糖尿病的合理飲食治療.doc

第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科 詹志偉寫在課前的話糖尿病及其并發(fā)癥目前已成為全世界日益嚴(yán)重的健康問題。飲食治療是糖尿病患者最基本的治療措施。合理控制飲食，可以減輕胰島細(xì)胞的負(fù)荷，有利于血糖水平的控制。本課件詳細(xì)介紹了如何根據(jù)個體化的制定糖尿病飲食的計劃及安排，以及如何進(jìn)行食物的選擇，旨在為臨床起一定的指導(dǎo)作用。一、糖尿病飲食的目的和目標(biāo)糖尿病的飲食治療適合所有糖尿病患者，并且貫穿糖尿病治療的不同階段，糖尿病患者應(yīng)該始終遵循飲食治療方案。糖尿病飲食是健康飲食，同時也適合于正常人。 糖尿病的治療的三大元素，飲食、運(yùn)動和藥物。飲食、運(yùn)動、藥物三者科學(xué)的結(jié)合，再加上掌握糖尿病知識就能有效的控制病情。 糖尿病飲食治療具有安全有效、食藥兼?zhèn)洹⒑啽阋仔械闹匾?，有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。 因此糖尿病的患者把飲食治療作為第一重要的因素。 合理飲食的目的是為了保持合理體重，控制血糖，避免肥胖和營養(yǎng)不良；維持膽固醇和甘油三酯處于健康水平；預(yù)防糖尿病急、慢性并發(fā)癥；培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式。 飲食治療的目標(biāo)，首先使食物攝入與胰島素或口服降糖藥及體力活動之間達(dá)到平衡， 使血糖水平達(dá)到或盡可能接近正常水平； 其次達(dá)到最適的血脂水平； 再者提供適當(dāng)?shù)哪芰浚钩扇司S持或達(dá)到合理的體重； 對兒童和青少年則使之達(dá)到正常的生長速率； 最后對孕期和哺乳期婦女或患消耗性疾病后恢復(fù)期的病人要有最適的營養(yǎng)。 此外飲食治療還可以 預(yù)防和治療糖尿病的急性合并癥，如嚴(yán)重低血糖或血糖過高； 預(yù)防和治療糖尿病的慢性并發(fā)癥，如腎病、神經(jīng)病變癥、高血壓、高脂血癥和心血管疾病；并可以通過最適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)來改善全面的健康狀況。 合理飲食的目的是（ ）窗體頂端A. 保持合理體重B. 避免肥胖和營養(yǎng)不良C. 預(yù)防急慢性并發(fā)癥D. 以上都是窗體底端A. 保持合理體重B. 避免肥胖和營養(yǎng)不良C. 預(yù)防急慢性并發(fā)癥D. 以上都是正確答案：D解析：合理飲食的目的是為了保持合理體重，控制血糖，避免肥胖和營養(yǎng)不良；維持膽固醇和甘油三酯處于健康水平；預(yù)防糖尿病急慢性并發(fā)癥；培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式。二、 糖尿病飲食的營養(yǎng)相關(guān)因素 食物里含有七大元素，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、鹽、維生素、膳食纖維。碳水化合物（糖類）分單糖、雙糖、多糖。葡萄糖、果糖、半乳糖都屬于單糖；蔗糖、麥芽糖、乳糖都屬于雙糖；淀粉屬于多糖；脂肪主要指甘油和脂肪酸；蛋白質(zhì)是由各種各樣不同的氨基酸組成的；鹽又分鈉鹽、鉀鹽、鈣鹽、鎂鹽，和各種微量元素的鹽。還有各種各樣的維生素和膳食纖維。 1. 碳水化合物 碳水化合物，提供熱量占總熱量的 50% 60% 。 2. 脂肪 脂肪占總能量的 20% 25% ，脂肪里含有多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸。橄欖油、花生、堅果，屬于不飽和脂肪酸，菜籽油、玉米、豆油屬于單不飽和脂肪酸。動物脂肪、椰子油，含有相當(dāng)高的脂肪酸，糖尿病人不宜食用。糖尿病人膽固醇每天應(yīng)小于 300 毫克。 3. 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)占總熱量的 10% 20% ，成年人每公斤體重每天 1 克蛋白質(zhì)，其中動物蛋白質(zhì)至少要占三分之一，還應(yīng)充分利用大豆蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用，但若患者有并發(fā)癥，就應(yīng)另做處理，如腎病要限制蛋白質(zhì)攝入，首先限制的就是大豆蛋白質(zhì)，只能吃一些很少的動物蛋白質(zhì)。 4. 維生素、無機(jī)鹽和微量元素 糖尿病的病人鈣、磷、鎂、鋅、鉻、維生素 B 族，均是負(fù)平衡，都是不足的。鈣磷的負(fù)平衡會造成骨質(zhì)疏松；鎂的負(fù)平衡容易造成視網(wǎng)膜病變，鋅負(fù)平衡會造成胰島素分泌會下降；鉻負(fù)平衡造成血糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生異常，B族維生素負(fù)平衡，容易引起神經(jīng)性病變。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)中的轉(zhuǎn)運(yùn)因子中含有鉻，一部分糖尿病人血里的鉻減少，造成患者葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)不佳，血糖不易控制；胰島素合成、分泌中的不可缺少微量元素鋅，糖尿病人鋅元素分泌負(fù)平衡，因而患者胰島素的分泌不佳。 B 族維生素、維生素 C 要豐富。含 B 族維生素較多的食物有粗糧、干豆類、蛋類、綠葉蔬菜；含維生素 C 高的食物有新鮮蔬菜、水果。 糖尿病人應(yīng)注意及時補(bǔ)充。 鈉鹽不宜攝入過多，世界衛(wèi)生組織要求每個人每天鈉鹽攝入低于 6 克，高鹽容易引起高血壓，動脈硬化、血管彈力降低，對腎臟心臟都是負(fù)擔(dān)。因而糖尿病宜清淡飲食。鈣、鉻、鋅供給要充分，含鈣高的食物包括 牛奶、豆類及其制品、海產(chǎn)品；含鉻高的食物：酵母、菌菇類、牛肉、肝類；含鋅高的食物：粗糧、豆類及其制品、海產(chǎn)品、紅色瘦肉、肝類、菌菇類。 5. 膳食纖維 在腸道內(nèi)能耐受消化酶的作用，但可被細(xì)菌分解的植物性物質(zhì)被稱為膳食纖維， 可分為可溶性的膳食纖維和不可溶性的膳食纖維，可溶性的膳食纖維可以延緩碳水化合物吸收，改善糖代謝，使血漿的膽固醇水平下降?？扇苄陨攀忱w維包括果膠、藻膠、豆膠、樹膠，大麥、水果、豆類、魔芋里；非溶性的膳食纖維可以使糞便體積增加，預(yù)防便秘，非溶性的膳食纖維多數(shù)是纖維素、半纖維素、木質(zhì)素等，存在于 整谷、麥麩、豆皮、蔬菜里。 從控制病人餐后血糖升高的幅度來看，可溶性要優(yōu)于非溶性的膳食纖維 ；從通便角度來看，非溶性的膳食纖維優(yōu)于可溶性膳食纖維，建議膳食纖維每天攝入量 20 30 克左右。 6. 酒精 酒精只提供熱量，沒有營養(yǎng)價值。酒精是濃縮的熱量體， 1 克酒精提供 7000 卡的熱量， 400 克的啤酒約等于 174 千卡的熱量，等于 50 克大米，等于 19 克的脂肪。酒精在體內(nèi)可以變成脂肪儲存起來，對于患有血脂過高，過胖的糖尿病病人非常不利。 圖 1 所示為中國居民膳食指南里所要求的平衡膳食。最下一層是經(jīng)常應(yīng)該吃的五谷雜糧蛋類這些。第二層是所有的蔬菜、水果，其次才是肉、魚，再次才是牛奶奶酪，最后才是油脂。 圖 1 影響血糖升高的食物又稱軟的、爛的、稠的、粘的易吸收的食物。其中包括粥類如大米粥、小米粥、玉米粥、八寶粥；面食類如面條、面湯、餛飩、包子、餃子、方便面等；油炸食物如油條、油餅、麻花、點(diǎn)心等；湯類如雞湯、牛肉湯、排骨湯、煲湯等；蔬菜類如豆類菜、毛豆、豌豆、蠶豆等。影響血糖升高較少的食物又稱干的、硬的，含熱量較低不易吸收的食物包括主食如米飯、饅頭、大餅、窩頭、干面包； 蔬菜類如帶葉子的青菜（大白菜、小白菜等）；水果類如蘋果、梨、桃、桔子、草莓。 如何調(diào)整食物保證攝入平衡？三、食品交換法 影響血糖升高的蔬菜和水果并不是說糖尿病人一點(diǎn)都不能吃，可以進(jìn)行交換。食品交換法的特點(diǎn)在于粗略，容易掌握，食品交換方便，容易被接受，是普遍采用的膳食簡便的計算法，常常把食品分成四大類、八小類，等值的食品可以互相交換，營養(yǎng)價值基本相等。 圖 2 為等值的谷薯交換表。表內(nèi)所有食品都是谷類和薯類， 每份谷薯類供蛋白質(zhì) 2 克，碳水化物 20 克，熱能 90 千卡。圖 3 為等值蔬菜類交換表，每份蔬菜類供蛋白質(zhì) 5 克，碳水化物 17 克，熱能 90 千卡。圖 4 為等值肉蛋類食品交換表，每份肉蛋類供蛋白質(zhì) 9 克，脂肪 6 克，熱能 90 千卡。圖 5 為等值大豆類食品交換表，每份大豆供蛋白質(zhì) 9 克，脂肪 4 克，碳水化物 4 克，熱能 90 千卡。圖 6 為等值奶類食品交換表，每份奶類供蛋白質(zhì) 5 克，脂肪 5 克，碳水化物 6 克，熱能 90 千卡。圖 7 為等值水果類交換表，每份水果供蛋 1 克，碳水化物 21 克，熱能 90 千卡。圖 8 為等值油脂類食品交換表，每份油脂類供脂肪 10 克，熱能 90 千卡。同等熱量和重量之間的食物可以互換。 圖 9 為硬果類的食物的碳水化合物含量， 硬果類食物中都含一定量的碳水化合物，尤其含脂肪多，不能用 “ 充饑 ” 。 1 個花生米，它含糖類 21.2 克 ，脂肪 44.4 克 ，葵花籽含 52.8% 的脂肪。這些東西含的碳水化合物和脂肪一樣很多，所以到體內(nèi)跟食物一樣要被轉(zhuǎn)換。 圖 2 圖 3 圖 4 圖 5 圖 6 圖 7 圖 8 圖 9 四、飲食的計劃及安排以及食物的選擇 飲食的計劃和安排首先要計算總熱量，總熱量要跟據(jù)理想體重來計算，最簡便的理想體重的計算方法是身高減 105 ，或者身高減 100 ，乘以 0.9 。大于理想體重 20% 為肥胖，小于 20% 為消瘦， 按糖尿病人熱能供給量求出全日總熱能。其次 分配總熱量，肥胖者脂肪和碳水化合物量就應(yīng)減少，消瘦患者蛋白質(zhì)和脂肪的量就要增加。第三合理的分配三餐，定時定量，常用的餐次和熱量的分配見圖 10 。例如不用藥、病情穩(wěn)定的人，三餐的飲食早上只吃五分之一，午餐吃五分之二，晚餐吃五分之二。 圖 10 糖尿病患者食物選擇應(yīng)注意： 1. 糖尿病應(yīng)禁食富含單糖的食物： 如單糖、糖果、糕點(diǎn)、蜜餞、果醬、蜂蜜、冰淇淋等。但當(dāng)出現(xiàn)低血糖時作為治療措施少量進(jìn)食則屬例外。 2. 糖尿病應(yīng)少食的食物有：含膽固醇高、含飽和脂肪酸多的食物，以及油炸食物；含鹽份較多的食物也不宜多食；沒有營養(yǎng)成分的食物也不宜吃。 3. 少吃含膽固醇多的食物。雖然膽固醇是人體所必須的物質(zhì)，它是組成細(xì)胞壁的原料，是腎上腺皮質(zhì)激素和維生素 D 的前體；但是膽固醇太多易引起動脈硬化，鑒于此只要少吃動物腦子、內(nèi)臟就行了。 4. 限酒。一瓶啤酒的熱量約為 2 兩半糧食。酒傷肝，酒可以造成葡萄糖儲存不足；酒精抑制糖異生；還會造成肝臟解毒功能減低，甘油三脂升高；此外酒不利于減肥；酒精也是產(chǎn)熱很高的物質(zhì)，同樣能升高血糖水平。引起葡萄糖的不耐受性；酒精對肝臟、心血管等系統(tǒng)刺激較大，長期飲酒可增加或提前發(fā)生并發(fā)癥。 5. 忌煙。煙堿 ( 尼古丁 ) 刺激腎上腺素的分泌，升血糖，升血壓，加快心率，加速糖尿病的并發(fā)癥形成吸煙時組織缺氧，末梢血管痙攣，血灌注不良，肢端血壞疽。 6. 糖尿病人千萬不要限制喝水。人感到口渴說明身體缺水，如果不能得到補(bǔ)充，血液會濃縮，易引起血栓，高滲狀態(tài)；一旦血糖控制、尿量減少，身體就不缺水，也就不渴了。 7. 可以使用代糖（甜味劑）。其中含熱量的代糖包括果糖、山梨醇、蜂蜜、蛋白糖；不含熱量的代糖包括糖精、甜葉菊甙、阿斯巴甜。糖尿病有哪些飲食誤區(qū)？五、糖尿病常見飲食誤區(qū)和疑問 1. 糖尿病飲食治療是饑餓療法？ 糖尿病飲食首先是平衡膳食；患者應(yīng)維持標(biāo)準(zhǔn)體重，應(yīng)攝入和各自的標(biāo)準(zhǔn)體重及活動強(qiáng)度相一致的進(jìn)食量；若采用饑餓辦法就可能使自身的物質(zhì)被消耗，導(dǎo)致體重下降，引起代謝紊亂。時間過長，會導(dǎo)致營養(yǎng)失衡，這樣不但不利于糖尿病的控制，反而加重病情。飲食治療中感到饑餓難忍時可遵循以下原則首先制定飲食計劃應(yīng)逐步過渡；進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會慢慢減輕；其次適當(dāng)多吃粗糧、雜糧及蔬菜；饑餓難忍時，可適當(dāng)吃些低碳水化合物、纖維素含量多的食品（如西紅柿、黃瓜、麥麩餅）；還可將每餐的主食省出 1/5 左右作為饑餓時的加餐。 2. 碳水化合物（糖類）要按規(guī)定量吃，不能多吃也不能少吃，更不能不吃，還要均勻地吃。 根據(jù)身高、體重、胖瘦、活動量按規(guī)定量吃碳水化合物（糖類），科學(xué)計算，使得入量等于消耗量。 不能多吃，因為多吃了以后血糖升高。不能少吃，因為要保證人體能量的供應(yīng)。不能不吃以避免脂肪糖異生產(chǎn)生酮體 ，所以要均勻的吃， 避免早餐不吃糧食，上午產(chǎn)酮體。 3. 糖尿病飲食是多吃肉少吃飯？ 糖尿病飲食首先是平衡膳食，各種營養(yǎng)素之間需保持一定的比例。肉食品含的脂肪和蛋白質(zhì)同樣也升高血糖水平；若碳水化合物不按照 60%70% 的比例攝入，可能導(dǎo)致脂肪的過度分解，出現(xiàn)酮癥，甚至發(fā)生酸中毒；因此，糖尿病患者的主食量一般不宜少于 150200 克。 4. 糖尿病飲食是多吃素菜，少吃肉？ 糖尿病飲食首先是平衡膳食，各種營養(yǎng)素之間需保持一定的比例；由于肉食品攝入減少，勢必使機(jī)體蛋白質(zhì)不足，易導(dǎo)致患者抵抗力降低，更易發(fā)生感染；缺少肉食品的食譜，由于沒有脂肪的飽腹感，患者極易饑餓，這樣不易堅持飲食治療。 5. 以淀粉為主要成分的蔬菜能當(dāng)作副食吃？ 蔬菜中的土豆、白薯、藕、山藥、荸薺、菱角、涼薯、茭白、芋頭、茨菰、百合等，它們的主要充分就是淀粉。 如果糖尿病要吃的話，就得相應(yīng)的把主食減少一些，也可以吃，不是一點(diǎn)都不能吃。 6. 除了黃豆以外的豆子 ( 如紅小豆、綠豆、蠶豆、蕓豆、豌豆 ) 的主要成分是淀粉 ，所以如果吃這些豆的話，也要跟主食一起作為主食來計算 ， 黃豆本身含的碳水化合物是 25% ，變成了黃豆面，含的碳水化合物變成 40% ，如果是北豆腐就 10% ，如果南豆腐就 20% ，所以在吃豆制品的時候，一定要注意這些豆制品里一樣也含有淀粉，也就是碳水化合物。 7. 吃淡不吃咸 ( 少吃鹽 ) 。食鹽，醬油，醬的咸味都是氯化鈉；每人每天只需 6 8 克，實際上中國人每人每天食 12 16 克以上；鹽可引起血容量增加，引起高血壓；高血壓可引起許多并發(fā)癥，加速和加重糖尿病的并發(fā)癥。 8. 糖尿病食品的量與吃普通食品的量不相等？ 糖尿病食品使用含高膳食纖維的莜麥、蕎麥、燕麥做的,它們的消化速度慢，使餐后血糖高峰低，但持續(xù)時間長 ( 后飽 ) ；它們的成分仍是淀粉、葡萄糖一點(diǎn)沒少變。 圖 11 所示，紅色的是普通的飲食。飯后 1 個小時血糖達(dá)到高峰，然后逐漸下降。糖尿病飲食因為是粗糧，消化速度慢，高峰可以往后移，使血糖升高的高峰可以在一個半小時左右。因此他仍然還是淀粉，只是餐后血糖可以稍微延緩一些，但并不是說可以隨便吃的東西。 圖 119. 無糖食品是真的無糖？ 無糖食品實質(zhì)上是未加蔗糖的食品。 仍是淀粉做的點(diǎn)心，一樣都是碳水化合物。 10. 吃甜點(diǎn)心和吃咸點(diǎn)心有區(qū)別？ 1 斤的咸點(diǎn)心是 1 斤的淀粉做出來的， 1 斤淀粉等于 1 斤的葡萄糖。 1 斤的甜點(diǎn)心是 8 兩的淀粉加 2 兩的蔗糖，加一起還是葡萄糖，最后也是 1 斤。所以吃甜點(diǎn)心、咸點(diǎn)心是沒有什么區(qū)別的。 11. 糖尿病人能否吃水果？ 病情較穩(wěn)定，血糖控制良好（餐后10mmol/L ）的糖尿病，可在飯前或睡前進(jìn)食少量水果；進(jìn)食水果時要減少其他碳水化合物的攝入，就是減少主食的攝入量；少食半兩糧食可換蘋果、桔子、桃 3 兩，梨 4 兩，鮮棗、鮮山楂 2 兩等；但對初患糖尿病及血糖、尿糖控制差者應(yīng)暫時限制水果的攝入?？梢猿院橇可俚乃?( 蘋果、梨、桔子、橙子、草莓 ) 在兩餐之間吃，不在餐后吃；到底能否吃水果，能吃什么，能吃多少，要在血糖控制理想后再分別地實驗，以自我監(jiān)測地結(jié)果來定；不要吃西瓜，因為西瓜所含糖的吸收速度快。 12 糖尿病患者外出應(yīng)注意的問題。應(yīng)