2016年ACCP指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療

2016ACCP指南 靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療推薦概要 本指南介紹的新型口服抗凝藥 NOACs 達比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 的順序是以藥物治療靜脈血栓栓塞3期臨床試驗實施時間先后排定 不代表指南委員會對使用這些藥物的偏好順序 一 長期 前3個月 和延長 未設定停藥日期 的抗凝選擇 1 對于近端深靜脈血栓形成 DVT 或肺栓塞 PE 患者 推薦長期 3個月 抗凝治療 1B級 備注 達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝 利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝 初始胃腸外抗凝與VKA治療應有重疊 2 腿部DVT或PE且無癌癥的患者 長期 3個月 抗凝治療 推薦達比加群 利伐沙班 阿哌沙班或依度沙班 優(yōu)于維生素K拮抗劑 VKA 均為2B級 腿部DVT或PE且無癌癥的患者 未接受達比加群 利伐沙班 阿哌沙班或依度沙班治療者 建議維生素K拮抗劑 優(yōu)于低分子肝素 LMWH 2C級 3 腿部DVT或PE且合并癌癥 癌癥相關血栓 的患者 長期 3個月 抗凝治療推薦低分子肝素 優(yōu)于VKA 2C級 達比加群 2C級 利伐沙班 2C級 阿哌沙班 2C級 或依度沙班 2C級 備注 達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝 利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝 初始胃腸外抗凝與VKA治療應有重疊 4 對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者 我們認為沒有必要在3個月后換用抗凝藥物 2C級 備注 如果患者情況發(fā)生改變或者在長期或延長治療期間偏好發(fā)生改變 換用其它抗凝藥物是適當?shù)?二 抗凝治療時間 5 對于由手術所引起的腿部近端DVT或PE患者 推薦抗凝治療3個月 優(yōu)于 i 治療時間較短 1B級 更長的確定期限 例如 6 12或24個月 1B級 或 iii 延長治療 未設定停藥日期 1B級 6 對于一過性非手術風險因素所引起的腿部近端DVT或PE患者 推薦抗凝治療3個月 優(yōu)于 i 治療時間較短 1B級 和 更長的確定期限 例如 6 12或24個月 1B級 出血風險為低度或中度時 抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療 2B級 出血風險高者 抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療 1B級 備注 所有接受延長抗凝治療的患者 應定期 例如每年一次 重新評估是否需繼續(xù)治療 7 對于因手術或一過性非手術風險因素所引起的腿部孤立性遠端DVT或PE患者 推薦抗凝3個月 優(yōu)于治療時間短于3個月 2C級 推薦抗凝治療3個月 優(yōu)于更長的確定期限 如6 12或24個月 1B級 推薦抗凝治療3個月 優(yōu)于延長治療 未設定停藥日期 1B級 備注 對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者 然而 可以預料的是 并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物 8 對于無誘因的腿部DVT 孤立性遠端或近端DVT 或PE患者 推薦抗凝治療至少3個月 優(yōu)于治療時間短于3個月 1B級 建議抗凝治療3個月 優(yōu)于更長的確定期限 如6 12或24個月 1B級 備注 無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后 應該評估延長治療的風險收益比 對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者 然而 可以預料的是 并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物 9 對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者 如果伴有低度或中度出血風險 建議延長抗凝治療 未設定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個月 2B級 如果伴有高度出血風險 推薦抗凝治療3個月 優(yōu)于延長抗凝 1B級 備注 患者性別以及停用抗凝治療1個月后測得的D 二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗凝治療或進行延長抗凝治療 見正文 所有接受延長抗凝治療的患者 應定期 例如每年一次 重新評估是否需繼續(xù)治療 10 對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者 如果伴有低度出血風險 建議延長抗凝治療 未設定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個月 1B級 如果伴有中度出血風險 建議延長抗凝治療 未設定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個月 2B級 如果伴有高度出血風險 推薦抗凝治療3個月 優(yōu)于延長抗凝 未設定停藥日期 2B級 備注 所有接受延長抗凝治療的患者 應定期 例如每年一次 重新評估是否需繼續(xù)治療 11 對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥 癌癥相關血栓 患者 無出血高風險者 建議延長抗凝治療 未設定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個月 1B級 有出血高風險者 建議延長抗凝治療 未設定停藥日期 優(yōu)于抗凝治療3個月 2B級 備注 所有接受延長抗凝治療的患者 應定期 例如每年一次 重新評估是否需繼續(xù)治療 三 阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療 12 對于無誘因的近端DVT或PE患者 停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥時 建議使用阿司匹林預防VTE復發(fā) 優(yōu)于不使用阿司匹林 2C級 備注 由于阿司匹林預防VTE復發(fā)的療效遠不及抗凝藥物 對于想接受延長抗凝治療的患者 不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代 但是 如果患者決定停用抗凝藥物 預防復發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一 需要與阿司匹林的出血風險和使用不便進行權衡 患者停止抗凝治療時 應重新評估是否使用阿司匹林 因為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林 四 孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝 13 對于腿部急性孤立性遠端DVT患者 i 無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素 建議深靜脈連續(xù)影像學檢查2周 優(yōu)于抗凝治療 2C級 ii 有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者 建議抗凝治療 優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學檢查 2C級 備注 出血高危風險患者更可能從連續(xù)影像學檢查中獲益 認為重復影像學檢查很不方便 并且不太注重治療的不便以及出血潛在風險的患者 很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學檢查 14 對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者 建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療 1B級 15 對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續(xù)影像學檢查的患者 i 如果血栓沒有擴展不建議抗凝 1B級 ii 如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈 建議抗凝 2C級 iii 如果血栓延伸到近端靜脈 建議抗凝 1B級 五 腿部急性深靜脈血栓的導管溶栓治療 16 對于腿部急性近端DVT患者 建議單用抗凝治療 優(yōu)于導管直接溶栓 CDT 2C級 備注 最可能從CDT獲益的患者 注重預防血栓后綜合征 PTS 不在意CDT治療初始復雜性 成本以及出血風險者 可能選擇CDT而非單純抗凝治療 六 下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用 17 對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者 不建議使用下腔靜脈濾器 1B級 七 彈力襪預防血栓后綜合征 18 對于腿部急性DVT患者 不建議常規(guī)使用彈力襪預防PTS 2B級 備注 該建議側(cè)重于預防PTS的慢性并發(fā)癥 而非對癥治療 對于有急性或慢性癥狀的患者 嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的 八 亞段肺栓塞是否抗凝 19 亞段PE 未累及更近端肺動脈 無腿部近端DVT患者 如VTE復發(fā)風險低 建議臨床監(jiān)測 優(yōu)于抗凝治療 2C級 VTE復發(fā)風險高者 建議抗凝 優(yōu)于臨床監(jiān)測 2C級 九 急性肺栓塞的院外治療 20 低風險PE患者 如果家庭情況允許 建議在家治療或早期出院 優(yōu)于標準出院 如治療5天后出院 2B級 十 肺栓塞的全身溶栓治療 21 伴有低血壓 如收縮壓 90mmHg 的急性肺栓塞患者 出血風險不高時 建議全身性溶栓治療 優(yōu)于不給予全身性溶栓 2B級 22 對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者 不建議全身性溶栓治療 1B級 23 開始抗凝治療后病情加重的急性PE患者 如未發(fā)生低血壓且出血危險低 建議全身性溶栓治療 優(yōu)于不給予全身性溶栓 2C級 備注 無低血壓的PE患者 如癥狀嚴重或存在明顯的心肺功能障礙 應密切監(jiān)測病情是否加重 發(fā)生低血壓 表明有溶栓治療的適應證 對于初始僅接受抗凝治療的患者 如心肺功能惡化 如癥狀 生命體征 組織灌注 氣體交換 心臟標志物 但尚未發(fā)生低血壓 風險獲益評估時傾向于溶栓治療 十一 經(jīng)導管血栓清除用于肺栓塞的初始治療 24 對于接受溶栓藥物治療的急性PE患者 建議通過外周靜脈給予溶栓治療 優(yōu)于導管直接溶栓 CDT 2C級 備注 對于全身溶栓治療出血風險較高的患者 如果有實施CDT的專業(yè)人員和所需資源 很可能選擇CDT而非全身溶栓治療 25 伴有低血壓的PE患者 如果 i 出血風險高 ii 全身溶栓失敗 或 iii 可能在全身溶栓治療起效前 如數(shù)小時內(nèi) 因休克導致死亡 在有相應的專業(yè)人員和資源時 建議導管輔助血栓清除 優(yōu)于不進行上述干預 2C級 備注 導管輔助血栓清除指的是機械干預 伴或不伴導管直接溶栓 十二 肺血栓動脈內(nèi)膜切除術治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 CTEPH 26 對于由經(jīng)驗豐富的血栓動脈內(nèi)膜切除治療團隊確定的CTEPH患者 建議進行血栓動脈內(nèi)膜切除術 優(yōu)于不進行肺血栓動脈內(nèi)膜切除術 2C級 備注 CTEPH患者應該由肺動脈高壓專業(yè)治療團隊進行評價 肺血栓動脈內(nèi)膜切除術往往可以拯救生命 不適合接受肺血栓動脈內(nèi)膜切除術的CTEPH患者可能受益于降低肺動脈壓的機械和藥物干預措施 十三 上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療 27 急性上肢深靜脈血栓 累及腋靜脈或更近端靜脈時 建議單純抗凝治療 優(yōu)于溶栓 2C級 備注 i 最有可能從溶栓治療中獲益的患者 ii 有機會接受CDT iii 注重預防PTS iv 不在意溶栓治療初始復雜性 成本以及出血風險的患者很可能會選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療 28 對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者 建議其抗凝強度和抗凝治療持續(xù)時間與未接受溶栓治療者相同 1B級 十四 抗凝治療期間復發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療 29 對于接受維生素K拮抗劑 達到治療范圍 或達比加群 利伐沙班 阿哌沙班或依度沙班 患者依從性好 治療期間VTE復發(fā)的患者 建議至少暫時換用低分子肝素治療 2C級 備注 接受治療劑量抗凝治療期間 靜脈血栓栓