2016年ACCP指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療

2016ACCP指南 靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療推薦概要 本指南介紹的新型口服抗凝藥 NOACs 達(dá)比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 的順序是以藥物治療靜脈血栓栓塞3期臨床試驗(yàn)實(shí)施時(shí)間先后排定 不代表指南委員會(huì)對(duì)使用這些藥物的偏好順序 一 長(zhǎng)期 前3個(gè)月 和延長(zhǎng) 未設(shè)定停藥日期 的抗凝選擇 1 對(duì)于近端深靜脈血栓形成 DVT 或肺栓塞 PE 患者 推薦長(zhǎng)期 3個(gè)月 抗凝治療 1B級(jí) 備注 達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝 利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需胃腸外抗凝 初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊 2 腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者 長(zhǎng)期 3個(gè)月 抗凝治療 推薦達(dá)比加群 利伐沙班 阿哌沙班或依度沙班 優(yōu)于維生素K拮抗劑 VKA 均為2B級(jí) 腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者 未接受達(dá)比加群 利伐沙班 阿哌沙班或依度沙班治療者 建議維生素K拮抗劑 優(yōu)于低分子肝素 LMWH 2C級(jí) 3 腿部DVT或PE且合并癌癥 癌癥相關(guān)血栓 的患者 長(zhǎng)期 3個(gè)月 抗凝治療推薦低分子肝素 優(yōu)于VKA 2C級(jí) 達(dá)比加群 2C級(jí) 利伐沙班 2C級(jí) 阿哌沙班 2C級(jí) 或依度沙班 2C級(jí) 備注 達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝 利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需胃腸外抗凝 初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊 4 對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部DVT或PE患者 我們認(rèn)為沒(méi)有必要在3個(gè)月后換用抗凝藥物 2C級(jí) 備注 如果患者情況發(fā)生改變或者在長(zhǎng)期或延長(zhǎng)治療期間偏好發(fā)生改變 換用其它抗凝藥物是適當(dāng)?shù)?二 抗凝治療時(shí)間 5 對(duì)于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或PE患者 推薦抗凝治療3個(gè)月 優(yōu)于 i 治療時(shí)間較短 1B級(jí) 更長(zhǎng)的確定期限 例如 6 12或24個(gè)月 1B級(jí) 或 iii 延長(zhǎng)治療 未設(shè)定停藥日期 1B級(jí) 6 對(duì)于一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部近端DVT或PE患者 推薦抗凝治療3個(gè)月 優(yōu)于 i 治療時(shí)間較短 1B級(jí) 和 更長(zhǎng)的確定期限 例如 6 12或24個(gè)月 1B級(jí) 出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí) 抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療 2B級(jí) 出血風(fēng)險(xiǎn)高者 抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療 1B級(jí) 備注 所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者 應(yīng)定期 例如每年一次 重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療 7 對(duì)于因手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部孤立性遠(yuǎn)端DVT或PE患者 推薦抗凝3個(gè)月 優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月 2C級(jí) 推薦抗凝治療3個(gè)月 優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限 如6 12或24個(gè)月 1B級(jí) 推薦抗凝治療3個(gè)月 優(yōu)于延長(zhǎng)治療 未設(shè)定停藥日期 1B級(jí) 備注 對(duì)孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者 然而 可以預(yù)料的是 并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物 8 對(duì)于無(wú)誘因的腿部DVT 孤立性遠(yuǎn)端或近端DVT 或PE患者 推薦抗凝治療至少3個(gè)月 優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月 1B級(jí) 建議抗凝治療3個(gè)月 優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限 如6 12或24個(gè)月 1B級(jí) 備注 無(wú)誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個(gè)月后 應(yīng)該評(píng)估延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比 對(duì)孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者 然而 可以預(yù)料的是 并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物 9 對(duì)于無(wú)誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者 如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn) 建議延長(zhǎng)抗凝治療 未設(shè)定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月 2B級(jí) 如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn) 推薦抗凝治療3個(gè)月 優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝 1B級(jí) 備注 患者性別以及停用抗凝治療1個(gè)月后測(cè)得的D 二聚體水平可能會(huì)影響治療決策即停止抗凝治療或進(jìn)行延長(zhǎng)抗凝治療 見(jiàn)正文 所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者 應(yīng)定期 例如每年一次 重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療 10 對(duì)于無(wú)誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者 如果伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn) 建議延長(zhǎng)抗凝治療 未設(shè)定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月 1B級(jí) 如果伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn) 建議延長(zhǎng)抗凝治療 未設(shè)定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月 2B級(jí) 如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn) 推薦抗凝治療3個(gè)月 優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝 未設(shè)定停藥日期 2B級(jí) 備注 所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者 應(yīng)定期 例如每年一次 重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療 11 對(duì)于腿部DVT或PE并有活動(dòng)期癌癥 癌癥相關(guān)血栓 患者 無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者 建議延長(zhǎng)抗凝治療 未設(shè)定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月 1B級(jí) 有出血高風(fēng)險(xiǎn)者 建議延長(zhǎng)抗凝治療 未設(shè)定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月 2B級(jí) 備注 所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者 應(yīng)定期 例如每年一次 重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療 三 阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長(zhǎng)治療 12 對(duì)于無(wú)誘因的近端DVT或PE患者 停用抗凝治療且沒(méi)有阿司匹林禁忌癥時(shí) 建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā) 優(yōu)于不使用阿司匹林 2C級(jí) 備注 由于阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn)不及抗凝藥物 對(duì)于想接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者 不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代 但是 如果患者決定停用抗凝藥物 預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一 需要與阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)和使用不便進(jìn)行權(quán)衡 患者停止抗凝治療時(shí) 應(yīng)重新評(píng)估是否使用阿司匹林 因?yàn)殚_(kāi)始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林 四 孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝 13 對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT患者 i 無(wú)嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素 建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周 優(yōu)于抗凝治療 2C級(jí) ii 有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者 建議抗凝治療 優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查 2C級(jí) 備注 出血高危風(fēng)險(xiǎn)患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益 認(rèn)為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便 并且不太注重治療的不便以及出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者 很可能會(huì)選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查 14 對(duì)于急性孤立性遠(yuǎn)端腿部DVT接受抗凝治療的患者 建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療 1B級(jí) 15 對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者 i 如果血栓沒(méi)有擴(kuò)展不建議抗凝 1B級(jí) ii 如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈 建議抗凝 2C級(jí) iii 如果血栓延伸到近端靜脈 建議抗凝 1B級(jí) 五 腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療 16 對(duì)于腿部急性近端DVT患者 建議單用抗凝治療 優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓 CDT 2C級(jí) 備注 最可能從CDT獲益的患者 注重預(yù)防血栓后綜合征 PTS 不在意CDT治療初始復(fù)雜性 成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)者 可能選擇CDT而非單純抗凝治療 六 下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用 17 對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者 不建議使用下腔靜脈濾器 1B級(jí) 七 彈力襪預(yù)防血栓后綜合征 18 對(duì)于腿部急性DVT患者 不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS 2B級(jí) 備注 該建議側(cè)重于預(yù)防PTS的慢性并發(fā)癥 而非對(duì)癥治療 對(duì)于有急性或慢性癥狀的患者 嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的 八 亞段肺栓塞是否抗凝 19 亞段PE 未累及更近端肺動(dòng)脈 無(wú)腿部近端DVT患者 如VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低 建議臨床監(jiān)測(cè) 優(yōu)于抗凝治療 2C級(jí) VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者 建議抗凝 優(yōu)于臨床監(jiān)測(cè) 2C級(jí) 九 急性肺栓塞的院外治療 20 低風(fēng)險(xiǎn)PE患者 如果家庭情況允許 建議在家治療或早期出院 優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院 如治療5天后出院 2B級(jí) 十 肺栓塞的全身溶栓治療 21 伴有低血壓 如收縮壓 90mmHg 的急性肺栓塞患者 出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí) 建議全身性溶栓治療 優(yōu)于不給予全身性溶栓 2B級(jí) 22 對(duì)于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者 不建議全身性溶栓治療 1B級(jí) 23 開(kāi)始抗凝治療后病情加重的急性PE患者 如未發(fā)生低血壓且出血危險(xiǎn)低 建議全身性溶栓治療 優(yōu)于不給予全身性溶栓 2C級(jí) 備注 無(wú)低血壓的PE患者 如癥狀嚴(yán)重或存在明顯的心肺功能障礙 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情是否加重 發(fā)生低血壓 表明有溶栓治療的適應(yīng)證 對(duì)于初始僅接受抗凝治療的患者 如心肺功能惡化 如癥狀 生命體征 組織灌注 氣體交換 心臟標(biāo)志物 但尚未發(fā)生低血壓 風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估時(shí)傾向于溶栓治療 十一 經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療 24 對(duì)于接受溶栓藥物治療的急性PE患者 建議通過(guò)外周靜脈給予溶栓治療 優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓 CDT 2C級(jí) 備注 對(duì)于全身溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者 如果有實(shí)施CDT的專業(yè)人員和所需資源 很可能選擇CDT而非全身溶栓治療 25 伴有低血壓的PE患者 如果 i 出血風(fēng)險(xiǎn)高 ii 全身溶栓失敗 或 iii 可能在全身溶栓治療起效前 如數(shù)小時(shí)內(nèi) 因休克導(dǎo)致死亡 在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時(shí) 建議導(dǎo)管輔助血栓清除 優(yōu)于不進(jìn)行上述干預(yù) 2C級(jí) 備注 導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機(jī)械干預(yù) 伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓 十二 肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 CTEPH 26 對(duì)于由經(jīng)驗(yàn)豐富的血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除治療團(tuán)隊(duì)確定的CTEPH患者 建議進(jìn)行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 優(yōu)于不進(jìn)行肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 2C級(jí) 備注 CTEPH患者應(yīng)該由肺動(dòng)脈高壓專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià) 肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以拯救生命 不適合接受肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的CTEPH患者可能受益于降低肺動(dòng)脈壓的機(jī)械和藥物干預(yù)措施 十三 上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療 27 急性上肢深靜脈血栓 累及腋靜脈或更近端靜脈時(shí) 建議單純抗凝治療 優(yōu)于溶栓 2C級(jí) 備注 i 最有可能從溶栓治療中獲益的患者 ii 有機(jī)會(huì)接受CDT iii 注重預(yù)防PTS iv 不在意溶栓治療初始復(fù)雜性 成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)的患者很可能會(huì)選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療 28 對(duì)于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者 建議其抗凝強(qiáng)度和抗凝治療持續(xù)時(shí)間與未接受溶栓治療者相同 1B級(jí) 十四 抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療 29 對(duì)于接受維生素K拮抗劑 達(dá)到治療范圍 或達(dá)比加群 利伐沙班 阿哌沙班或依度沙班 患者依從性好 治療期間VTE復(fù)發(fā)的患者 建議至少暫時(shí)換用低分子肝素治療 2C級(jí) 備注 接受治療劑量抗凝治療期間 靜脈血栓栓