臟病變見于30 60 患兒 常在病程1 8周內(nèi)出現(xiàn) 癥狀輕重不一多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿 蛋白尿和管型 伴血壓增高及浮腫 少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn) 偶為急性腎功能衰竭大多數(shù)都能完全恢復(fù)約6 的患兒發(fā)展為慢性腎炎 尿毒癥 15 CompanyLogo 16 CompanyLogo 5 其他 偶可發(fā)生顱內(nèi)出血 導(dǎo)致驚厥 癱瘓 昏迷 失語還可有鼻出血 牙齦出血 咯血 睪丸出血等 17 CompanyLogo 5 實驗室檢查 血常規(guī)白細胞正?；蛟黾?中性和嗜酸性粒細胞可增高 一般無貧血 血小板計數(shù)正常甚至升高出凝血檢查出血和凝血時間正常 血塊退縮試驗正常 部分患兒毛細血管脆性試驗陽性尿常規(guī)可有紅細胞 蛋白 管型糞隱血試驗 可呈陽性反應(yīng)血沉 正?；蛟隹?血清IgA可升高 18 CompanyLogo 6 診斷和鑒別診斷 典型病例診斷不難需與原發(fā)性血小板減少性紫癜 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 SLE 外科急腹癥 原發(fā)性腎小球疾病鑒別 19 CompanyLogo 7 治療 20 CompanyLogo 7 治療 1 清除病因?qū)ふ也⑶宄^敏原很重要治療扁桃體炎及其他感染病灶 驅(qū)蟲 避免可疑的藥物 食物 注意保暖室內(nèi)衛(wèi)生 避免食用富含蛋白質(zhì)的食品 并多飲水 促進毒性物質(zhì)的排出 可以通過檢查過敏原尋找過敏物質(zhì) 21 CompanyLogo 2 抗過敏對癥治療抗組胺藥物和鈣劑 蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫解痙劑 腹痛西咪替丁 20 40 mg kg d 維生素C 改善血管脆性 22 CompanyLogo 3 腎上腺皮質(zhì)激素可迅速緩解腹痛和關(guān)節(jié)痛癥狀 但不能預(yù)防腎臟損害的發(fā)生 亦不能影響預(yù)后劑型 氫化可的松 地塞米松 強的松 甲強龍方法 根據(jù)病情選用 23 CompanyLogo 4 免疫抑制劑紫癜性腎炎 聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺沖擊硫唑嘌呤環(huán)孢霉素A CyA 氟米特及霉酚酸酯 MMF 24 CompanyLogo 5 抗凝與抗血小板聚集由于本癥可有纖維蛋白原沉積 血小板沉積及血管內(nèi)凝血等改變 故應(yīng)選用抗凝劑低分子肝素鈣 鈉 皮下注射華法令蝮蛇抗栓酶潘生丁復(fù)方丹參 25 CompanyLogo 6 其他紫癜性腎炎時合用血管緊張素受體阻滯劑 ARB ACEI的應(yīng)用大劑量丙種球蛋白 沖擊治療 血液凈化療法中藥 26 CompanyLogo 特發(fā)性血小板減少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 27 CompanyLogo 病因感染 病毒 細菌等感染藥物疫苗器官移植及造血干細胞移植 1 ITP的病因和發(fā)病機制 28 CompanyLogo 1 的病因和發(fā)病機制 核心發(fā)病機制 針對血小板的自身抗體與血小板結(jié)合 導(dǎo)致單核巨噬細胞系統(tǒng) 主要是脾臟 對血小板吞噬 破壞增加 血小板壽命縮短 骨髓巨核細胞與血小板具有相同抗原 導(dǎo)致巨核細胞成熟障礙 主要產(chǎn)生于脾臟 主要為 類型 主要靶抗原為血小板 和 約占75 29 CompanyLogo AITP病因和發(fā)病機制 兒童急性ITP多與前驅(qū)性病毒感染有關(guān)血小板表面糖蛋白與病毒等病原微生物間存在相同或相似的抗原決定簇感染時機體產(chǎn)生的抗病毒抗體可與血小板膜抗原發(fā)生交叉反應(yīng) 使血小板受到非特異性損傷而被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞 30 CompanyLogo 抗病毒抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物附著于血小板表面 導(dǎo)致血小板破壞增加 由于病毒感染后早期產(chǎn)生的抗體類型多為 因此急性 一般是由 抗體介導(dǎo)的暫時性免疫反應(yīng) 這與急性 的臨床演進過程相吻合 31 CompanyLogo 抗血小板自身抗體存在血小板糖蛋白特異性抗體產(chǎn)生的部位主要是脾臟 骨髓可能也是其產(chǎn)生的重要器官 結(jié)合自身抗體的血小板被脾臟中的巨噬細胞吞噬是血小板破壞的主要機制 此外補體介導(dǎo)的細胞溶解也起著一定作用 目前誘發(fā)血小板自身抗體產(chǎn)生的具體機制尚未完全闡明 ITP病因和發(fā)病機制 32 CompanyLogo 血小板自身抗體與骨髓巨核細胞結(jié)合 導(dǎo)致巨核細胞受損破壞和血小板生成減少 這也是ITP發(fā)生的一個重要機制 約半數(shù)ITP患者血漿血小板生成素 水平降低 血小板更新率降低 提示骨髓巨核細胞的功能在 發(fā)病機制方面發(fā)揮著重要作用 33 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 34 CompanyLogo 35 CompanyLogo 3 診斷與鑒別診斷 診斷標準1 血小板計數(shù) 100 109 L2 骨髓巨核細胞增多或正常 有成熟障礙 成熟障礙主要表現(xiàn)為幼稚型和 或 成熟無血小板釋放的巨核細胞比例增加 巨核細胞顆粒缺乏 胞漿少 3 有皮膚出血點 瘀斑和 或 粘膜出血等臨床表現(xiàn) 36 CompanyLogo 4 脾臟無腫大 5 具有以下四項中任何一項 1 腎上腺皮質(zhì)激素治療有效 2 脾切除有效 3 PAIg PAC3或特異性血小板抗體陽性 4 血小板壽命縮短 37 CompanyLogo 6 排除其它可能引起血小板減少的疾病 如再障 白血病 骨髓增生異常綜合征 其他免疫性疾病以及藥物性因素等 38 CompanyLogo 39 CompanyLogo 鑒別診斷 SLE 脾亢AA AL Evans綜合癥 TTP 40 CompanyLogo 4 治療 控制出血癥狀減少血小板破壞提高血小板數(shù) 治療目的 41 CompanyLogo 4 治療 1 急性ITP的治療1 一般治療避免外傷抗感染避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物 42 CompanyLogo 2 腎上腺皮質(zhì)激素抑制抗體生成 抑制抗原抗體反應(yīng)抑制單核 巨噬細胞系統(tǒng) 使血小板壽命延長改善毛細血管通透性刺激骨髓造血及釋放血小板 43 CompanyLogo 潑尼松1 2mg kg d 晨頓服或分3次口服 當出血停止 血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量 用小劑量 5 10mg d 維持3 6個月出血嚴重時地塞米松0 5 2mg kg d iv3 7天 甲強龍20 30mg kg d iv 3天 后改為強地松 療程4 6周 44 CompanyLogo 3 靜脈免疫球蛋白封閉單核 巨核細胞Fc受體抑制Ig和免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合提高抑制T細胞的功能 抑制抗體產(chǎn)生清除體內(nèi)存在的慢性病毒 45 CompanyLogo 劑量0 4g kg d 連用5天 0 8g kg d 連用2天 1g kg d抗D免疫球蛋白 25 50ug 天 5天 46 CompanyLogo 4 血小板輸注 血小板 10 109 L 有嚴重出血或有危及生命的出血0 2 0 25U kg 隔天1次 直到出血減輕 血小板達到安全水平 5 紅細胞輸注 47 CompanyLogo 包括急癥治療和長期治療兩方面急癥治療對象 針對嚴重出血或需外科手術(shù)者 目的 快速提高血小板到安全水平 方法 輸注血小板甲強龍IVIG1g kg d 2天 抗Rh D25 50ug kg 5天 每月一次 2 CITP RITP治療 4 治療 48 CompanyLogo 長期治療目的 保持血小板在安全水平1 糖皮質(zhì)激素A 如有效 緩慢減量 長療程 B 如不能完全停藥 可小量長期維持 脈沖式高劑量地塞米松 20 40 m2 連用4天 每28天一療程 共6療程 49 CompanyLogo 2 切脾 72 完全緩解 在兒童存在的問題 1 摘掉了一個重要的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)器官 ITP的顱內(nèi)出血0 1 1 而切脾后致命的爆發(fā)感染為15 死亡率1 2 兒童可自行緩解 3 ICIG和抗Rh D可幫助病人度過危險期 4 切脾1年后緩解率下降 50 CompanyLogo 國外切脾指征 診斷 12月伴出血和血小板10歲 保守治療無效 51 CompanyLogo 3 免疫抑制劑硫唑嘌呤 1 3mg kg d 口服 起效慢 中位時間4月 全量18月 繼而減量 副作用 白細胞減少 惡心 嘔吐 環(huán)孢素A 3 5mg kg d 應(yīng)用2周后無反應(yīng) 劑量增加到10mg kg d 繼用4周 副作用 多毛 高血壓 腎功不全 52 CompanyLogo 環(huán)磷酰胺 常量 2 5mg kg d 口服 6 8周起效 大劑量 1 1 5mg m2 靜脈 每4周一次 用2 4次 副作用 白細胞下降 膀胱出血 長春新堿 0 02mg kg或長春花堿0 1mg kg 每5 7天1療程 療程4 6次 副作用 血栓 白細胞下降 神經(jīng)炎 53 CompanyLogo 4 近年新的特異性免疫制劑人源化抗CD20單抗 美羅華 抗體的可變區(qū)為鼠源性 穩(wěn)定區(qū)為人源性 與B淋巴細胞上的CD20結(jié)合 引發(fā)B淋巴細胞溶解 減少B淋巴細胞產(chǎn)生抗血小板自身抗體 劑量 375mg m2 每周一次 共4次 54 CompanyLogo 抗CD40配體的單抗 Antova CD40表達于B淋巴細胞膜上的糖蛋白 在B淋巴細胞生長 發(fā)育 分化中其重要作用 抗CD40配體的單抗能阻止CD40與CD40配體結(jié)合 抑制B淋巴細胞分化和激活 減少自身抗體產(chǎn)生 10 20mg kg 靜注 每2 4周一次 55 CompanyLogo MDX 33是作用于單核細胞和巨噬細胞上FcrI受體的人源化單抗 單核細胞和巨噬細胞FcrI受體 結(jié)合抗體致敏的血小板血小板被吞噬和溶解 MDX 33結(jié)合 下調(diào)FcrI受體 從而減少血小板的破壞 56 CompanyLogo Campath 1H人源化的IgG單抗 作用于人類淋巴細胞和單核細胞上的CD52 Campath 1H主要作用于T淋巴細胞 導(dǎo)致CD4和CD8細胞破壞 特別可以減少CD4細胞的數(shù)量 重建免疫系統(tǒng) 減少抗血小板抗體的產(chǎn)生和血小板的破壞 用該藥治療后 再用小劑量環(huán)孢霉素A治療可在長期內(nèi)維持療效 減少復(fù)發(fā) 57 CompanyLogo 用法 Campath 1H1mg N S100毫升 緩慢靜滴1小時以上 試驗性治療 每天10mg N S250毫升 靜脈 4小時 連用10天 然后 環(huán)孢霉素A2 5 5mg kg d 58 CompanyLogo 免疫吸附患者血漿通過葡萄球菌蛋白A柱過濾后回輸給患者 方法 每次吸附250 2000毫升 在兩周內(nèi)平均進行6次治療